Axillare Venenthrombose

Synonyme: Paget-von-Schröetter-Syndrom, axillär-subclaviale tiefe Venenthrombose, tiefe Venenthrombose der oberen Extremität, tiefe Venenthrombose der oberen Gliedmaßen, belastungsinduzierte Thrombose

Was ist eine Axillarvenenthrombose?

Akute Schwellung und Schmerzen in der oberen Extremität aufgrund einer Verstopfung der Achsel- und/oder Schlüsselbeinvenen durch einen Thrombus. Dies kann als primäres Phänomen auftreten oder als Folge von sekundären Faktoren wie der Platzierung eines liegenden Venenkatheters, Thrombophilie oder Thoracic-Outlet-Syndrom.

Siehe auch das separate Tiefe Venenthrombose article.

• Es gibt eine niedrige Inzidenz von etwa 1-2 pro 100.000 Personen pro Jahr.²

• Nur 1-4% aller tiefen Venenthrombosen (TVT) treten in der oberen Extremität auf.³

• Es ist jetzt häufiger aufgrund der zunehmenden Verwendung der zentralvenösen Kanülierung in einer Vielzahl von medizinischen Verfahren.⁴ It occurs in about 25% of patients who undergo prolonged central venous cannulation, although it is often not recognised.

• Etwa 80% der Primärfälle treten im dominanten Arm auf. Es kann bei jungen, ansonsten gesunden Personen auftreten, die an wiederholten Übungen der oberen Gliedmaßen teilnehmen.⁵ It is more commonly seen in younger patients (in their 20s and 30s) with a male to female ratio of 2:1. Often these patients will not have any other significant medical comorbidities.

Risikofaktoren

Das Paget-von-Schrötter-Syndrom wird als primäre tiefe Venenthrombose der oberen Extremität definiert, die ohne signifikante Risikofaktoren auftritt, meist bei einem jungen und gesunden Patienten.⁶

• Das Vorhandensein eines zentralen Venenkatheters.⁷

• Venöse Kompression beim Thoracic-Outlet-Syndrom.

• Bösartigkeit.

• Kongenitale Thrombophilie, erworbene Gerinnungsstörungen.

• Diabetes mellitus.

• Rauchergewohnheit.

• Intensive sportliche Aktivität.

Symptome²

Symptome können intermittierend auftreten oder sich über einen Zeitraum von bis zu einer Woche entwickeln.

• Patienten neigen dazu, mit Unbehagen und Schwellungen vorstellig zu werden, die mit einer Verfärbung der Hand einhergehen.

• 3-36% der Fälle können zu einer Lungenembolie führen, die sich durch pleuritische Brustschmerzen, Atemnot und Hämoptyse äußert.

Anzeichen

• Bei der körperlichen Untersuchung kann aufgrund der Thrombusbildung leichtes Fieber festgestellt werden. Höheres Fieber tritt bei septischer Thrombophlebitis oder bei Patienten mit assoziierter Malignität auf.

• Ödem von Arm und Hand - Messen Sie den Durchmesser von Bizeps/Unterarm in einem festen Abstand von einem anatomischen Orientierungspunkt.

• Leichte bis mäßige Zyanose der Hand.

• Erweiterte oberflächliche Kollateralvenen können über der Brust und dem Oberarm sichtbar sein - möglicherweise der einzige Indikator bei der zentralvenösen Kanülierung.

• Fülle in der Supraklavikulargrube und sogar ein tastbarer Strang einer thrombosierten Vene.

• Die Halsvene kann gestaut sein.

• Oberflächliche Phlebitis.

• Zellulitis.

• Schwere oberflächliche Prellung.

• Muskelfaserriss.

• Intramuskuläre Blutung.

• Lymphödem.

• Verborgene Fraktur.

• Obstruktion der oberen Hohlvene.

• Lymphangitis.

• Lokalisierte Allergie.

• Gasbrand.

• Ultraschall (Kompression mit entweder Doppler oder Farb-Doppler) wird als die bevorzugte Untersuchungsmethode empfohlen.

• Der D-Dimer-Test ist weniger nützlich als bei Thrombosen der unteren Extremitäten, insbesondere bei hospitalisierten Patienten mit zentralen Venenkathetern oder malignen Erkrankungen.

• Bei Patienten mit Verdacht auf eine tiefe Venenthrombose (TVT) der oberen Extremitäten, bei denen der erste Ultraschall trotz eines hohen klinischen Verdachts auf TVT negativ für eine Thrombose ist, wird eine CT-Untersuchung oder eine Magnetresonanz-Phlebographie empfohlen.

• Es ist ungewiss, ob ein routinemäßiges Screening auf Thrombophilie bei Patienten mit dieser Erkrankung sinnvoll ist. Es ist wahrscheinlich nützlich, wenn es idiopathisch auftritt, mit einer familiären Vorgeschichte von Thrombosen oder einer Vorgeschichte von wiederholten Fehlgeburten oder früheren tiefen Venenthrombosen (TVT).

• Bildgebende Untersuchungen zur Erkennung des Thoracic-Outlet-Syndroms sollten vom Grad des klinischen Verdachts auf diese Ursache abhängen.

• In idiopathischen Fällen sollte man Untersuchungen in Betracht ziehen, um nach einer okkulten Malignität oder Thrombophilie zu suchen.

• Eine akute Behandlung mit parenteraler Antikoagulation (niedermolekulares Heparin, Fondaparinux, intravenös/subkutan unfraktioniertes Heparin) wird empfohlen. Niedermolekulares Heparin oder Fondaparinux werden bevorzugt. Rivaroxaban und Apixaban können ebenfalls verwendet werden.⁹

• Eine Antikoagulationstherapie wird gegenüber der Thrombolyse empfohlen. Die Antikoagulation sollte drei bis sechs Monate dauern.³

• Eine Antikoagulation allein kann für Patienten geeignet sein, die sich mehr als 2 Wochen nach Beginn der Symptome vorstellen oder für Patienten mit sehr milden Symptomen [26]. Für alle anderen primären UEDVT-Patienten sollte eine katheterbasierte thrombolytische Behandlung in Betracht gezogen werden, wobei das Blutungsrisiko bei Hochrisikopatienten berücksichtigt werden sollte.³

• Für Patienten mit einer tiefen Venenthrombose (TVT) der oberen Extremitäten, die mit einem zentralen Venenkatheter verbunden ist, wird empfohlen, den Katheter nicht zu entfernen, wenn er funktionsfähig ist und weiterhin benötigt wird.

• Wenn der Katheter nicht entfernt wird, sollte die Antikoagulation so lange fortgesetzt werden, wie der zentrale Venenkatheter verbleibt, jedoch sollte die Behandlung mindestens drei Monate dauern.

• Ein Versuch mit Kompressionsbandagen oder -ärmeln zur Linderung der Symptome wird für das postthrombotische Syndrom des Arms empfohlen (chronische venöse Insuffizienz, die Schmerzen, Ödeme, Pigmentierung, Hautveränderungen und venöse Geschwüre verursachen kann).

Der Einsatz von Antikoagulanzien zur Prophylaxe bei akut erkrankten Patienten und solchen, die sich einer zentralvenösen Katheterisierung unterziehen, kann eine tiefe Venenthrombose der oberen Extremitäten verhindern. Viele Patienten sind auch einem Risiko für Thrombosen der unteren Extremitäten ausgesetzt, was eine Antikoagulanzienprophylaxe an sich rechtfertigt.¹

Verbunden mit erheblicher Morbidität und Mortalität aufgrund potenzieller Risiken einer Lungenembolie, postthrombotischem Syndrom und Verlust des Gefäßzugangs.

• Etwa 10-20% entwickeln eine Lungenembolie.¹⁰

• Die berichteten Sterblichkeitsraten variieren zwischen 15-50%, abhängig von der zugrunde liegenden Ursache.¹¹

• Rezidivierende Thrombosen betreffen zwischen 2 % und 5 % der Patienten.¹

• Das postthrombotische Syndrom betrifft 13 % (siehe 'Komplikationen' unten).¹¹

• Lungenembolie has been detected on radiological grounds in up to 20% of patients with upper-limb DVT (incidence is highest in untreated/catheter cases).

• Phlegmasia caerulea dolens (PCD) kann (selten) auftreten; es gibt eine arterielle und venöse Beeinträchtigung mit einem Risiko für Gangrän.

• Kompartment-Syndrom.

• Wiederkehrende Thrombose.

• Postthrombotisches Syndrom - chronische Schmerzen und Schwellungen der oberen Gliedmaßen.

• Schlaganfall following paradoxical embolisation in cases with a patent foramen ovale.

• Rechtsventrikuläre Insuffizienz.

• Verstopfung des Ductus thoracicus.

• Chylous pleural or Perikarderguss.