Perikarderguss

Die Flüssigkeitsmenge kann von wenigen Millilitern bis zu 2 Litern reichen. Es kann sich um ein Transudat (Hydroperikard), Exsudat (Pyoperikard) oder Hämoperikard handeln.

• Große Ergüsse treten häufig bei neoplastischen, tuberkulösen, urämischen Perikarditiden, Myxödemen und parasitären Infektionen auf.

• Lokalisierte Ergüsse treten häufiger auf, wenn Narben vorhanden sind - z. B. nach einer Operation, nach einem Trauma oder nach einer eitrigen Perikarditis.

• Massive chronische Perikardergüsse sind selten und machen nur 2-3,5 % aller großen Ergüsse aus.

Perikarderguß (Epidemiologie)¹

• Kleine Perikardergüsse sind häufig asymptomatisch, und in 3,4 % der allgemeinen Autopsieuntersuchungen wurde ein Perikarderguss festgestellt.¹

• Studien aus der Zeit vor der hochaktiven antiretroviralen Therapie (HAART) berichteten über eine Inzidenz von 11 % Perikardergüssen bei HIV-Patienten. Nach HAART ist die Inzidenz jedoch deutlich geringer (nur 2 Patienten in einer Kohorte von 802 in einer Studie).²

• 10,7 % der Autopsien von Krebspatienten weisen einen Perikarderguss auf.

Was verursacht einen Herzbeutelerguss (Ätiologie)

Es gibt viele Ursachen für einen Herzbeutelerguss, die entweder lokal, wie bei akuter oder chronischer Perikarditis, oder systemisch sein können. Zu den Ursachen des Perikardergusses gehören:

• Idiopathisch.

• Infektiöse Perikarditis: viral - z. B. HIV, Tuberkulose (TB), Pilze, Parasiten, Syphilis, bakteriell.

• Akuter Myokardinfarkt.

• Akute Nierenschädigung oder chronische Nierenerkrankung.

• Bösartigkeit (sowohl primär als auch sekundär): kann durch direkte Ausbreitung oder Metastasierung der zugrunde liegenden bösartigen Erkrankung, durch eine opportunistische Infektion oder durch eine Komplikation der Strahlen- oder Chemotherapie entstehen.³

• Gutartige Tumore.

• Hypothyreose.

• Trauma.

• Familiäres Mittelmeerfieber.

• Morbus Whipple.

• Rupturiertes Aortenaneurysma mit Leckage in den Perikardsack.

• Schwere chronische Anämie.

• Sarkoidose.

• Nach der Strahlentherapie.

• Nach einer Herzoperation:⁴
  

  • Nach einer Operation am offenen Herzen kann ein lokalisierter Erguss an der hinteren Wand mit vollständiger Kompression des rechten Vorhofs festgestellt werden.

  • Dies führt zu einer Herztamponade.

  • Dies kann als Vorhofmyxom oder anderer Herztumor fehlinterpretiert werden.

• Autoimmunerkrankungen: systemischer Lupus erythematodes, rheumatoide Arthritis, Spondylitis ankylosans, akutes rheumatisches Fieber, Granulomatose mit Polyangiitis, Sklerodermie.

• Medikamenteninduziert - z. B. Hydralazin, Isoniazid, Minoxidil, Phenytoin, Antikoagulanzien, Methysergid.

Symptome eines Herzbeutelergusses

Die durch einen Herzbeutelerguss hervorgerufenen Symptome hängen von der Geschwindigkeit ab, mit der sich der Erguss bildet, sowie von der Größe des Ergusses. Viele kleine bis mittelgroße Ergüsse, die sich über einen langen Zeitraum bilden, sind relativ symptomlos.⁵ Allerdings können auch kleine Ergüsse, die sich schnell gebildet haben, den Kreislauf beeinträchtigen und eine Tamponade verursachen.⁶

Symptome

• Schmerzen in der Brust, Druck, Unbehagen: Schmerzen im Herzbeutel können durch Aufstehen und Vorbeugen gelindert werden und verstärken sich in Rückenlage.

• Benommenheit, Synkope.

• Herzklopfen.

• Husten, Kurzatmigkeit, Heiserkeit.

• Ängste und Verwirrung.

• Schluckauf.

Schilder

• Klassischer Dreiklang der Perikardtamponade: Hypotonie, gedämpfte Herztöne, Jugularvenendistention.

• Pulsus paradoxus: Übertreibung der normalen respiratorischen Schwankung des systemischen Blutdrucks (definiert als Abnahme des systolischen Blutdrucks um mehr als 10 mm Hg bei Inspiration). Ein Pulsus paradoxus bei Patienten mit Perikarderguss hilft bei der Unterscheidung zwischen Patienten mit Herztamponade und Patienten ohne Herztamponade.⁷

• Perikardiales Reiben: das wichtigste physische Zeichen einer akuten Perikarditis. Ein hoher Ton, der am häufigsten bei der Ausatmung zu hören ist, wenn der Patient aufrecht steht und sich nach vorne lehnt.

• Tachykardie.

• Das Herz kann sich innerhalb der Herzbeutelhöhle bewegen ("swinging heart"), wenn ein großer Herzbeutelerguss vorliegt. Diese ungewöhnliche Bewegung des Herzens führt zu "Pseudobedingungen" wie einem Pseudomitralklappenprolaps, einer pseudosystolischen Vorwärtsbewegung der Mitralklappe, einer paradoxen Bewegung des Interventrikelseptums und einem mittelsystolischen Aortenklappenverschluss.⁸

• Zu den respiratorischen Anzeichen gehören Tachypnoe, verminderte Atemgeräusche und das Ewart-Zeichen (dumpfes Klopfen unterhalb des linken Schulterblattwinkels aufgrund einer Kompression der linken Lunge durch Herzbeutelflüssigkeit).

• Weitere Anzeichen sind Hepatosplenomegalie, geschwächte periphere Pulse, Ödeme und Zyanose.

Differentialdiagnose

Zur Differentialdiagnose gehören die Ursachen der Rechts- und Linksherzinsuffizienz:

• Herztamponade.

• Lungenembolie.

• Konstriktive Perikarditis.

• Ventrikuläres Aneurysma.

• Myokardinfarkt.

• Kardiomyopathie.

Nachforschungen

• FBC (erhöhte Leukozytenzahl oder Zytopenie als Zeichen einer Grunderkrankung - z. B. Krebs oder HIV).

• Nierenfunktionstests und Elektrolyte (Urämie kann vorhanden sein).

• TFTs: TSH.

• Herzenzyme (der Troponinspiegel ist bei akuter Perikarditis oft nur geringfügig erhöht).

• Auto-Antikörper - z. B. Rheumafaktor, antinukleäre Antikörper.

• Blutkulturen.

• Erhöhte Werte des carcinoembryonalen Antigens (CEA) in der Perikardflüssigkeit haben eine hohe Spezifität für einen bösartigen Erguss.

• Echokardiogramm:
  

  • Die transösophageale Echokardiographie ist besonders nützlich bei postoperativem lokalisiertem Perikarderguss oder bei der Erkennung von Metastasen und Perikardverdickungen.

• CXR:
  

  • Kann ein erhöhtes Verhältnis zwischen Herz und Brustkorb aufweisen.

  • Große Ergüsse stellen sich als kugelförmige Kardiomegalie mit scharfen Rändern dar.

  • Auf gut durchleuchteten seitlichen Filmen ist die Perikardflüssigkeit durch durchscheinende Linien innerhalb des kardio-perikardialen Schattens erkennbar.

• EKG:
  

  • Kann bei Myokardinfarkt oder Perikarditis erhöhte ST-Segmente aufweisen.

  • Es können auch verminderte QRS- und T-Wellen-Spannungen, eine PR-Segmentdepression, ST-T-Veränderungen, ein Schenkelblock und elektrische Alternanzen auftreten.

• Entnahme von Perikardflüssigkeit zur Analyse:
  

  • Eiweißgehalt, Zellzahl, Kultur.

  • Abstrich auf säurefeste Bazillen bei Verdacht auf TB-Infektion, insbesondere bei Patienten mit HIV.

• MRT/CT-Scan:
  

  • Mit der MRT können bis zu 30 ml Herzbeutelflüssigkeit nachgewiesen werden.

  • Sowohl die MRT- als auch die CT-Untersuchung können der Echokardiographie bei der Erkennung von lokalisierten Perikardergüssen und Perikardverdickungen überlegen sein.

• Perikardioskopie und Perikardbiopsie, insbesondere bei Verdacht auf einen bösartigen Perikarderguss.⁹

Behandlung und Management des Perikardergusses

Perikardergüsse können auftreten, ohne dass eine Herztamponade vorliegt. Allerdings entwickelt fast ein Drittel der Patienten mit großen idiopathischen Perikardergüssen unerwartet eine Herztamponade. Einige Autoritäten empfehlen, große Perikardergüsse zu entleeren, wenn der Erguss länger als einen Monat anhält oder wenn ein rechtsseitiger Herzkollaps vorliegt. Wenn kleinere Perikardergüsse wiederkehren und der Patient ohne hämodynamische Beeinträchtigung asymptomatisch bleibt, wird eine regelmäßige Nachsorge mit klinischer Untersuchung und/oder Echokardiographie empfohlen.⁷

Pharmakologische

Bei Patienten, deren Kreislauf durch einen Herzbeutelerguss beeinträchtigt ist, kann eine Sauerstofftherapie zur Linderung der Symptome beitragen.

• Die Behandlung der Grunderkrankung - z. B. mit zytotoxischen Mitteln bei bösartigen Erkrankungen oder mit Steroiden und nicht-steroidalen Mitteln bei rheumatoider Arthritis - trägt dazu bei, das Flüssigkeitsvolumen im Herzbeutel zu verringern.

• Bei Patienten mit Dehydratation und Hypovolämie kann sich die Situation durch intravenöse Flüssigkeitszufuhr vorübergehend bessern und die Herzkammerfüllung verbessern.

Chirurgische

• Zur Reduzierung des Flüssigkeitsvolumens im Herzbeutel kann eine Perikardpunktion durchgeführt werden:⁸
  

  • Sie kann entbehrlich sein, wenn die Diagnose aufgrund anderer systemischer Merkmale gestellt werden kann oder die Ergüsse sehr klein sind oder sich unter entzündungshemmender Behandlung zurückbilden.

  • Die Perikardiozentese ist kontraindiziert bei Wunden, rupturierten ventrikulären Aneurysmen oder dissezierenden Aortenhämatomen.

  • Eine Entleerung mit der Nadel ist nicht möglich, so dass eine chirurgische Drainage erforderlich ist.

• Ein chirurgisches Vorgehen wird nur bei Patienten mit sehr großen chronischen Ergüssen empfohlen, bei denen wiederholte Perikardiozentesen erfolglos geblieben sind:
  

  • Die Schaffung eines subxiphoiden Perikardfensters mit Perikardiostomie wird in einigen Zentren als Alternative zur Perikardiozentese eingesetzt:
    

    • Dieses Verfahren ist mit einer geringen Morbidität, Mortalität und Rezidivrate verbunden und kann unter lokaler Anästhesie durchgeführt werden.

    • Sie kann jedoch weniger wirksam sein, wenn der Erguss lokalisiert ist.

    • In Studien wurde kein Unterschied in der Sterblichkeit zwischen den beiden Verfahren festgestellt. Die Perikardiotomie kann zu mehr Verfahrenskomplikationen führen, während die Perikardiozentese mit einer höheren Rezidivrate verbunden sein kann.¹⁰

    • Die Perikardiotomie hat eine höhere Erfolgsquote bei der Verhinderung eines Rezidivs bei malignem Perikarderguss als die Perikardiozentese.¹¹

  • Bei Patienten mit persistierenden Ergüssen kann ein pleuroperikardiales Fenster geschaffen werden, entweder durch eine videoassistierte Thoraxchirurgie (VATS) oder eine Thorakotomie:
    

    • Das pleuroperikardiale Fenster ermöglicht die Drainage der Flüssigkeit in das Brustfell, von wo aus sie leichter resorbiert werden kann.

    • Er ermöglicht die Resektion eines größeren Bereichs des Herzbeutels als der subxiphoide Zugang. Außerdem kann der Chirurg auf diese Weise alle begleitenden Pleurapathologien behandeln.

    • Sie erfordert jedoch eine Vollnarkose mit Ein-Lungen-Beatmung.

  • Tritt der Erguss erneut auf, kann auch eine Ballonperikardotomie erwogen werden:
    

    • Unter Durchleuchtung wird ein Katheter in den Herzbeutelraum eingeführt, der nach dem Aufblasen des Ballons einen Kanal für den Austritt von Flüssigkeit in den Pleuraraum schafft, wo die Rückresorption leichter erfolgt.

    • Dies kann bei wiederkehrenden Ergüssen nützlich sein

  • Eine Alternative ist die Perikardsklerose:
    

    • Es wurden mehrere Sklerosierungsmittel mit unterschiedlichen Erfolgsquoten eingesetzt - z. B. Tetracyclin, Doxycyclin, Cisplatin und 5-Fluorouracil.

    • Der Katheter kann an Ort und Stelle belassen werden, um die Instillation gegebenenfalls zu wiederholen, bis der Erguss abgeklungen ist.

    • Zu den Komplikationen gehören starke Schmerzen, Fieber, Infektionen und Vorhofrhythmusstörungen.

    • Die Erfolgsquote liegt nach 30 Tagen bei über 90 %.¹²

  • Resistente neoplastische Prozesse können eine intraperikardiale Behandlung erfordern.

Komplikationen

• Perikardtamponade. Dies kann zu einem schweren hämodynamischen Kompromiss und zum Tod führen.

• Chronischer Herzbeutelerguss. Dies sind Ergüsse, die länger als sechs Monate andauern und in der Regel gut vertragen werden.

Prognose

• Die Prognose für einen Patienten mit einem Perikarderguss hängt von der zugrunde liegenden Ursache ab. Große Ergüsse deuten im Allgemeinen auf eine ernstere Erkrankung hin.

• Wenn die auslösende Ursache nicht lebensbedrohlich ist, sind kleine, chronische Ergüsse in der Regel gut verträglich.