Raucherentwöhnung

Wie verbreitet ist das Rauchen? (Epidemiologie)¹

Im Vereinigten Königreich gibt es schätzungsweise 6,9 Millionen Raucher. Das entspricht 14,1 % der Bevölkerung über 18 Jahren, und dieser Prozentsatz ist in den letzten Jahren von fast 20 % im Jahr 2011 gesunken. Der stärkste Rückgang des Rauchens in diesem Zeitraum war bei den 18- bis 24-Jährigen zu verzeichnen.

Rauchen ist die Hauptursache für vorzeitige Todesfälle und vermeidbare Krankheiten im Vereinigten Königreich - mehr als die nächsten sechs Ursachen zusammen. Im Zeitraum 2016-2018 starben nach Aufzeichnungen des ONS im Vereinigten Königreich jährlich 77 600 Menschen an einer Krankheit, die auf das Rauchen zurückzuführen ist; etwa die Hälfte aller Raucher wird irgendwann an einer rauchbedingten Krankheit sterben.

Bestimmte demografische Gruppen sind häufiger unter den Rauchern zu finden: Männer häufiger als Frauen, Menschen mit Routine- oder manuellen Berufen; regionale Unterschiede (Blackpool und Kingston upon Hull haben den höchsten Anteil an Rauchern im Vereinigten Königreich).²

Mit dem Rauchen verbundene Risiken

Rauchen wird als Risikofaktor für viele Gesundheitsprobleme angesehen, darunter auch für das Rauchen:³

• Vorzeitiger Tod: Zigarettenrauchen ist die Hauptursache für vorzeitigen Tod im Vereinigten Königreich. Die meisten durch Rauchen verursachten vorzeitigen Todesfälle sind auf Lungenkrebs, chronisch obstruktive Lungenerkrankungen und koronare Herzkrankheiten zurückzuführen.

• Krebserkrankungen der oberen Atemwege, der Speiseröhre, der Blase, der Niere, des Magens und der Bauchspeicheldrüse; myeloische Leukämie.

• Lungenentzündung.

• Zerebrovaskuläre Erkrankungen, Aortenaneurysma und Herzinsuffizienz aufgrund einer koronaren Herzerkrankung.

• Peptische Ulzerationen (Magen und Zwölffingerdarm).

• Angina pectoris, periphere arterielle Verschlusskrankheit (einschließlich Morbus Buerger), Makuladegeneration, Impotenz, Unfruchtbarkeit, Hautfaltenbildung, Osteoporose.

• Erhöhter Schweregrad von Asthma, Infektionen der Atemwege und diabetischer Retinopathie.

• Passivrauchen: Die Exposition gegenüber Tabakrauch in der Umwelt führt zu einem erhöhten Risiko für rauchbedingte Krankheiten, insbesondere Lungenkrebs und Herzerkrankungen.

• Kinder, die Tabakrauch in der Umwelt ausgesetzt sind, haben ein erhöhtes Risiko für den plötzlichen Kindstod, Asthma, Mittelohrentzündung und Brustkorbinfektionen in den ersten Lebensjahren.

• Die Exposition des Fötus gegenüber mütterlichem Rauchen erhöht das Risiko von Fehlgeburten, Frühgeburten, niedrigem Geburtsgewicht und Totgeburten. Rauchen in der Schwangerschaft kann auch das körperliche Wachstum des Kindes beeinträchtigen, und die schulischen Leistungen können sich verringern.

Eine britische Studie aus dem Jahr 2018 hat gezeigt, dass das Rauchen von nur einer Zigarette pro Tag das Risiko, eine koronare Herzkrankheit und einen Schlaganfall zu erleiden, wesentlich höher ist als erwartet.⁴ Die Forscher fanden heraus, dass Männer, die eine Zigarette pro Tag rauchten, ein 46 % höheres Risiko für Herzkrankheiten und ein 41 % höheres Risiko für Schlaganfälle hatten als Männer, die 20 Zigaretten pro Tag rauchten (viel höher als die erwarteten 5 %). Frauen, die eine Zigarette pro Tag rauchten, hatten 31 % des erhöhten Risikos für Herzerkrankungen und 34 % des erhöhten Risikos für Schlaganfälle, das mit dem Rauchen von 20 Zigaretten pro Tag verbunden ist.

Maßnahmen zur Raucherentwöhnung sind ein kosteneffizientes Mittel zur Verringerung von Gesundheitsschäden. Die Raucherentwöhnung in jedem Alter bietet sowohl unmittelbare als auch langfristige gesundheitliche Vorteile.⁵

Möglichkeiten der Raucherentwöhnung (Behandlung und Management)⁶

Rauchern sollte geraten werden, mit dem Rauchen aufzuhören, und es sollte ihnen Hilfe und Nachsorge angeboten werden, mit Zugang zu einer Klinik für Raucherentwöhnung zur Verhaltensunterstützung. Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfiehlt, sich besonders darauf zu konzentrieren, die Prävalenz des Rauchens bei Menschen in manuellen Gruppen, ethnischen Gruppen und benachteiligten Gemeinschaften zu verringern. Bei jeder Gelegenheit sollte in der Primär- und Sekundärversorgung an den gesundheitlichen Nutzen der Raucherentwöhnung erinnert und eine kurze Beratung durchgeführt werden. Gegebenenfalls sollte eine Überweisung an den örtlichen NHS Stop Smoking Service erfolgen.

Zu den von NICE genannten Gelegenheiten für Gespräche über die Raucherentwöhnung gehören Patienten, die zu einem chirurgischen Eingriff überwiesen werden, und Patienten, die kürzlich aus dem Krankenhaus entlassen wurden.

Die NICE-Empfehlungen lauten wie folgt:⁶

• Bieten Sie Menschen, die mit dem Rauchen aufhören wollen, je nach Bedarf eine Nikotinersatztherapie (NRT), Vareniclin oder Bupropion an.

• Die pharmakologische Therapie sollte normalerweise im Rahmen einer abstinenzorientierten Behandlung verschrieben werden, bei der sich der Raucher verpflichtet, bis zu einem bestimmten Datum mit dem Rauchen aufzuhören (Zieltermin für den Rauchstopp).

• Die Verschreibung von Nikotinersatztherapie, Vareniclin oder Bupropion sollte nur bis zwei Wochen nach dem angestrebten Absetztermin reichen. In der Regel ist dies nach zwei Wochen Nikotinersatztherapie und nach 3-4 Wochen bei Vareniclin und Bupropion der Fall, um den unterschiedlichen Verabreichungsmethoden und Wirkmechanismen Rechnung zu tragen.

• Nachfolgende Verordnungen sollten nur an Personen ausgegeben werden, die bei einer erneuten Beurteilung nachgewiesen haben, dass sie weiterhin versuchen, mit dem Rauchen aufzuhören.

• Wenn der Versuch eines Rauchers, mit der Nikotinersatztherapie, Vareniclin oder Bupropion aufzuhören, erfolglos bleibt, sollte innerhalb von sechs Monaten kein neues Rezept ausgestellt werden, es sei denn, besondere Umstände haben den ersten Versuch der Person behindert.

• Vareniclin oder Bupropion kann Personen mit instabilen kardiovaskulären Störungen angeboten werden, vorbehaltlich der klinischen Beurteilung.

• Erwägen Sie eine Kombination aus Nikotinpflastern und einer anderen Form der Nikotinersatztherapie (z. B. Kaugummi, Inhalator, Lutschtablette oder Nasenspray) für Personen, die ein hohes Maß an Nikotinabhängigkeit aufweisen oder bei denen einzelne Formen der Nikotinersatztherapie in der Vergangenheit unzureichend gewesen sind.

• Bieten Sie NRT, Bupropion oder Vareniclin nicht in Kombination an.

• Bevorzugen Sie nicht ein Medikament gegenüber einem anderen. Der Arzt und der Patient sollten sich für das Medikament entscheiden, das am erfolgversprechendsten erscheint.

• Bei der Entscheidung, welche Therapien in welcher Reihenfolge eingesetzt werden sollen, sollten Sie die Optionen mit dem Patienten besprechen und Folgendes berücksichtigen:
  

  • Ob ein erstes Angebot zur Überweisung an den NHS Stop Smoking Service gemacht wurde.

  • Gegenanzeigen und das Potenzial für unerwünschte Wirkungen.

  • Die persönlichen Vorlieben des Patienten.

  • die Verfügbarkeit einer geeigneten Beratung oder Unterstützung.

  • Die Wahrscheinlichkeit, dass der Patient die Behandlung befolgt.

  • Ihre bisherigen Erfahrungen mit Hilfsmitteln zur Raucherentwöhnung.

Schadensbegrenzung

Wenn die Person noch nicht in der Lage ist, mit dem Rauchen aufzuhören, besprechen Sie die Vorteile eines Ansatzes zur Schadensbegrenzung. Dieser zielt darauf ab, die Gesamtexposition gegenüber Tabak zu verringern, indem der Konsum reduziert wird. Dies kann mit oder ohne Nikotinersatztherapie (NRT) erreicht werden. Bieten Sie eine Nachbetreuung an, um Unterstützung zu bieten und die Chancen für einen vollständigen Rauchstopp zu erhöhen.

Derzeit wird empfohlen, NRT gegenüber E-Zigaretten zu bevorzugen. Es gibt Hinweise darauf, dass E-Zigaretten für diejenigen, die versuchen, mit dem Rauchen aufzuhören, besser geeignet sind^{7 8} und zu etwa 95 % sicherer sind als Tabak⁹ Es handelt sich jedoch um ein nicht zugelassenes Produkt, und es gibt Unterschiede in der Wirksamkeit der verschiedenen Marken sowie einen Mangel an Informationen über ihre langfristige Sicherheit.

Nikotinersatztherapie

Sieben NRT-Formulierungen sind verschreibungspflichtig, und die meisten können auch rezeptfrei in Apotheken und Supermärkten erworben werden. Keines dieser Präparate ist wirksamer als ein anderes, und alle erhöhen die Entwöhnungsrate um 50-60 % gegenüber den Kontrollgruppen (mit Willenskraft oder Placebo).¹⁰ Es gibt Hinweise darauf, dass höher dosierte Kaugummis und Kombinationsbehandlungen wirksamer sind.¹¹

Zu den verfügbaren Methoden der NRT gehören:³

• Patches.

• Kaugummi.

• Nasenspray.

• Mundspray.

• Inhalationspatrone.

• Lutschtabletten.

• Sublinguale Tabletten.

Die Nikotinentwöhnung ist am wirksamsten, wenn sie mit Verhaltensmaßnahmen kombiniert wird. Die Nikotinersatztherapie reduziert die Entzugserscheinungen, beseitigt sie aber nicht vollständig, da es einige Sekunden dauert, bis das Nikotin einer Zigarette das Gehirn erreicht, eine Minute bei Mundspray, mehrere Minuten bei Nasenspray, Kaugummi, Inhalator, Sublingualtablette und Lutschtablette und Stunden bei transdermalen Pflastern.

Die Nikotinersatztherapie kann die Gewichtszunahme eindämmen, die nach dem Rauchstopp häufig auftritt. Die Nikotinersatztherapie sollte acht Wochen lang fortgesetzt werden und kann dann sofort abgesetzt werden.

Das Risiko einer Abhängigkeit von NRT ist gering. Etwa 5 % derjenigen, die mit dem Rauchen aufgehört haben, konsumieren weiterhin regelmäßig Nikotin. Nikotin aus der Nikotinersatztherapie ist wesentlich sicherer als Zigaretten, da der Patient nicht mit Teer, Kohlenmonoxid und anderen schädlichen Stoffen in Kontakt kommt. Die Sicherheit der Langzeitanwendung von Nikotinersatztherapie wird jedoch derzeit noch untersucht.

Das NICE rät, junge Menschen zwischen 12 und 17 Jahren, schwangere oder stillende Frauen und Menschen mit instabilen Herz-Kreislauf-Erkrankungen über die Risiken und Vorteile der Anwendung von Nikotinersatztherapie aufzuklären. Diese Gruppen sollten auch nachdrücklich ermutigt werden, bei ihren Entwöhnungsversuchen auf Verhaltensunterstützung zurückzugreifen. NRT ist für die Anwendung bei Kindern ab 12 Jahren zugelassen. Nicotinell® Lutschtabletten haben den zusätzlichen Vorteil, dass sie Kindern unter 18 Jahren nur auf Empfehlung eines Arztes verschrieben werden sollten.

Rauchern sollte geraten werden, während der Einnahme von NRT-Produkten nicht zu rauchen, obwohl einige Kaugummis für die Raucherentwöhnung zugelassen sind (siehe "Kaugummi", unten).

Kontraindikationen¹²

Schwere kardiovaskuläre Erkrankungen (schwere Herzrhythmusstörungen, Postinfarktphase); kürzliche zerebrovaskuläre Unfälle (einschließlich transitorischer ischämischer Attacken).

Vorsichtsmaßnahmen

Herz-Kreislauf-Erkrankungen, periphere Gefäßerkrankungen, Schilddrüsenüberfunktion, Diabetes mellitus, Phäochromozytom, Nierenfunktionsstörungen, Leberfunktionsstörungen, Gastritis und Magengeschwüre.

Nebeneffekte

• Übelkeit.

• Schwindelgefühl.

• Grippeähnliche Symptome.

• Herzklopfen.

• Dyspepsie.

• Schluckauf.

• Schlaflosigkeit.

• Lebhafte Träume.

• Myalgie.

Pflaster - diese werden nach dem Aufwachen auf die trockene, nicht haarige Haut geklebt und in der Regel beim Zubettgehen entfernt; das nächste Pflaster sollte an einer anderen Stelle angebracht werden. Nicorette® ist ein 16-Stunden-Pflaster, während Nicotinell® und NiQuitin® 24-Stunden-Pflaster sind. Als allgemeine Richtlinie gilt, dass Personen, die mehr als 10 Zigaretten pro Tag rauchen, 6-8 Wochen lang täglich ein starkes Pflaster, dann zwei Wochen lang das mittelstarke Pflaster und in den letzten zwei Wochen das schwache Pflaster anwenden sollten. Niedrigere Dosierungen sind eher für Raucher geeignet, die 10 oder weniger Zigaretten pro Tag rauchen. Jede Marke hat ihr eigenes System, so dass im Einzelfall die Anweisungen des Herstellers befolgt werden sollten. Die häufigste Nebenwirkung ist eine Hautreizung. Leichte Schlafstörungen können auftreten; in diesem Fall sind 16-Stunden-Pflaster am besten geeignet.

Kaugummi (kann verwendet werden, wenn versucht wird, die Anzahl der Zigaretten zu reduzieren) - zuckerfrei, Nikotin 2 mg und 4 mg. Erhältlich in den Geschmacksrichtungen Obst, Lakritz und Minze (Nicotinell®). 30 Minuten lang langsam kauen, wenn der Drang zu rauchen aufkommt. Maximal 60 mg täglich. Nach drei Monaten schrittweise Entwöhnung. Personen, die täglich mehr als 20 Zigaretten rauchen, benötigen möglicherweise die Stärke 4 mg.

Nasenspray - Nikotin 500 Mikrogramm/Spray. Ein Sprühstoß in jedes Nasenloch bis maximal zweimal stündlich während 16 Stunden täglich (maximal 64 Sprühstöße täglich) während acht Wochen; dann schrittweise Verringerung während der nächsten vier Wochen (Verringerung um die Hälfte am Ende der ersten zwei Wochen; ganzes Absetzen am Ende der nächsten zwei Wochen). Maximale Behandlungsdauer drei Monate.

Mundspray - dies ist eine orale Alternative, die bei jedem Rauchanfall angewendet werden kann. Das Maximum sind zwei Sprühstöße pro Episode (bis zu vier Sprühstöße pro Stunde), 64 Sprühstöße täglich.

Nicorette® Inhalator - dieser ist jetzt als 15-mg-Patrone erhältlich. Sie sollte inhaliert werden, wenn der Drang zu rauchen auftritt. Bis zu 12 Patronen können acht Wochen lang täglich verwendet werden; danach sollte die Anzahl der Patronen in den nächsten zwei Wochen um die Hälfte reduziert und dann zwei Wochen lang reduziert werden. Die 15-mg-Patrone ersetzt die 10-mg-Patrone und hat eine doppelt so lange Wirkungsdauer (40 Minuten).

Inhalatoren - werden wie normale Zigaretten verwendet und geben 1 mg Nikotin in 80 Zügen ab. Eine 15-mg-Patrone reicht bei intensivem Gebrauch für 40 Minuten (vielleicht acht fünfminütige Sitzungen). Sie können besonders nützlich sein für Menschen, die mit anderen Methoden keinen Erfolg hatten.⁸

Lutschtabletten - eine Lutschtablette alle 1-2 Stunden, wenn das Verlangen zu rauchen auftritt. Maximal 30 mg täglich. Nach drei Monaten schrittweise absetzen. Der Zeitraum der Behandlung sollte in der Regel nicht mehr als sechs Monate (zB vier Stunden für drei Wochen, dann alle acht Stunden für drei Wochen).

Sublinguale Tabletten (2 mg) - jede Stunde eine (bei einem Konsum von mehr als 20 Zigaretten pro Tag können zwei erforderlich sein). Maximal 80 mg täglich. Drei Monate lang fortsetzen, dann schrittweise reduzieren. Die Behandlung sollte nicht länger als sechs Monate dauern.

Bupropion¹³

Bupropion (Zyban®) ist nur auf Rezept erhältlich. Bupropion wurde als Antidepressivum entwickelt, hat sich aber in Studien als wirksam bei der Raucherentwöhnung erwiesen. Bupropion ist ein atypisches Antidepressivum, ähnlich wie Diethylpropion, ein Appetitzügler; es hemmt die Wiederaufnahme von Dopamin, Noradrenalin (Noradrenalin) und Serotonin im ZNS und ist ein nicht-kompetitiver Nikotinrezeptor-Antagonist.

Kontraindikationen¹²

Bupropion ist in der Schwangerschaft und während der Stillzeit kontraindiziert. Es ist auch kontraindiziert bei Patienten mit einer bipolaren Erkrankung in der Vorgeschichte. Es sollte nicht an Patienten unter 18 Jahren verabreicht werden. Hinweis: 14 Tage nach Absetzen eines Monoaminoxidase-Hemmers (MAOI).

Vorsichtsmaßnahmen

Leberzirrhose, Niereninsuffizienz; Neigung zu Krampfanfällen; erhöhter Blutdruck (bei gleichzeitiger Anwendung mit Nikotinprodukten wöchentlich kontrollieren). Es kann die Leistung von qualifizierten Aufgaben (z. B. Autofahren) beeinträchtigen.

Nebeneffekte

Die wichtigsten Nebenwirkungen sind Krampfanfälle (Anfälle), die bei etwa 1 von 1.000 Patienten auftreten. Schlaflosigkeit und Mundtrockenheit treten häufig auf. Etwa 0,1 % der Raucher erleiden schwere Überempfindlichkeitsreaktionen (z. B. Angioödem, Bronchospasmus und anaphylaktischer Schock) und 3 % erleiden mildere Reaktionen wie Hautausschlag, Urtikaria oder Juckreiz.

Zu den seltenen Nebenwirkungen gehören Magen-Darm-Störungen, Zittern, Appetitlosigkeit, Kopfschmerzen, Schwindel, Sehstörungen, Angstzustände, Hitzewallungen, Halluzinationen, Depersonalisation, Krampfanfälle, Parästhesien, Stevens-Johnson-Syndrom, Hepatitis und Verschlimmerung der Psoriasis.

Vollständige Angaben zur Verschreibung finden Sie in der British National Formulary (BNF).¹²

Vareniclin¹⁴

Vareniclin (Champix®) ist nur auf ärztliche Verschreibung erhältlich. Es ist ein partieller Agonist des Alpha-4-Beta-2 (α4β2)-Nicotin-Acetylcholin-Rezeptors. Das bedeutet, dass es den Rezeptor, zu dem es hingezogen wird, sowohl blockiert als auch stimuliert. Der α4β2-Rezeptor befindet sich im Bereich des Nucleus accumbens im Gehirn (dem "Lustzentrum"). Die stimulierende Wirkung führt zu einer schwachen nikotinähnlichen Wirkung, die das Verlangen nach Nikotin reduziert, während die blockierende Wirkung den genussvollen Effekt des Rauchens hemmt.

Vareniclin sollte 1-2 Wochen vor dem angestrebten Absetztermin begonnen werden. NICE empfiehlt, dass es normalerweise nur im Rahmen eines Programms zur Verhaltensunterstützung verschrieben werden sollte.⁶ Das Medikament sollte mit 500 Mikrogramm (eine Tablette) täglich für drei Tage, 500 Mikrogramm zweimal täglich für vier Tage und dann 1 mg zweimal täglich für 11 Wochen begonnen werden. Wenn der Patient die höhere Dosis nicht verträgt, kann sie auf 500 Mikrogramm zweimal täglich reduziert werden. Eine weitere 12-wöchige Behandlung mit zweimal täglich 1 mg kann für Patienten in Betracht gezogen werden, die mit dem Rauchen aufgehört haben, aber das Gefühl haben, dass sie noch weitere pharmakologische Unterstützung benötigen.

NB: Seit Juni 2021 ist Vareniclin im Vereinigten Königreich nicht mehr erhältlich.¹⁵

Kontraindikationen

• Schwangerschaft.

• Alter unter 18 Jahren.

Vorsichtsmaßnahmen¹²

• Schwere Nierenfunktionsstörungen.

• Stillen.

• Bis zu 3 % der Studienteilnehmer klagten beim Absetzen des Arzneimittels über Reizbarkeit, Rauchzwang, Depressionen und/oder Schlaflosigkeit. Die Patienten sollten darauf hingewiesen werden, und eine schrittweise Verringerung der Dosis gegen Ende der Behandlung sollte in Betracht gezogen werden.

Nebeneffekte

Die häufigste in Studien beobachtete Nebenwirkung war Übelkeit, die bei 30 % der Patienten auftrat. Bei Patienten, die das Medikament weiter einnahmen, klang dies in der Regel innerhalb weniger Tage spontan ab. Die Einnahme der Tablette mit Wasser hilft ebenfalls, doch war manchmal eine Reduzierung der Dosis auf 500 Mikrogramm zweimal täglich erforderlich. Es wurde über eine breite Palette anderer unerwünschter Wirkungen berichtet, von denen die häufigsten Schlaflosigkeit, abnorme Träume, Kopfschmerzen und Blähungen waren. Sowohl Übelkeit als auch abnormale Träume können verringert werden, wenn die zweite Tablette nicht vor dem Schlafengehen, sondern zur Abendbrotzeit eingenommen wird.

Vollständige Angaben zur Verschreibung finden Sie in der Gebrauchsanweisung.¹²

Andere Behandlungen zur Raucherentwöhnung

Die folgenden Behandlungen können eine gewisse Wirkung auf die Raucherentwöhnung haben, sind aber im Vereinigten Königreich weder für diese Indikation zugelassen noch vom NICE empfohlen:

Akupunktur, Akupressur, Lasertherapie, Hypnosetherapie und Elektrostimulation haben sich in klinischen Studien nicht als wirksam erwiesen, weitere Untersuchungen sind jedoch erforderlich.^{16 17}