Generalisierte pustulöse Psoriasis

Synonyme: akute generalisierte pustulöse Psoriasis von Zumbusch, pustulöse Psoriasis von Zumbusch-Variante

Was ist generalisierte pustulöse Psoriasis?

Pustulöse Psoriasis definiert eine heterogene Gruppe von entzündlichen Hauterkrankungen, die das Vorhandensein von aseptischen Pusteln gemeinsam haben. Genetisch unterscheidet sie sich von Psoriasis vulgaris und steht in Zusammenhang mit Mutationen in einem von drei Genen des Hautimmunsystems, die jeweils IL36RN, CARD14 und AP1S3 genannt werden.¹

Die verschiedenen Varianten umfassen akute generalisierte PP (GPP), Schwangerschafts-PP (Impetigo herpetiformis), ringförmige (und zirkinäre) PP, infantile/juvenile PP, palmoplantare PP/palmoplantare Pustulose und Acrodermatitis continua von Hallopeau (ACH).²

Akutes Erythem zeigt sich mit einer schnellen Ausbreitung mehrerer steriler Pusteln über den Körper, konzentriert in den Beugefalten, Genitalbereichen und Fingerspitzen. Es handelt sich um einen medizinischen Notfall, der eine dringende Überweisung ins Krankenhaus erfordert.

The 2017 European guidelines established the diagnostic criteria for GPP, including the presence of primary, sterile, non-follicular, and macroscopic pustules affecting the non-acral skin. It may or may not occur in the presence of Plaque-Psoriasis, und als wiederkehrend (mehr als eine Episode) oder anhaltend (länger als drei Monate andauernd) klassifiziert.³

Generalised pustular psoriasis needs to be distinguished from a localised form of pustular psoriasis known as palmoplantare Pustulose (PPP).

Es ist eine seltene Erkrankung: Genaue Prävalenzzahlen für das Vereinigte Königreich sind nicht verfügbar. Die Prävalenz beträgt 7 pro 1 Million in Japan.⁴ The average age of those affected is 50 but the range is wide.

Anerkannte Auslöser^{5 6}

• Systemischer Steroidentzug.

• Medikamente: Salicylate, Jod, Lithium, Phenylbutazon, Oxyphenbutazon, Trazodon, Penicillin, Hydroxychloroquin, Calcipotriol, Interferon alfa und rekombinante Interferon-beta-Injektion.

• Topische Medikamente, die Reizungen verursachen: Steinkohlenteer, Anthralin, Steroide unter okklusivem Verband und Zinkpyrithion in Shampoos.

• Infektionen.

• Sonnenlicht oder Phototherapie.

• Cholestatischer Ikterus.

• Hypokalzämie.

Bei vielen Patienten wird keine Ursache festgestellt.

• Die Haut wird sehr rot und empfindlich.

• Cluster von Pusteln erscheinen innerhalb von Stunden. Mehrere kleine (2-3 mm), gelbliche Pusteln entwickeln sich auf einem erythematösen Hintergrund und können sich schnell zu einem generalisierten Muster ausbreiten. Innerhalb von etwa 24 Stunden verschmelzen die Pusteln, trocknen aus und schuppen sich in Blättern ab. Weitere Schübe von Pusteln können über Tage bis Wochen auftreten, was den Patienten unwohl und erschöpft zurücklässt.

• Die Beuge- und anogenitalen Regionen sind am häufigsten betroffen. Gesichtsläsionen sind weniger häufig.

• Pusteln können auf der Zunge und unter den Nägeln auftreten, was zu Dysphagie bzw. Nagelverlust führt.

• Patienten sind in der Regel systemisch unwohl mit Symptomen wie Kopfschmerzen, Fieber, Schüttelfrost, Gelenkschmerzen, Unwohlsein, Appetitlosigkeit und Übelkeit. Bei der Untersuchung kann es zu einer schnellen Atemfrequenz, Tachykardie und Fieber kommen, was auf einen toxischen Zustand hindeutet. Die Zunge ist trocken und rissig.

• Wenn die Pusteln nachlassen, klingen die meisten systemischen Symptome ab, aber der Patient kann mit Erythrodermie oder mit verbleibenden Läsionen der gewöhnlichen Psoriasis zurückbleiben.

Während Kinder und Säuglinge eine generalisierte pustulöse Psoriasis der Erwachsenenform entwickeln können, ist eine zirkinäre oder ringförmige Art häufiger, die dazu neigt, einen subakuten/chronischen Verlauf zu nehmen und gutartiger zu sein:

• Es gibt wiederkehrende Episoden von ringförmigen oder kreisförmigen erythematösen Plaques mit Pusteln am Rand.⁸

• Sie befinden sich hauptsächlich am Rumpf, betreffen aber auch die Extremitäten.

• Sie dehnen sich peripher aus, während sie im Zentrum heilen.

• Systemische Symptome sind mild oder fehlen.

• Spontane Remissionen sind häufig.

• Arzneimittelausschläge.

• Sepsis.

• BBK - typischerweise erhöhte Anzahl weißer Blutkörperchen mit einem deutlichen Anstieg der Neutrophilen und einem Rückgang der Lymphozyten.

• Erhöhte Entzündungsmarker.

• Hypoalbuminämie.

• Abnormale Leberfunktionstests.⁹

• Abnorme Nierenfunktionsparameter aufgrund von akutem Nierenversagen oder tubulärer Nekrose.

• Kein mikrobielles Wachstum aus Kulturen von Pusteln und Blut.

• Das Ausmaß und die Schwere der generalisierten pustulösen Psoriasis erfordern eine umgehende Intervention, Krankenhausaufenthalt und nicht selten Unterstützung auf der Intensivstation.

• Intensive Pflege und unterstützende Therapie mit Augenmerk auf Hydration, Flüssigkeitsbilanz, Ernährung und Temperaturregulierung.

• Sanfte topische Kompressen sowie Salz- oder Haferflockenbäder helfen, betroffene Bereiche zu beruhigen und zu reinigen.

• Behandlungsoptionen umfassen Acitretin, Methotrexat, Infliximab, Adalimumab, Etanercept und Ustekinumab (Anti-IL-12/IL-23). Verschiedene andere biologische Wirkstoffe haben vielversprechende Ergebnisse gezeigt, darunter Anti-IL-17, Anti-IL-23, Anti-IL-1 und Anti-IL-36 Rezeptor-Wirkstoffe.

• Es gibt keine Beweise, die die Anwendung von Phototherapie während des Schubs (akute Phase) von GPP empfehlen. Es gibt Berichte über die Wirksamkeit der PUVA-Phototherapie während der Erhaltungsphase, nachdem der akute Schub unter Kontrolle gebracht wurde.

• Sekundäre bakterielle Infektionen der Haut können auftreten.

• Haarausfall bei telogenem Effluvium ist möglich.

• Bei subungualer Beteiligung gehen die Nägel verloren.

• Hypoalbuminämie kann durch den Verlust von Plasmaprotein in das Gewebe entstehen.

• Reduziertes zirkulierendes Volumen kann zu einer renalen Tubulusnekrose führen.

• Schlechte Durchblutung und allgemeine Toxizität können Leberschäden verursachen.

• Malabsorption und Mangelernährung.

• Tod aufgrund von Herzversagen, Sepsis oder akutem Atemnotsyndrom.

• Generalisierte pustulöse Psoriasis hat einen variablen und unvorhersehbaren Verlauf, und die meisten Patienten haben wiederkehrende Erkrankungen. Das Zeitintervall zwischen den Krisen variiert, und es kann zu einer vollständigen Rückbildung der Läsionen zwischen ihnen kommen oder auch nicht. Die Schwere der Krisen kann auch bei demselben Patienten variieren.

• Das Auftreten von Pusteln kann ohne wesentliche Anzeichen einer systemischen Entzündung erfolgen oder mit intensiven Entzündungszuständen verbunden sein, die sich schnell verschlimmern und ein Todesrisiko bergen, was eine Aufnahme auf die Intensivstation erforderlich macht.

• Daten zu Sterblichkeitsraten sind begrenzt, und es wurden Sterblichkeitsraten zwischen 3% und 7% gemeldet.

• Die Identifizierung einer Infektion ist oft schwierig aufgrund des intensiven Entzündungsprozesses, was es zu einer Herausforderung macht, das Gleichgewicht zwischen der Verwendung von Immunsuppressiva und Antibiotika zu finden.

• Die sorgfältige Überwachung der Symptome und des klinischen Verlaufs ist entscheidend für eine frühzeitige Intervention, um schwere Komplikationen zu vermeiden.