Urtikaria

Was ist Urtikaria?

Urtikaria, auch bekannt als Nesselsucht, ist ein juckender, roter, fleckiger Ausschlag, der durch eine Schwellung der oberflächlichen Hautpartie entsteht. Sie kann örtlich begrenzt oder ausgedehnt sein. Ein Angioödem tritt auf, wenn das tiefere Gewebe, die untere Dermis und das subkutane Gewebe, betroffen sind und anschwellen.

Erscheinungsbild

Die typische Läsion ist eine zentrale, juckende, weiße Papel oder Plaque, die auf eine Schwellung der Hautoberfläche (Striemen oder Quaddeln) zurückzuführen ist. Diese ist von einem erythematösen Herd umgeben. Die Läsionen sind in Größe und Form variabel und können mit Schwellungen der Weichteile von Augenlidern, Lippen und Zunge (Angioödem) einhergehen.

Einzelne Läsionen sind in der Regel vorübergehend. Sie kommen und gehen innerhalb weniger Minuten bis Stunden, und es kann sein, dass eine genaue Befragung erforderlich ist, um dies festzustellen. Besteht Unklarheit darüber, wie lange die einzelnen Läsionen andauern, kann eine um eine Läsion gezogene Linie bei der Inspektion am nächsten Tag jede Veränderung aufzeigen. Einzelne Schwielen können sich zu großen Flecken verbinden.

Urtikaria

Von James Heilman, MD, CC BY-SA 3.0über Wikimedia Commons

Die Urtikaria lässt sich zeitlich einteilen in:¹

• Akute Urtikaria - wenn die Symptome weniger als sechs Wochen lang anhalten.

• Chronische Urtikaria - wenn die Symptome länger als sechs Wochen anhalten.

Wie häufig ist Urtikaria? (Epidemiologie)¹

Die akute Urtikaria ist viel häufiger als die chronische Urtikaria. Die Lebenszeitprävalenz für alle Formen der Urtikaria liegt bei 8-10 %, für die akute Urtikaria dagegen bei 20 %. Die Prävalenzrate für chronische Urtikaria wird auf 2-3 % geschätzt. Die akute Urtikaria tritt bei Kindern und Jugendlichen häufiger auf als bei Erwachsenen und bei Frauen häufiger als bei Männern, wobei der Altersgipfel zwischen 20 und 40 Jahren liegt. Sie tritt häufiger bei Personen auf, die eine Atopie haben.

Ursachen der Urtikaria (Ätiologie)²

Urtikaria ist auf die Aktivierung von Mastzellen in der Haut zurückzuführen, die zur Freisetzung von Histamin und anderen Botenstoffen führt. Diese Chemikalien führen zu einer Kapillarleckage, die die Schwellung der Haut verursacht, und zu einer Gefäßerweiterung, die die erythematöse Reaktion hervorruft. Es kann ein Auslöser identifiziert werden, der diese Freisetzung bewirkt, aber oft ist die Ursache nicht identifizierbar, insbesondere bei chronischer Urtikaria. Man geht davon aus, dass in vielen Fällen eine Autoimmunreaktion beteiligt ist.

Einige der Auslöser sind unten im Abschnitt über die Klassifizierung aufgeführt.

Klinische Klassifizierung²

International gibt es einige Unterschiede in der Terminologie und Klassifizierung.³

Die britischen Leitlinien klassifizieren Urtikaria wie folgt:

Akute Urtikaria¹

Bei akuter Urtikaria wird nur in etwa der Hälfte der Fälle eine Ursache gefunden. Mögliche Auslöser sind:

• Allergien: Nahrungsmittel, Bisse, Stiche, Medikamente.

• Virale Infektionen wie Hepatitis.

• Bakterielle Infektionen wie Helicobacter pylori.

• Hautkontakt mit Chemikalien, Brennnesseln, Latex usw.

• Physikalische Reize: festes Reiben (Dermatographismus), Druck, Kälte, Wärme.

Chronische Urtikaria

Subtypen der chronischen Urtikaria sind:

• Chronische spontane Urtikaria. Auslöser sind Medikamente, Stress und Infektionen. Dies wurde früher als idiopathische Urtikaria bezeichnet.

• Autoimmun-Urtikaria (in den europäischen Leitlinien würde dies unter den oben genannten Subtyp der chronischen spontanen Urtikaria fallen).⁴ Die Hälfte aller Fälle von chronischer Urtikaria bei Erwachsenen und älteren Kindern könnte darauf zurückzuführen sein. Es kann ein Zusammenhang mit anderen Autoimmunerkrankungen bestehen.

• Induzierbare Urtikaria. Auslöser umfassen:

  • Kontakt mit heißem oder kaltem Wasser (aquagen).

  • Bewegung oder Emotionen (cholinergisch).

  • Exposition gegenüber Kälte oder Hitze.

  • Festes Reiben, kleine Traumata (Dermatographismus).

  • Druck (verzögerter Druck).

  • Vibration.

  • Sonneneinstrahlung (Solar).

Die britische Leitlinie bezieht sich auf chronische Urtikaria/Angioödeme; sie führt auch Angioödeme ohne Schwielen als Subtyp auf und verweist auf urtikarielle Vaskulitis als Differentialdiagnose. Bei der urtikariellen Vaskulitis handelt es sich um eine Vaskulitis der Haut, die durch eine Entzündung der kleinen Blutgefäße und nicht durch Urtikaria gekennzeichnet ist.⁵ Zu den Ursachen gehören Infektionen (Hepatitis B/C, Drüsenfieber oder Streptokokkeninfektion), Medikamente (Penicilline, Fluoxetin, Thiazide, Allopurinol, Chinolone oder Carbamazepin), Autoimmunerkrankungen, Paraproteinämie und bösartige Erkrankungen.

Urtikaria dermatographia

Von R1carver, CC BY-SA 3.0über Wikimedia Commons

Differentialdiagnose¹

• Erythema multiforme.

• Dermatitis herpetiformis.

• Pemphigoid.

• Erysipel.

• Ekzem.

• Urtikaria pigmentosa.

• Chronischer Juckreiz.

• Polymorphe Eruption in der Schwangerschaft.

• Urtikarielle Vaskulitis (wie oben).

Untersuchung^{1 2}

Die Diagnose wird in der Regel klinisch und anamnestisch gestellt - insbesondere bei akuter gewöhnlicher Urtikaria -, und es sind keine Untersuchungen erforderlich. Sie kann gestellt werden, wenn nachgewiesen wurde, dass einzelne Läsionen nur wenige Stunden andauern. Eine ausführliche Anamnese kann in einigen Fällen auf einen Auslöser hinweisen.

In chronischen oder wiederkehrenden Fällen, in denen Untersuchungen erforderlich sind, werden diese anhand der Anamnese durchgeführt.

Die Tests können umfassen:

• FBC.

• ESR oder CRP.

• Leberfunktionstests.

• Physikalische Herausforderung. Kälteprovokationstest (Eiswürfel), Wärmeprovokationstest (warmes Wasser), Drucktest, UV-Licht-Test, Bewegung oder Provokation durch ein heißes Bad bei cholinerger Urtikaria.

• Auslösen von Dermatographismus.

• Patch-/Prick-Tests für Kontakt-Urtikarias.

• IgE-Tests für spezifische Allergene.

• Schilddrüsen-Autoantikörper, wenn ein Autoimmunmechanismus vermutet wird.

• Ausschluss von verdächtigen Medikamenten oder Lebensmitteln.

• Tests auf Infektionskrankheiten wie Hepatitis.

• Hautbiopsie (urtikarielle Vaskulitis).

• H. pylori-Tests bei gastrointestinalen Symptomen.

• Urinpunktion zur Feststellung von Hämaturie und Proteinurie.

Behandlung und Management der Urtikaria^{1 2}

Wenn möglich, sollte die Ursache ermittelt und behandelt werden. Unspezifische verschlimmernde Faktoren wie Überhitzung, Stress, Alkohol, Koffein und Medikamente, die Urtikaria auslösen können (z. B. nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs) und Angiotensin-Converting-Enzyme (ACE)-Hemmer), sollten auf ein Minimum reduziert werden. Topische juckreizstillende Mittel wie Galmei-Lotion oder Menthol 1% in wässriger Creme können zur Linderung der Symptome beitragen.

Nicht-sedierende _{H1-Antihistaminika} sind die Hauptstütze der Behandlung. Cetirizin, Loratadin und Fexofenadin sind die üblichen Mittel der Wahl. Studien zum Vergleich von Antihistaminika sind begrenzt, und bisher hat sich kein einziges Antihistaminikum bei chronischer spontaner Urtikaria als überlegen erwiesen.⁶ Sobald die Symptome unter Kontrolle sind, sollte das Antihistaminikum 3-6 Monate lang weiter eingenommen werden.

Wenn die Standarddosis eines nicht-sedierenden _{H1-Antihistaminikums} unwirksam ist, kann das bis zu Vierfache der Standarddosis verwendet oder ein anderes Antihistaminikum hinzugefügt werden. Die Beweise für eine Erhöhung der Dosis sind unterschiedlich.⁷ Ein zusätzliches sedierendes Antihistaminikum wie Chlorphenamin kann sinnvoll sein, wenn der Juckreiz den Schlaf beeinträchtigt. Vermeiden Sie Hydroxyzin, wenn die betreffende Person ein verlängertes QT-Intervall oder Risikofaktoren für eine QT-Intervall-Verlängerung hat. Dies entspricht den jüngsten Leitlinien der Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA).⁸

Die Verschreibung von Arzneimitteln in der Schwangerschaft ist immer ein komplexes Thema, da es oft an guten Belegen mangelt. Auf der Website "bumps" (best use of medicines in pregnancy) finden sich nützliche Informationsblätter, die von Angehörigen der Gesundheitsberufe genutzt oder an die Patientin weitergegeben werden können. In der Broschüre zu Cetirizin heißt es beispielsweise, dass es keine Hinweise darauf gibt, dass das Medikament mit einer Zunahme von Geburtsfehlern, einem erhöhten Risiko für Fehlgeburten, Frühgeburten, niedrigem Geburtsgewicht oder Totgeburten in Verbindung gebracht wird, und dass es keine Studien gibt, in denen längerfristige Auswirkungen, etwa auf das Lernen und Verhalten älterer Kinder, untersucht wurden.⁹ Antihistaminika sind in der Regel während der Stillzeit nicht kontraindiziert.¹⁰

Bei schweren Symptomen kann eine kurze Behandlung mit oralen Steroiden angebracht sein - zum Beispiel Prednisolon 40 mg täglich für sieben Tage.

Zu den Zweitlinienoptionen, die in der Sekundärversorgung bei refraktärer chronischer Urtikaria in Betracht gezogen werden können, gehören:

• Antileukotriene (z. B. Montelukast), die bei einigen ausgewählten Patienten in Kombination mit einem _{H1-Antihistaminikum} einen zusätzlichen Nutzen bringen können; es gibt kaum Belege dafür, dass sie als Monotherapie wirksam sind.

• Omalizumab, ein Anti-IgE-Antikörper.¹¹ Es ist in 80 % der Fälle wirksam, erfordert jedoch monatliche Injektionen, und es kommt häufig zu Rückfällen, wenn es abgesetzt wird. Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfiehlt Omalizumab als Zusatztherapie bei refraktärer schwerer chronischer spontaner Urtikaria.¹²

• Immunsuppressive Medikamente wie Ciclosporin, Mycophenolatmofetil oder Tacrolimus.

Die Qualität der Nachweise, die als Entscheidungshilfe für die Zweitlinienbehandlung dienen, ist unterschiedlich.¹³

Wann ist zu verweisen?¹

• Wenn die Symptome nicht gut kontrolliert sind.

• Wenn Antihistaminika kontinuierlich benötigt werden, um die Symptome für mehr als sechs Wochen zu kontrollieren.

• Wenn die Urtikaria schmerzhaft und anhaltend ist, sollte der Verdacht auf eine vaskulitische Urtikaria geäußert und eine Biopsie und histologische Diagnose veranlasst werden.

• Eine dringende Krankenhauseinweisung ist angezeigt, wenn sich die akute Urtikaria rasch zu einem Angioödem oder anaphylaktischen Schock entwickelt.

• Menschen mit akuter schwerer Urtikaria, die vermutlich auf eine Nahrungsmittel- oder Latexallergie zurückzuführen ist.

• Menschen mit chronischer induzierbarer Urtikaria, die in der Primärversorgung schwer zu behandeln ist, z. B. Sonnen- oder Kälteurtikaria.

Prognose^{1 2}

Dies ist unterschiedlich. Die meisten Fälle von idiopathischer Urtikaria klingen innerhalb von sechs Monaten ab, aber eine Minderheit kann über viele Jahre hinweg bestehen bleiben. In einigen Fällen kommt es zu einer Remission und dann zu einem Rückfall. 50 % der Fälle von chronischer Urtikaria sind innerhalb von 3-5 Jahren abgeklungen. Mindestens 20 % der Patienten mit chronischer Urtikaria, die eine Überweisung in die Sekundärversorgung benötigen, zeigen auch 10 Jahre nach der Erstvorstellung noch Symptome. Zu den Faktoren, die mit einer längeren Dauer der Urtikaria in Verbindung gebracht werden, gehören schwere Symptome, begleitende Angioödeme und positive Schilddrüsen-Antikörper.

Zu den Komplikationen der chronischen Urtikaria können Schlaflosigkeit, Depressionen und eine schlechtere Lebensqualität gehören. Anaphylaxie kann in Verbindung mit akuter Urtikaria auftreten.