Bauchtrauma

Die Identifizierung schwerwiegender intraabdomineller Pathologien kann eine Herausforderung sein. Die Art der Bauchverletzung kann andere Verletzungen verursachen, die von ernsteren, bei der Vorstellung unentdeckten Problemen ablenken können.

Es gibt zwei Arten von Bauchtrauma:

Stumpfes Bauchtrauma

Dies kann entweder durch Kompression (sekundär zu einem direkten Schlag oder gegen ein festes äußeres Objekt - z.B. ein Sicherheitsgurt) oder durch Verzögerungskräfte entstehen. Die Leber und die Milz sind die am häufigsten beschädigten Organe. Die CT-Untersuchung hat die Erkennung von Bauchverletzungen erhöht.

Penetrierendes Bauchtrauma

Dies impliziert, dass entweder eine Schusswunde (oder ein anderes Hochgeschwindigkeitsgeschoss/-fragment), Schrapnell oder eine Stichwunde in die Bauchhöhle eingedrungen ist.

• Eine Schusswunde ist mit einem hohen Energietransfer verbunden und das Ausmaß der intraabdominalen Verletzungen ist schwer vorherzusagen. Der Weg des Projektils ist unvorhersehbar und sekundäre Geschosse - z. B. Knochensplitter oder Fragmente des Geschosses - können weitere Verletzungen verursachen. Die Geschwindigkeit von Militärwaffen und Jagdgewehren ist viel höher als die von zivilen Handfeuerwaffen und hat daher einen viel höheren Energietransfer. Schrotflintenverletzungen, insbesondere aus nächster Nähe, sind häufig mit massiven Gewebeschäden verbunden und sollten als Hochenergietransferverletzungen angesehen werden.

• Stichverletzungen können durch viele Gegenstände verursacht werden, nicht nur durch Messer, sondern auch durch Stricknadeln, Gartengabeln, Draht, Zaunlatten, Rohre und Bleistifte. Sie sind in der Regel in Bezug auf verletzte Organe besser vorhersehbar. Dennoch muss ein hohes Maß an Verdacht aufrechterhalten werden, um das Übersehen von versteckten Verletzungen zu vermeiden.

Beurteilung

Anamnese

Anfänglich erfolgen Bewertung und Wiederbelebung gleichzeitig.

Im Allgemeinen sollte keine detaillierte Anamnese erhoben werden, bis lebensbedrohliche Verletzungen identifiziert und die Therapie eingeleitet wurden. Um jedoch Verletzungsmuster besser vorherzusagen und potenzielle Fallstricke zu erkennen, sollte der Verletzungsmechanismus von Umstehenden, Sanitätern oder der Polizei ermittelt werden.

Hypotonie und Tachykardie sind Prädiktoren für signifikante intraabdominelle Verletzungen¹ . Even if normotensive upon casualty department arrival, consider the patient as having an increased risk.

Abdominaluntersuchung

• Erstuntersuchung. Nach einer angemessenen Erstuntersuchung und Einleitung der Wiederbelebung, richten Sie die Aufmerksamkeit auf die Zweituntersuchung des Abdomens.

• Bei lebensbedrohlichen Verletzungen, die eine Notoperation erfordern, sollte die umfassende sekundäre Untersuchung verschoben werden, bis der Patient stabilisiert ist.

• Opfer von stumpfem Trauma, die bei der ersten Vorstellung einen unauffälligen Bauch haben, sollten häufige serielle Untersuchungen in Verbindung mit den entsprechenden diagnostischen Studien, wie z.B. einer abdominalen CT-Untersuchung und einer Ultraschalluntersuchung am Krankenbett, erhalten. Dies stellt sicher, dass verborgene Bauchverletzungen schnell erkannt werden.

Inspektion

• Untersuchen Sie den Bauch, um das Vorhandensein äußerer Verletzungszeichen festzustellen. Beachten Sie Muster von Abschürfungen und/oder Blutergüssen.

• Personen, die bei Verkehrsunfällen verletzt wurden, können ein 'Sicherheitsgurtzeichen' aufweisen (Prellungen entlang des Beckengurtbereichs des Sicherheitsgurts), das mit einer hohen Rate an Verletzungen der Bauchorgane verbunden ist² . The seat belt sign is particularly associated with an increased risk of gastrointestinal and pancreatic injuries in children³ .

• Beobachten Sie das Atemmuster, da Bauchatmung auf eine Rückenmarksverletzung hinweisen kann. Beachten Sie Bauchschwellung und Verfärbungen.

• Bradykardie kann auf das Vorhandensein von freiem intraperitonealem Blut bei einem Patienten mit stumpfen Bauchverletzungen hinweisen.

• Das Cullen-Zeichen - also periumbilikale Ekchymose - kann auf eine retroperitoneale Blutung hinweisen. Dieses Symptom entwickelt sich jedoch normalerweise erst nach mehreren Stunden. Blutergüsse und Schwellungen in der Flanke können den Verdacht auf eine retroperitoneale Verletzung erhärten.

• Inspect the genitals and perineum for soft tissue injuries, bleeding and haematoma.

Auskultation

• Ein abdominales Geräusch kann auf eine zugrunde liegende Gefäßerkrankung oder eine traumatische arteriovenöse Fistel hinweisen.

• Während der Auskultation den Bauch sanft abtasten und die Reaktionen des Patienten beachten.

Perkussion

• Perkussionsempfindlichkeit stellt ein peritoneales Zeichen dar.

• Empfindlichkeit weist darauf hin, dass eine weitere Untersuchung und wahrscheinlich eine chirurgische Überweisung erforderlich ist.

Palpation

• Palpieren Sie vorsichtig den gesamten Bauch, während Sie die Reaktion des Patienten beurteilen. Beachten Sie abnormale Massen, Empfindlichkeit und Deformitäten.

• Fülle und teigige Konsistenz können auf eine intraabdominale Blutung hinweisen. Krepitation oder Instabilität des unteren Thoraxbereichs deutet auf die Möglichkeit von Milz- oder Leberverletzungen hin, die mit Verletzungen der unteren Rippen verbunden sind.

• Beckeninstabilität weist auf das Potenzial für Verletzungen der unteren Harnwege sowie auf Becken- und retroperitoneale Hämatome hin. Offene Beckenfrakturen sind mit einer Sterblichkeit von über 50% verbunden.

• Führen Sie rektale und bimanuelle vaginale Beckenuntersuchungen durch, um potenzielle Blutungen und Verletzungen zu identifizieren.

• Führen Sie eine sensorische Untersuchung des Brustkorbs und des Abdomens durch, um das Potenzial für eine Rückenmarksverletzung zu bewerten. Eine Rückenmarksverletzung kann die genaue Beurteilung des Abdomens beeinträchtigen, indem sie zu einer verminderten oder fehlenden Schmerzempfindung führt.

• Abdominale Aufblähung kann durch eine sekundäre Magenerweiterung infolge von unterstützter Beatmung oder Luftschlucken entstehen.

• Anzeichen einer Peritonitis (z. B. unwillkürliche Abwehrspannung oder Rigidität kurz nach einer Verletzung) deuten auf ein Austreten von Darminhalt hin. Eine Peritonitis aufgrund einer intraabdominalen Blutung kann mehrere Stunden zur Entwicklung benötigen.

• FBC: Normale Hämoglobin- und Hämatokritwerte schließen eine erhebliche Blutung nicht aus. Eine Bluttransfusion sollte bei Patienten mit relativ normalem Hämatokrit, die jedoch Anzeichen eines klinischen Schocks, schwere Verletzungen (z. B. offene Beckenfraktur) oder erheblichen anhaltenden Blutverlust aufweisen, nicht zurückgehalten werden.

• Schnelle Blutzuckerbestimmung am Krankenbett: besonders wichtig für Patienten mit verändertem Geisteszustand.

• Urinanalyse: Indikationen für eine diagnostische Urinanalyse umfassen erhebliche Traumata des Abdomens und/oder der Flanke, makroskopische Hämaturie, mikroskopische Hämaturie in Verbindung mit Hypotonie und einem signifikanten Verzögerungsmechanismus der Verletzung.

• Serum- oder Urin-Schwangerschaftstest: dies für alle Frauen im gebärfähigen Alter erhalten.

• Gerinnungsprofil: Bestimmen Sie die Prothrombinzeit (PT)/aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT) bei Patienten mit einer Vorgeschichte von Blutgerinnungsstörungen oder solchen mit synthetischen Problemen (z. B. Zirrhose) oder bei Patienten, die Antikoagulanzien einnehmen.

• Blutgruppe, Screening und Kreuzprobe: bis kreuzkompatibles Blut verfügbar ist, verwenden Sie O-negatives oder typenspezifisches Blut.

• Arterielles Blutgas (ABG): Die anfängliche metabolische Azidämie resultiert aus der Laktatazidose, die mit einem Schock einhergeht. Ein moderates Basendefizit weist auf die Notwendigkeit einer aggressiven Wiederbelebung und Bestimmung der Ätiologie hin.

• Drogen- und Alkoholtests: Diese sollten bei Traumapatienten durchgeführt werden, die Veränderungen im Bewusstseinsgrad aufweisen.

• Fokussierte abdominelle Sonographie (Ultraschall) bei Trauma (FAST):
  

  • Ultraschall gilt als die Untersuchung der Wahl für frühe diagnostische Untersuchungen bei Patienten mit Verdacht auf stumpfes Bauchtrauma⁴ .

  • FAST ist die Untersuchung der Wahl bei hämodynamisch instabilen Patienten⁵ .

  • Die diagnostische Genauigkeit von FAST ist im Allgemeinen gleich der der diagnostischen Peritoneallavage (DPL). Freie Flüssigkeit bei einem hämodynamisch instabilen Patienten weist auf die Notwendigkeit einer Notfall-Laparotomie hin⁶ .

  • Obwohl die Empfindlichkeit von Ultraschall zu gering ist, um eine Verletzung der Bauchorgane definitiv auszuschließen, wird von einigen argumentiert, dass ultraschallbasierte klinische Pfade die Geschwindigkeit der primären Trauma-Bewertung erhöhen, die Anzahl der CT-Scans reduzieren und Kosten senken.

  • Eine Cochrane-Übersicht ergab jedoch, dass es nicht genügend Beweise gibt, um die Förderung von ultraschallbasierten klinischen Pfaden bei der Diagnose von Patienten mit vermutetem stumpfem Bauchtrauma zu rechtfertigen⁴ .

• CT-Scan:
  

  • Obwohl teuer und potenziell zeitaufwendig, liefert die CT-Untersuchung oft die detailliertesten Bilder von Bauchtraumata. Sie ist die Untersuchung der Wahl bei hämodynamisch stabilen Patienten⁵ .

  • Ein negatives FAST ohne Bestätigung durch CT kann zu übersehenen intraabdominalen Verletzungen führen⁷ .

  • Für stabile Patienten mit stumpfem Bauchtrauma, die FAST-positiv, aber hämodynamisch stabil sind, wird eine Bestätigung durch CT bevorzugt, um ein besseres Verständnis der intraabdominalen Verletzungen zu erhalten und zwischen operativer und nicht-operativer Behandlung zu entscheiden⁷ .

• Laparoskopie: Bei Traumapatienten hat sich gezeigt, dass sie wirksam ist und für einige Patienten bessere diagnostische Ergebnisse liefert als traditionelle Laparotomien^{8 9} .

• Starre Sigmoidoskopie: ist angezeigt für Patienten mit Verletzungen im Beckenbereich oder wenn bei der rektalen Untersuchung Blut gefunden wird.

Schneller präklinischer Transport von Patienten mit penetrierenden Bauchverletzungen zu einem Traumazentrum ist entscheidend. Das Zeitintervall von der Bauchverletzung bis zur Kontrolle der Blutung ist die dominierende Variable, die das Überleben des Patienten bestimmt. Infolgedessen zeigen städtische Zentren mit fortschrittlichen präklinischen Systemen und erfahrenen Traumaschirurgen oft beeindruckende Überlebensraten, trotz schwerer Gefäßverletzungen der Patienten¹⁰ .

Erstbehandlung

• Führen Sie eine schnelle Erstuntersuchung durch, um sofort lebensbedrohliche Probleme zu identifizieren.

• Reanimation nach Bedarf.

Weitere Behandlung

• Eine Laparotomie kann erforderlich sein. Obwohl die Rate nicht-therapeutischer Laparotomien nach penetrierenden Bauchverletzungen minimiert werden sollte, darf dies niemals auf Kosten einer Verzögerung bei der Diagnose und Behandlung von Bauchverletzungen geschehen¹¹ . However:
  

  • Nicht-operative Behandlung wird zunehmend bei stumpfen Traumaverletzungen eingesetzt, aufgrund der Verfügbarkeit von Mehrschicht-Computertomographie (MDCT) und der Entwicklung minimal-invasiver Interventionsmöglichkeiten wie der Angio-Embolisation¹² .

  • Verletzungen solider Organe bei hämodynamisch stabilen Patienten können oft ohne Operation behandelt werden⁵ .

  • Eine routinemäßige Laparotomie ist bei hämodynamisch stabilen Patienten mit Bauchstichwunden ohne Anzeichen von Peritonitis oder diffuser Bauchschmerzen nicht unbedingt angezeigt¹¹ .

• Patienten, die sich einer Laparotomie unterziehen, benötigen möglicherweise routinemäßig perioperative Antibiotika.

• Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) haben das Potenzial, Blutungen zu verursachen und sollten wahrscheinlich vermieden werden. Minimieren Sie die Verwendung von Analgetika bei Patienten, die zur Beobachtung aufgenommen wurden.

• Seien Sie vorsichtig bei der Verschreibung von Analgetika an entlassene Patienten.

• Zum Zeitpunkt der Entlassung sollten Patienten schriftliche Informationen erhalten, die Anzeichen einer nicht diagnostizierten Verletzung beschreiben; verstärkte Bauchschmerzen oder -schwellungen, Übelkeit und/oder Erbrechen, Schwäche, Schwindel, Ohnmacht oder neues Blut im Urin oder Stuhl sollten eine sofortige Rückkehr zur weiteren Untersuchung veranlassen.

Die 'tödliche Triade' aus Azidose, Hypothermie und Koagulopathie wurde als bedeutende Todesursache bei Patienten mit traumatischen Verletzungen erkannt. Um die tödliche Triade zu verhindern, sind zwei Faktoren entscheidend: die frühzeitige Kontrolle der Blutung und die Vermeidung weiteren Wärmeverlusts. Bei Patienten mit schwerem Abdominaltrauma vermeidet die Damage-Control-Chirurgie (DCS) umfangreiche Eingriffe bei instabilen Patienten, stabilisiert potenziell tödliche Probleme bei der ersten Operation und wendet nach erfolgreicher initialer Wiederbelebung eine gestufte Chirurgie an. Es ist derzeit nicht bekannt, ob DCS der sofortigen Operation bei Patienten mit schwerem Abdominaltrauma überlegen ist¹³ .

Die Wiederbelebung zur Schadensbegrenzung kann zu postoperativer intraabdominaler Hypertonie oder einem abdominalen Kompartmentsyndrom führen. In einigen klinischen Situationen kann der Bauch aufgrund von viszeralem Ödem, der Unfähigkeit, eine Infektionsquelle zu kontrollieren, oder der Notwendigkeit einer erneuten Exploration (als 'geplante Second-Look'-Laparotomie) oder zur Vervollständigung zuvor eingeleiteter Schadensbegrenzungsverfahren oder bei Störungen der Bauchwand nicht geschlossen werden. Der offene Bauch bei Trauma- und Nicht-Trauma-Patienten wurde als wirksam vorgeschlagen, um gestörte Physiologie bei Patienten mit schweren Verletzungen oder kritischen Erkrankungen zu verhindern oder zu behandeln, wenn keine anderen Optionen bestehen. Seine Anwendung bleibt jedoch umstritten und sollte nur bei Patienten in Betracht gezogen werden, die am meisten davon profitieren würden¹⁴ .