Abdominales Trauma

Die Erkennung schwerer intraabdominaler Pathologien kann eine Herausforderung sein. Die Art der abdominalen Verletzung kann andere Verletzungen verursachen, die die Aufmerksamkeit von ernsteren Problemen ablenken, die bei der Vorstellung nicht diagnostiziert werden.

Es gibt zwei Arten von Unterleibstraumata:

Stumpfes abdominales Trauma

Dies kann entweder durch Kompression (infolge eines direkten Schlags oder gegen einen festen externen Gegenstand - z. B. einen Sicherheitsgurt) oder durch Verzögerungskräfte geschehen. Die Leber und die Milz sind die am häufigsten geschädigten Organe. Mit Hilfe der Computertomographie (CT) lassen sich Verletzungen der Bauchhöhle besser erkennen.

Durchdringendes Bauchtrauma

Dies bedeutet, dass entweder eine Schusswunde (oder ein anderes Hochgeschwindigkeitsgeschoss/-fragment), ein Schrapnell oder eine Stichwunde in die Bauchhöhle eingedrungen ist.

• Eine Schusswunde ist mit einem hohen Energietransfer verbunden, und das Ausmaß der intraabdominalen Verletzungen ist schwer vorherzusagen. Die Flugbahn des Geschosses ist nicht vorhersehbar und sekundäre Geschosse - z. B. Knochensplitter oder Fragmente des Geschosses - können weitere Verletzungen verursachen. Die Geschwindigkeit von militärischen Schusswaffen und Jagdgewehren ist viel höher als die von zivilen Handfeuerwaffen und hat daher eine viel höhere Energieübertragung. Verletzungen durch Schrotflinten, insbesondere aus nächster Nähe, sind häufig mit massiven Gewebeschäden verbunden und sollten als Verletzungen mit hohem Energietransfer betrachtet werden.

• Stichverletzungen können durch viele andere Gegenstände als Messer verursacht werden, z. B. Stricknadeln, Gartengabeln, Draht, Zaunlatten, Rohre und Bleistifte. Sie sind in der Regel besser vorhersehbar, was die verletzten Organe betrifft. Dennoch muss ein hoher Verdachtsindex aufrechterhalten werden, um zu vermeiden, dass okkulte Verletzungen übersehen werden.

Bewertung

Geschichte

Anfänglich erfolgen Bewertung und Wiederbelebung gleichzeitig.

Im Allgemeinen sollte eine detaillierte Anamnese erst dann erhoben werden, wenn lebensbedrohliche Verletzungen festgestellt und eine Therapie eingeleitet wurde. Um jedoch Verletzungsmuster besser vorhersagen und potenzielle Fallstricke erkennen zu können, sollte der Verletzungsmechanismus von Umstehenden, Sanitätern oder der Polizei erfragt werden.

Hypotonie und Tachykardie sind Prädiktoren für signifikante intra-abdominale Verletzungen¹ . Selbst wenn der Blutdruck beim Eintreffen in der Notaufnahme normal ist, ist der Patient als Patient mit erhöhtem Risiko zu betrachten.

Untersuchung des Abdomens

• Erstuntersuchung. Nach angemessener Erstuntersuchung und Einleitung der Wiederbelebungsmaßnahmen sollte die Aufmerksamkeit auf die Sekundäruntersuchung des Abdomens gerichtet werden.

• Bei lebensbedrohlichen Verletzungen, die einen notfallmäßigen chirurgischen Eingriff erfordern, sollte mit einer umfassenden Sekundärerhebung gewartet werden, bis der Patient stabilisiert ist.

• Opfer eines stumpfen Traumas, die bei der Erstvorstellung ein gutartiges Abdomen aufweisen, sollten in Verbindung mit geeigneten diagnostischen Untersuchungen, wie z. B. einer abdominalen CT-Untersuchung und einer bettseitigen Ultraschalluntersuchung, regelmäßig untersucht werden. Dadurch wird sichergestellt, dass okkulte abdominale Verletzungen schnell erkannt werden.

Inspektion

• Untersuchen Sie den Unterleib auf äußere Anzeichen einer Verletzung. Achten Sie auf Muster von Abschürfungen und/oder Blutergüssen.

• Personen, die bei einem Autounfall verletzt werden, können ein "Sicherheitsgurtzeichen" aufweisen (Blutergüsse an der Stelle des Schoßes des Sicherheitsgurtes), das mit einer hohen Verletzungsrate der Unterleibsorgane verbunden ist² . Das Anschnallzeichen ist insbesondere bei Kindern mit einem erhöhten Risiko von Verletzungen des Magen-Darm-Trakts und der Bauchspeicheldrüse verbunden³ .

• Beobachten Sie das Atemmuster, da Bauchatmung auf eine Rückenmarksverletzung hinweisen kann. Achten Sie auf eine abdominale Dehnung und eine eventuelle Verfärbung.

• Bradykardie kann ein Hinweis auf freies intraperitoneales Blut bei einem Patienten mit stumpfen Bauchverletzungen sein.

• Das Cullen-Zeichen - d. h. die periumbilikale Ekchymose - kann auf eine retroperitoneale Blutung hindeuten. Dieses Symptom entwickelt sich jedoch in der Regel erst nach mehreren Stunden. Blutergüsse und Schwellungen an der Flanke können den Verdacht auf eine retroperitoneale Verletzung erwecken.

• Untersuchen Sie die Genitalien und das Perineum auf Weichteilverletzungen, Blutungen und Hämatome.

Auskultation

• Abdominales Bruit kann auf eine zugrunde liegende Gefäßerkrankung oder eine traumatische arteriovenöse Fistel hinweisen.

• Klopfen Sie während der Auskultation vorsichtig den Bauch ab und achten Sie dabei auf die Reaktionen des Patienten.

Schlagzeug

• Perkussionsempfindlichkeit ist ein Peritonealzeichen.

• Zärtlichkeit deutet auf weitere Untersuchungen hin, und wahrscheinlich ist eine chirurgische Überweisung erforderlich.

Ertasten

• Tasten Sie das gesamte Abdomen sorgfältig ab, während Sie die Reaktion des Patienten beurteilen. Achten Sie auf abnorme Massen, Druckempfindlichkeit und Deformationen.

• Völlegefühl und teigige Konsistenz können auf intraabdominale Blutungen hinweisen. Krepitation oder Instabilität des unteren Brustkorbs weisen auf mögliche Milz- oder Leberverletzungen im Zusammenhang mit Verletzungen der unteren Rippen hin.

• Die Instabilität des Beckens birgt die Gefahr von Verletzungen des unteren Harntrakts sowie von Hämatomen im Becken und im Retroperitoneum. Offene Beckenfrakturen sind mit einer Sterblichkeit von über 50 % verbunden.

• Führen Sie rektale und bimanuelle vaginale Untersuchungen des Beckens durch, um mögliche Blutungen und Verletzungen zu erkennen.

• Führen Sie eine sensorische Untersuchung des Brustkorbs und des Abdomens durch, um das Potenzial für eine Rückenmarksverletzung zu beurteilen. Eine Rückenmarksverletzung kann die genaue Beurteilung des Abdomens beeinträchtigen, da sie eine verminderte oder fehlende Schmerzwahrnehmung verursacht.

• Die abdominale Distension kann durch eine Magendilatation infolge der assistierten Beatmung oder des Schluckens von Luft entstehen.

• Anzeichen einer Bauchfellentzündung (z. B. unwillkürliche Abwehrhaltung oder Steifheit kurz nach einer Verletzung) deuten auf ein Austreten von Darminhalt hin. Die Entwicklung einer Peritonitis aufgrund einer intraabdominalen Blutung kann mehrere Stunden dauern.

Nachforschungen

• Großes Blutbild: Normale Hämoglobin- und Hämatokritwerte schließen eine erhebliche Blutung nicht aus. Bluttransfusionen sollten bei Patienten mit relativ normalem Hämatokrit, aber Anzeichen eines klinischen Schocks, schweren Verletzungen (z. B. offener Beckenbruch) oder erheblichem anhaltendem Blutverlust nicht verweigert werden.

• Schnelle Blutzuckerbestimmung am Krankenbett: besonders wichtig bei Patienten mit verändertem Geisteszustand.

• Urinanalyse: Zu den Indikationen für eine diagnostische Urinanalyse gehören erhebliche Verletzungen des Abdomens und/oder der Flanke, grobe Hämaturie, mikroskopische Hämaturie in Verbindung mit Hypotonie und ein erheblicher Verlangsamungsmechanismus der Verletzung.

• Serum- oder Urin-Schwangerschaftstest: Dieser Test ist für alle Frauen im gebärfähigen Alter erforderlich.

• Gerinnungsprofil: Erhalten Sie die Prothrombinzeit (PT)/aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT) bei Patienten, die eine Vorgeschichte von Blutkrankheiten haben oder die synthetische Probleme haben (z.B. Zirrhose), oder bei Patienten, die Antikoagulantien nehmen.

• Blutgruppe, Screening und Kreuzprobe: Solange kein kreuzungsgleiches Blut zur Verfügung steht, ist O-negatives oder typspezifisches Blut zu verwenden.

• Arterielles Blutgas (ABG): Die anfängliche metabolische Azidämie resultiert aus der Laktatazidose, die mit dem Schock einhergeht. Ein mäßiges Basendefizit weist auf die Notwendigkeit einer aggressiven Reanimation und der Bestimmung der Ätiologie hin.

• Drogen- und Alkoholtests: Diese sollten bei Traumapatienten mit Bewusstseinsveränderungen durchgeführt werden.

• Fokussierte Abdomensonographie (Ultraschall) bei Traumata (FAST):
  

  • Ultraschall gilt als die Untersuchung der Wahl für die Frühdiagnostik bei Patienten mit Verdacht auf stumpfes Bauchtrauma⁴ .

  • FAST ist die Untersuchung der Wahl bei hämodynamisch instabilen Patienten⁵ .

  • Die diagnostische Genauigkeit von FAST entspricht im Allgemeinen der einer diagnostischen Peritoneallavage (DPL). Freie Flüssigkeit bei einem hämodynamisch instabilen Patienten zeigt die Notwendigkeit einer Notfall-Laparotomie an⁶ .

  • Obwohl die Empfindlichkeit des Ultraschalls für den definitiven Ausschluss von Verletzungen der Bauchorgane zu gering ist, wurde von einigen Seiten argumentiert, dass ultraschallgestützte klinische Pfade die Geschwindigkeit der primären Traumabeurteilung erhöhen, die Zahl der CT-Untersuchungen verringern und die Kosten senken.

  • Ein Cochrane-Review ergab jedoch, dass es keine ausreichenden Beweise gibt, um die Förderung ultraschallbasierter klinischer Pfade bei der Diagnose von Patienten mit Verdacht auf stumpfes Bauchtrauma zu rechtfertigen⁴ .

• CT-Scan:
  

  • Obwohl teuer und potenziell zeitaufwändig, liefert die Computertomographie oft die detailliertesten Bilder eines Bauchtraumas. Sie ist die Untersuchung der Wahl bei hämodynamisch stabilen Patienten⁵ .

  • Ein negativer FAST ohne Bestätigung durch CT kann dazu führen, dass intraabdominale Verletzungen übersehen werden.⁷ .

  • Bei stabilen Patienten mit stumpfem Bauchtrauma, die FAST-positiv, aber hämodynamisch stabil sind, ist eine Bestätigung durch CT vorzuziehen, um die intraabdominalen Verletzungen besser zu verstehen und zwischen operativer und nichtoperativer Behandlung zu entscheiden.⁷ .

• Laparoskopie: Bei Traumapatienten hat sich diese Methode als wirksam erwiesen, da sie bei einigen Patienten bessere diagnostische Ergebnisse liefert als die traditionelle Laparotomie.^{8 9} .

• Starre Sigmoidoskopie: ist angezeigt bei Patienten mit Verletzungen im Becken oder wenn bei der rektalen Untersuchung Blut gefunden wird.

Behandlung von Abdominaltraumen

Der rasche prähospitale Transport von Patienten mit penetrierenden Bauchverletzungen in ein Traumazentrum ist unerlässlich. Die Zeitspanne von der Bauchverletzung bis zur Blutstillung ist die wichtigste Variable, die das Überleben des Patienten bestimmt. Daher weisen städtische Zentren mit fortschrittlichen prähospitalen Systemen und erfahrenen Unfallchirurgen oft beeindruckende Überlebensraten auf, obwohl die Patienten schwere Gefäßverletzungen aufweisen¹⁰ .

Erstes Management

• Führen Sie eine schnelle Erstuntersuchung durch, um unmittelbare lebensbedrohliche Probleme zu erkennen.

• Wiederbelebung nach Bedarf.

Weiteres Management

• Eine Laparotomie kann erforderlich sein. Obwohl die Rate der nicht-therapeutischen Laparotomien nach penetrierenden Verletzungen des Abdomens minimiert werden sollte, sollte dies nie auf Kosten einer Verzögerung bei der Diagnose und Behandlung von abdominalen Verletzungen gehen¹¹ . Dennoch:
  

  • Bei stumpfen traumatischen Verletzungen wird zunehmend auf nicht-operative Behandlungsmethoden zurückgegriffen, was auf die Verfügbarkeit der Multidetektor-Computertomographie (MDCT) und die Entwicklung minimal-invasiver Interventionsmöglichkeiten wie die Angioembolisation zurückzuführen ist¹² .

  • Verletzungen fester Organe bei hämodynamisch stabilen Patienten können oft ohne Operation behandelt werden⁵ .

  • Eine routinemäßige Laparotomie ist bei hämodynamisch stabilen Patienten mit abdominalen Stichwunden ohne Anzeichen einer Peritonitis oder diffuser abdominaler Druckempfindlichkeit nicht unbedingt angezeigt¹¹ .

• Patienten, die sich einer Laparotomie unterziehen, benötigen möglicherweise routinemäßig perioperative Antibiotika.

• Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs) können Blutungen verursachen und sollten wahrscheinlich vermieden werden. Minimieren Sie den Einsatz von Analgetika bei Patienten, die zur Beobachtung aufgenommen werden.

• Seien Sie vorsichtig bei der Verschreibung von Analgetika für Patienten, die entlassen werden.

• Bei der Entlassung sollten den Patienten schriftliche Informationen über Anzeichen einer nicht diagnostizierten Verletzung ausgehändigt werden; verstärkte Bauchschmerzen oder -distorsion, Übelkeit und/oder Erbrechen, Schwäche, Benommenheit, Ohnmacht oder neue Blutungen in Urin oder Stuhl sollten eine sofortige Rückkehr zur weiteren Untersuchung veranlassen.

Die "tödliche Trias" aus Azidose, Hypothermie und Koagulopathie ist als eine der Haupttodesursachen bei Patienten mit traumatischen Verletzungen erkannt worden. Um die tödliche Trias zu verhindern, sind zwei Faktoren von entscheidender Bedeutung: die frühzeitige Blutstillung und die Verhinderung eines weiteren Wärmeverlustes. Bei Patienten mit schwerem Bauchtrauma vermeidet die Schadensbegrenzungschirurgie (Damage Control Surgery, DCS) ausgedehnte Eingriffe bei instabilen Patienten, stabilisiert potenziell tödliche Probleme bei der ersten Operation und wendet eine stufenweise Operation nach erfolgreicher erster Wiederbelebung an. Derzeit ist nicht bekannt, ob die DCS bei Patienten mit schwerem Bauchtrauma einer sofortigen Operation überlegen ist¹³ .

Die Wiederbelebung zur Schadensbegrenzung kann zu einer postoperativen intraabdominalen Hypertonie oder einem abdominalen Kompartmentsyndrom führen. In einigen klinischen Situationen kann das Abdomen auch nicht verschlossen werden, weil ein viszerales Ödem vorliegt, eine Infektionsquelle nicht bekämpft werden kann, eine erneute Untersuchung (als "geplante Second-Look"-Laparotomie) oder die Vervollständigung bereits eingeleiteter Schadensbegrenzungsmaßnahmen erforderlich ist oder weil die Bauchdecke gebrochen ist. Das offene Abdomen bei Trauma- und Nichttraumapatienten gilt als wirksames Mittel zur Vorbeugung oder Behandlung einer gestörten Physiologie bei Patienten mit schweren Verletzungen oder kritischen Erkrankungen, wenn es keine anderen Möglichkeiten gibt. Ihre Anwendung ist jedoch nach wie vor umstritten und sollte nur bei Patienten in Betracht gezogen werden, die am meisten davon profitieren würden¹⁴ .