Genitourinärer Prolaps

Wie ein genitourinärer Prolaps entsteht (Pathophysiologie)^{1 2}

Die Beckenorgane werden hauptsächlich von den Levator-ani-Muskeln und der Endopelvinen Faszie (ein Bindegewebenetzwerk, das die Organe mit den Beckenmuskeln und -knochen verbindet) gestützt.

Ein genitouriner Prolaps tritt auf, wenn ein oder mehrere Beckenorgane, einschließlich der Gebärmutter, Blase, des Rektums, des Dünn- oder Dickdarms oder des Scheidengewölbes, absinken. Die vorderen und/oder hinteren Scheidenwände, die Gebärmutter und das Scheidengewölbe können alle von diesem Absinken betroffen sein. Es kommt zu einem Hervortreten der Scheidenwände und/oder der Gebärmutter. Dies wird normalerweise von Harn-, Darm-, sexuellen oder lokalen Beckensymptomen begleitet.

Studien zu Risikofaktoren haben oft widersprüchliche Ergebnisse geliefert und vieles ist noch unklar. Eine multifaktorielle Ursache ist wahrscheinlich. Eine Schwächung der Stützstruktur durch direktes Muskeltrauma, neuropathische Verletzungen, Störungen oder Dehnungen ist oft beteiligt. Auch die Ausrichtung und Form der Beckenknochen wurden in die Pathogenese des genitourinären Prolapses einbezogen.

Risikofaktoren³

Veränderbar

• A Körpermasseindex (BMI) over 25 kg/m²_.

• Rauchen.

• Bewegungsmangel.

• Verstopfung.

• Diabetes.

Nicht veränderbar

• Steigendes Alter.

• Family history of Harninkontinenz, überaktive Blase oder Stuhlinkontinenz.

• Gynäkologische Krebserkrankungen und damit verbundene Behandlungen.

• Gynäkologische Chirurgie (z.B. Hysterektomie).

• Fibromyalgie.

• Chronische Atemwegserkrankungen und Husten (chronischer Husten kann das Risiko von Stuhlinkontinenz und Flatusinkontinenz erhöhen).

Im Zusammenhang mit Schwangerschaft:

• Alter über 30 Jahre bei der Geburt eines Kindes.

• Frühere Schwangerschaft.

Im Zusammenhang mit der Geburt:

• Unterstützte vaginale Geburt (Zange oder Vakuum).

• Hinterhauptslage bei vaginaler Geburt.

• Aktive zweite Phase der Geburt dauert mehr als eine Stunde.

• Verletzung des Analsphinkters während der Geburt.

• Beckenorganprolaps ist häufig und tritt bei 40-60% der gebärenden Frauen auf⁴ . The exact incidence of genital prolapse may be difficult to determine, as many women do not seek medical advice.

• Das lebenslange Risiko einer Frau, sich einer Operation wegen Beckenorganprolaps zu unterziehen, liegt bei 12-19%⁵ .

• 1 von 12 Frauen in der Gemeinschaft im Vereinigten Königreich berichten über Symptome eines Beckenorganprolapses⁶ .

• In Großbritannien macht der Beckenorganprolaps 20 % der Frauen aus, die auf eine größere gynäkologische Operation warten, und ist eine führende Indikation für eine Hysterektomie bei postmenopausalen Frauen⁷ .

• Der Vorfall der vorderen Vaginalwand ist die häufigste Art.

Prolapse can occur in the anterior, middle, or posterior compartment of the pelvis.

Prolaps des vorderen Kompartiments

• Urethrozele: Vorfall der Harnröhre in die Vagina. Häufig verbunden mit Belastungsinkontinenz; andere Symptome sind selten.

• Zystozele: Vorfall der Blase in die Vagina. Eine isolierte Zystozele verursacht selten Inkontinenz und führt in der Regel zu wenigen oder keinen Symptomen. Eine große Zystozele kann jedoch zu erhöhter Harnfrequenz, häufigen Harnwegsinfektionen und einem Druckgefühl oder einer Masse am Introitus führen.

• Zystourethrozele: Vorfall von sowohl Harnröhre als auch Blase.

Mittlerer Kompartimentvorfall

• Uterusprolaps: Absenkung der Gebärmutter in die Vagina.

• Vaginaler Scheidenstumpfprolaps: Senkung des Scheidengewölbes nach Hysterektomie. Oft verbunden mit Zystozele, Rektozele und Enterozele. Bei vollständiger Inversion können die Harnröhre, die Blase und die distalen Harnleiter einbezogen werden, was zu unterschiedlichen Graden von Harnverhalt und distaler Harnleiterobstruktion führt.

• Enterozele: Herniation des Douglas-Raums (einschließlich Dünndarm/Omentum) in die Vagina. Kleine Enterozelen sind normalerweise asymptomatisch. Kann nach einer Beckenoperation auftreten. Der Hals des Bruchsacks ist normalerweise ausreichend breit, um eine Strangulation sehr selten zu machen. Kann klinisch schwer von einer Rektozele zu unterscheiden sein, aber ein Hustenimpuls kann bei einer Enterozele bei kombinierter rektaler und vaginaler Untersuchung gespürt werden.

Prolaps des hinteren Kompartiments

• Rektozele: Vorfall des Rektums in die Vagina.

Die Zystourethrozele ist die häufigste Art des Prolapses, gefolgt vom Uterusprolaps und dann der Rektozele.

Es gibt mehrere Klassifikationen oder Bewertungssysteme im Einsatz.

Das Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q) System wurde von der International Continence Society entwickelt. Es basiert auf der Position des am weitesten distalen Teils des Prolapses während des Pressens:

• Stadium 0: kein Prolaps.

• Stufe 1: mehr als 1 cm über dem Hymen.

• Stadium 2: innerhalb von 1 cm proximal oder distal zur Ebene des Hymens.

• Stadium 3: mehr als 1 cm unterhalb der Ebene des Hymens, aber ragt nicht weiter als 2 cm weniger als die Gesamtlänge der Vagina hervor.

• Stadium 4: Es liegt eine vollständige Ausstülpung der Vagina vor.

Der Grad des Gebärmuttervorfalls kann auch nach dem Baden-Walker- oder Beecham-Klassifikationssystem für Gebärmuttervorfälle eingestuft werden:

• 1. Grad: Gebärmutterhals sichtbar, wenn das Perineum gedrückt wird - der Prolaps ist innerhalb der Vagina enthalten.

• 2. Grad: Gebärmutterhals durch den Scheideneingang vorgefallen, während der Fundus im Becken verbleibt.

• 3. Grad: Procidentia (vollständiger Vorfall) - der gesamte Uterus befindet sich außerhalb des Introitus.

• Ein leichter Genitalprolaps kann asymptomatisch sein und zufällig entdeckt werden. Bei anderen Frauen können die Symptome jedoch die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen.

• Die Symptome stehen im Zusammenhang mit der Stelle und der Art des Prolapses.

• Vaginale/allgemeine Symptome können bei allen Arten von Prolaps häufig auftreten.

Vaginale/allgemeine Symptome

• Gefühl von Druck, Fülle oder Schwere.

• Empfindung einer Ausbuchtung/Vorwölbung oder 'etwas, das herunterkommt'.

• Eine Ausbuchtung/Vorwölbung sehen oder fühlen.

• Schwierigkeiten, Tampons zu halten.

• Blutungen (bei Vorhandensein von Geschwüren des Prolapses).

Harnwegssymptome

• Inkontinenz.

• Häufigkeit.

• Dringlichkeit.

• Gefühl der unvollständigen Blasenentleerung.

• Schwacher oder verlängerter Harnstrahl.

• Die Notwendigkeit, den Prolaps manuell zu reduzieren, bevor man uriniert.

• The need to change position to start or complete voiding.

Koitale Schwierigkeiten

• Dyspareunie.

• Verlust des vaginalen Empfindens.

• Vaginaler Flatus.

• Verlust der Erregung.

• Veränderung des Körperbildes.

Darmsymptome

• Verstopfung/Anstrengung.

• Dringlichkeit des Stuhls.

• Inkontinenz von Winden oder Stuhl.

• Unvollständige Entleerung.

• Die Notwendigkeit, digitalen Druck auf das Perineum oder die hintere Vaginalwand auszuüben, um die Defäkation zu ermöglichen (Splinting).

• Digitale Evakuierung erforderlich, um Stuhlgang zu ermöglichen.

• Eine gründliche Anamnese ist erforderlich, um die Hauptsymptome des Patienten und deren Auswirkungen auf das tägliche Leben zu ermitteln. Zusätzlich zu den präsentierten Symptomen fragen Sie nach Schwierigkeiten beim Geschlechtsverkehr, und wenn die Frau kürzlich entbunden hat, erkundigen Sie sich während der routinemäßigen postnatalen Betreuung im Krankenhaus oder in der Gemeinschaft nach Symptomen einer Beckenbodendysfunktion.

• Für Frauen, die mehrere Medikamente einnehmen, führen Sie eine Medikamentenüberprüfung durch.

• Die Beurteilung in der Primärversorgung kann die Einbeziehung von Physiotherapeuten, Mitgliedern des Blasen- und Darmteams sowie Kontinenzberatern erfordern.

• Eine gezielte Untersuchung kann erforderlich sein, um andere Ursachen der Symptome auszuschließen - z.B.:

  • Beckenmassen.

  • Neurologische Erkrankungen.

  • Harnwegsinfektion.

  • Unerwünschte Wirkungen von Medikamenten.

  • Diabetes.

  • Krebs.

  • Fistel.

  • Entzündliche Darmerkrankungen oder Blasenbeschwerden.

  • Endometriose.

  • Mobilitäts- und kognitive Beeinträchtigung.

• Untersuchen Sie den Patienten, wenn möglich, sowohl in stehender als auch in linker Seitenlage.

• Bitten Sie die Frau, sich anzustrengen, und beobachten Sie sowohl im Stehen als auch in Rückenlage.

• Verwenden Sie ein Sims-Spekulum, das entlang der hinteren Vaginalwand eingeführt wird, um die vordere Wand und das Vaginalgewölbe zu beurteilen und umgekehrt. Bitten Sie die Patientin, zu pressen.

• Ein zweischaliges Spekulum kann auch verwendet werden, um den Gebärmutterhals oder das Scheidengewölbe zu identifizieren. Bitten Sie die Patientin, zu pressen, und entfernen Sie das Spekulum langsam. Achten Sie auf den Grad des Abstiegs des Scheidengewölbes.

• Bestimmen Sie die Teile der Vagina (vorderer, hinterer oder apikaler), die der Prolaps betrifft. Bestimmen Sie den Grad des Prolapses.

• Geschwüre und Hypertrophie des Gebärmutterhalses oder der Vaginalschleimhaut mit begleitenden Blutungen können bei Frauen mit einem Prolaps, der über das Hymen hinausgeht, beobachtet werden.

• Eine rektale Untersuchung kann hilfreich sein, wenn Darmbeschwerden vorliegen.

• Die Diagnose erfolgt in der Regel klinisch und basiert auf Anamnese und Untersuchung.

• Wenn Harnwegssymptome auftreten, beachten Sie Folgendes:

  • Urinanalyse ± eine Mittelstrahlurinprobe (MSU).

  • Test des Restharnvolumens nach dem Wasserlassen mittels Katheter oder Blasenultraschall.

  • Urodynamische Untersuchungen.

  • Harnstoff und Kreatinin.

  • Nierenultraschalluntersuchung.

• Wenn Darmbeschwerden auftreten, beachten Sie Folgendes:

  • Anale Manometrie.

  • Defäkographie.

  • Endo-analer Ultraschall (um einen Defekt des Analsphinkters zu erkennen, falls eine Stuhlinkontinenz vorliegt).

• Gelegentlich können Ultraschall- oder MRT-Scans hilfreich sein.

Eine Behandlung ist nicht erforderlich, wenn der genitourinäre Prolaps mild und/oder asymptomatisch ist.

Die aktuellen Behandlungsmöglichkeiten für Frauen mit symptomatischem genitourinären Prolaps sind:

• Konservativ. Diese Maßnahmen sind besonders hilfreich für Frauen, die:

  • Leichten Prolaps haben.

  • Möchte weitere Schwangerschaften haben.

  • Sind gebrechlich oder älter.

  • Haben ein hohes Anästhesierisiko.

  • Möchten Sie keine Operation haben.

• Einsetzen eines vaginalen Pessars.

• Chirurgie. (Allerdings können die Risiken einer Operation für einige, selbst bei fortgeschrittenem Prolaps, nicht gerechtfertigt sein.)

Konservativ³

Ein gemeindebasiertes, multidisziplinäres Team ist am besten geeignet, Frauen mit Beckenbodendysfunktion zu betreuen. Ein solches Team sollte über Fachkenntnisse in der Beurteilung, der Identifizierung von Risikofaktoren und der Unterstützung von Frauen bei der Bewältigung ihrer Erkrankung sowie beim Verständnis der verfügbaren Optionen verfügen.

Verfügbare Optionen umfassen:

• Lebensstiländerung: Erwägen Sie, Ratschläge zu Lebensstiländerungen zu geben, wie z.B. Gewichtsreduktion (wenn der BMI über 30 liegt), Minimierung von schwerem Heben und Vermeidung oder Behandlung von Verstopfung, falls relevant. Motivation und Ermutigung sollten bereitgestellt werden und eine Überweisung an einen Gewichtsverlust-Supportdienst sollte in Betracht gezogen werden. Warten Sie jedoch nicht darauf, dass die Frau Gewicht verliert, bevor Sie andere Optionen zur Beckenbodendysfunktion besprechen.

• Ernährung: für alle Frauen mit Beckenbodendysfunktion:

• Erklären Sie, wie eine ausgewogene Ernährung und eine angemessene Flüssigkeitszufuhr die Stuhlkonsistenz verbessern können, was bei ihren Symptomen helfen kann.

• Raten Sie ihnen, den Richtlinien des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) zur Aufrechterhaltung gesunder Darmgewohnheiten zu folgen (einschließlich für Frauen unter 18 Jahren oder mit anderen Symptomen als Stuhlinkontinenz)¹⁰ .

• Koffein und Flüssigkeiten: Frauen mit überaktiver Blase oder Harninkontinenz im Zusammenhang mit Beckenbodendysfunktion raten zu:

• Reduzieren Sie deren Koffeinaufnahme.

• Ändern Sie ihre Flüssigkeitsaufnahme (erhöhen, wenn sie zu niedrig ist, verringern, wenn sie zu hoch ist).

• Körperliche Aktivität: Frauen, die ein überwachtetes Beckenbodentraining durchführen und körperlich aktiv sein möchten, sollten darauf hingewiesen werden, dass überwachte Übungen (zum Beispiel Yoga) ihre Symptome lindern können. Frauen mit Beckenbodendysfunktion sollten jedoch darauf hingewiesen werden, dass es keine Hinweise darauf gibt, dass unbeaufsichtigte körperliche Aktivitäten (wie Gehen oder Schwimmen) ihre Symptome verbessern oder verschlechtern.

• Beckenbodenmuskelübungen:

  • Beckenorganprolaps - Für Frauen mit symptomatischem Beckenorganprolaps, der beim Pressen nicht mehr als 1 cm über das Hymen hinausgeht, sollte ein Programm mit überwachten Beckenbodenmuskelübungen für mindestens vier Monate in Betracht gezogen werden.

  • Belastungsinkontinenz oder gemischte Harninkontinenz - bieten Sie ein Programm mit überwachten Beckenbodenmuskelübungen für mindestens drei Monate bei Belastungsinkontinenz oder gemischter Harninkontinenz an (einschließlich schwangerer Frauen).

  • Stuhlinkontinenz mit gleichzeitigem Beckenorganprolaps - erwägen Sie ein Programm mit überwachten Beckenbodenmuskelübungen für mindestens vier Monate für Frauen mit Stuhlinkontinenz und gleichzeitigem Beckenorganprolaps.

  • Ergänzendes Training - Erwägen Sie, das Training der Beckenbodenmuskulatur mit Biofeedback-Techniken, elektrischer Stimulation oder Vaginalkonen zu ergänzen.

Vaginalpessare

• Intravaginale Geräte: Erwägen Sie einen Versuch mit intravaginalen Geräten für Frauen mit Harninkontinenz, nur wenn andere nicht-chirurgische Optionen erfolglos waren.

• Vaginale Östrogencremes: consider vaginal oestrogen for women who have signs of vaginaler Atrophie.

• Ein östrogenfreisetzender Ring: Dies kann für Frauen in Betracht gezogen werden, die physische oder kognitive Probleme haben, wodurch die Verwendung von vaginalen Östrogenzäpfchen oder -cremes schwierig ist.

Erwägen Sie Pessare für Frauen mit symptomatischem Beckenorganprolaps. Bevor Sie mit der Behandlung mit einem Pessar beginnen, besprechen Sie mit der Frau die Vor- und Nachteile (z. B. dass es die Harn- und Darmsymptome möglicherweise nicht verbessert) und dass der Prolaps zurückkehrt, wenn das Pessar entfernt wird. Weisen Sie auch darauf hin, dass die Reduzierung des Prolapses mit dem Pessar zu einer neuen Belastungsinkontinenz führen kann.

Einsetzen eines vaginalen Pessars

• Kann eine gute Alternative zur Operation allein oder in Kombination mit Beckenbodenübungen bieten.

• In die Vagina eingeführt, um den Prolaps zu reduzieren, Unterstützung zu bieten und den Druck auf Blase und Darm zu entlasten.

• Hergestellt aus Silikon oder Kunststoff. Ein Ringpessar ist normalerweise die erste Wahl.

• Pessare sind wirksam:

  • Zur kurzfristigen Linderung eines Prolapses vor der Operation.

  • Langfristig, wenn eine Operation nicht gewünscht oder kontraindiziert ist.

• Erwägen Sie, den Patienten an einen spezialisierten Urogynäkologie-Dienst zu überweisen, wenn die Expertise in der Primärversorgung nicht verfügbar ist.

• Eine Cochrane-Übersicht war nicht sehr überzeugend. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass Pessare in Kombination mit Beckenbodentraining wahrscheinlich die Symptome des Beckenorganprolapses bei Frauen und die prolaps-spezifische Lebensqualität verbessern. Es könnte jedoch ein erhöhtes Risiko für unerwünschte Ereignisse bei der Verwendung von Pessaren im Vergleich zum Beckenbodentraining bestehen, und es sei mehr Forschung erforderlich¹¹ .

• Erwägen Sie die Behandlung von vaginaler Atrophie, bevor Sie ein Pessar anpassen.

• Machen Sie den Patienten darauf aufmerksam, dass:

  • Mehr als eine Pessar-Anpassung kann notwendig sein.

  • Das Pessar kann Auswirkungen auf den Geschlechtsverkehr haben. Wenn eine Art nicht passt, kann eine andere ausprobiert werden. Eine weitere Möglichkeit ist, das Pessar vor dem Geschlechtsverkehr zu entfernen und danach wieder einzusetzen.

  • Komplikationen können Blutungen, Ausfluss, Schwierigkeiten beim Entfernen des Pessars und Ausstoßung umfassen.

  • Der Pessar sollte alle sechs Monate entfernt werden, um Komplikationen zu vermeiden.

• Anpassung eines Pessars:

  • Stellen Sie sicher, dass die Blase und der Darm des Patienten leer sind.

  • Führen Sie eine bimanuelle Untersuchung durch und schätzen Sie die Größe der Vagina ein.

  • Die richtige Größe zu finden, kann ein gewisses Maß an Versuch und Irrtum erfordern, aber eine Möglichkeit besteht darin, mit einer Größe zu beginnen, die knapp unter der in cm gemessenen Entfernung zwischen dem Harnröhrenausgang und dem Anus bei Valsalva liegt¹ .

  • Das Ziel ist, den größten Pessar anzupassen, der keine Beschwerden verursacht.

  • Das Pessar sitzt gut, wenn ein Finger zwischen das Pessar und die Wände der Vagina geschoben werden kann.

  • Bitten Sie den Patienten, herumzulaufen, sich zu bücken und zu urinieren, um sicherzustellen, dass das Pessar an Ort und Stelle bleibt.

• Bieten Sie halbjährliche Nachsorgetermine für Frauen mit körperlichen oder kognitiven Schwierigkeiten an, die das Entfernen des Pessars erschweren.

• Komplikationen: vaginaler Ausfluss und Geruch, vesikovaginale und rektovaginale Fisteln, Stuhlverstopfung, Hydronephrose, Urosepsis. Diese treten tendenziell bei Frauen auf, die nicht regelmäßig nachuntersucht werden.

Operation⁹

Indikationen für Überweisung¹ :

• Versagen der konservativen Behandlung.

• Vorhandensein von Entleerungsproblemen oder erschwerter Darmentleerung.

• Wiederauftreten des Prolapses nach der Operation.

• Geschwürbildung.

• Nicht reduzierbarer Prolaps.

• Die Frau bevorzugt eine chirurgische Behandlung.

Goals of surgery are to restore anatomy, improve symptoms and return bowel, bladder and sexual function to normal. Surgery can be very effective but a combination of procedures may be required and the requirement for re-operation is common (29% in all, 13% within five years).

Die Wahl des Verfahrens hängt davon ab, ob die Frau sexuell aktiv ist, ob ihre Familienplanung abgeschlossen ist, ihre allgemeine Fitness, ob sie in der Vergangenheit eine Hysterektomie hatte und die Art des Prolapses. Die Operation kann über den abdominalen oder vaginalen Weg erfolgen. 80-90% der Eingriffe werden vaginal durchgeführt.

Vor der Überweisung sollte ein Gespräch mit der Frau stattfinden, damit sie eine informierte Entscheidung treffen kann. Eine Entscheidungshilfe für Patienten ist in den Online-Richtlinien von NICE verfügbar, um eine gemeinsame Entscheidungsfindung zu erleichtern⁹ . If the women's choice is not available from the consulting surgeon, refer to an alternative surgeon.

Die Diskussion sollte folgende Punkte abdecken:

• Die verschiedenen Behandlungsoptionen, einschließlich keiner Behandlung oder Fortsetzung der nicht-chirurgischen Behandlung.

• Komplikationen der verschiedenen Arten von Operationen (z. B. Veränderungen der Urin-, Darm- oder Sexualfunktion).

• Unsicherheit über langfristige Auswirkungen.

• Unterschiede in der Anästhesie, Aufenthaltsdauer, Schnittstellen und erwartete Genesung.

• Die Rolle intraoperativer Beurteilungen bei der Entscheidung für das am besten geeignete Verfahren.

• Das Risiko einer postoperativen Harninkontinenz (die möglicherweise eine weitere Behandlung erfordert) bei Frauen, die sich einer Operation wegen apikaler oder anteriorer Prolaps unterziehen.

Frauen, die keine Harninkontinenz haben, aber möglicherweise gefährdet sind, sollten nicht einfach als vorbeugende Maßnahme zur Prolapsreparatur überwiesen werden.

Netzreparatur

Bei einer Operation kann ein Netz verwendet werden oder nicht. Der Einsatz von Netzen ist derzeit Gegenstand vieler Kontroversen, Studien und potenzieller Rechtsstreitigkeiten. Es gibt viele Arten von Netzen, darunter biologische Transplantate, resorbierbare synthetische Netze und nicht resorbierbare synthetische Netze.

Es gibt Bedenken hinsichtlich der Komplikationen und langfristigen potenziellen Probleme bei Netzreparaturen. Vaginale Netzausstoßung und -erosion sind die häufigsten Komplikationen, die sich durch vaginale Blutungen, Beckenschmerzen, Dyspareunie oder Darm- oder Blasenfunktionsstörungen äußern.

Die aktuellen NICE-Richtlinien besagen, dass, wenn andere Arten von Netzoperationen durchgeführt werden sollen:

• Die Frau sollte über die Art des Netzes, das verwendet werden soll, und darüber informiert werden, ob es dauerhaft ist oder nicht.

• Der Frau sollten schriftliche Informationen über das Implantat gegeben werden, einschließlich seines Namens, des Herstellers, des Einsetzdatums sowie des Namens und der Kontaktdaten des implantierenden Chirurgen.

• Die Einzelheiten des Verfahrens und dessen anschließende kurz- und langfristige Ergebnisse sollten in einem nationalen Register erfasst werden (Einzelheiten dazu finden Sie in den Richtlinien).

Operation bei Blasen-/Harnröhrenprolaps

• Vordere Kolporrhaphie: beinhaltet die zentrale Plikation der fibromuskulären Schicht der vorderen Vaginalwand. Ein Netz sollte nicht verwendet werden. Es wird transvaginal durchgeführt. Intraoperative Komplikationen sind selten, aber Blutungen, Hämatome und Zystotomien können auftreten.

• Kolposuspension: durchgeführt bei Harnröhrensphinkterinkontinenz in Verbindung mit einer Zystourethrozele (offen oder laparoskopisch). Die paravaginale Faszie auf beiden Seiten des Blasenhalses und die Basis der Blase werden durch Nähte, die durch das ipsilaterale iliopektineale Band geführt werden, an der Beckenwand angenähert.

Operation bei Gebärmuttervorfall

• Hysterektomie: Eine vaginale Hysterektomie hat den Vorteil, dass kein Bauchschnitt erforderlich ist, wodurch Schmerzen und Krankenhausaufenthalt reduziert werden. Dies kann mit einer anterioren oder posterioren Kolporrhaphie kombiniert werden.

• Offene abdominale oder laparoskopische Sakrohysteropexie: Dies kann durchgeführt werden, wenn die Frau ihre Gebärmutter behalten möchte. Die Gebärmutter ist am vorderen Längsband über dem Kreuzbein befestigt. Ein Netz wird verwendet, um die Gebärmutter an Ort und Stelle zu halten, gemäß den neuesten NICE-Richtlinien zur Netzchirurgie (siehe oben).

• Sakrospinale Fixation: einseitige oder beidseitige Fixierung der Gebärmutter am Sakrospinalband. Wird über den vaginalen Zugang durchgeführt. Dies hat eine geringere Erfolgsrate als die Sakrohysteropexie. Es besteht das Risiko einer Verletzung des Pudendusnervs und der Gefäße sowie des Ischiasnervs.

Operation bei Scheidenstumpfprolaps¹³

• Sakrospinale Fixation: einseitige oder beidseitige Fixierung des Scheidengewölbes am Sakrospinalband. Wird über den vaginalen Zugang durchgeführt. Es besteht das Risiko einer Verletzung des Pudendusnervs und der Gefäße sowie des Ischiasnervs. Diese Methode hat eine höhere Ausfallrate, aber eine geringere perioperative und postoperative Morbidität/Mortalität als die Sakrokolpopexie und ist mit einer schnelleren Erholung und höherer Patientenzufriedenheit verbunden.

• Laparoskopische oder offene abdominale Sakrokolpopexie: Dies hat sich als das effektivste Verfahren in Bezug auf eine niedrige Rezidivrate erwiesen. Ein Netz kann an einem Ende am Längsband des Kreuzbeins und am anderen Ende am oberen Teil der Vagina sowie in variabler Entfernung entlang der hinteren und/oder vorderen Vaginalwände befestigt werden.

• Roboter-assistierte Sakrokolpopexie: auch in einigen Bereichen verwendet. Eine systematische Überprüfung berichtete, dass zwar ähnliche Ergebnisse wie bei nicht-robotischen Operationen erzielt wurden, die robotische Technik jedoch tatsächlich weniger kosteneffizient war¹⁴ .

Operation bei Rektozele/Enterozele

• Hintere Kolporrhaphie: beinhaltet die Plikation des Musculus levator ani oder die Reparatur diskreter Fasziendefekte. Ein Netz sollte nicht verwendet werden. Die Levator-Plikation kann zu Dyspareunie führen.

• Beweise bestätigen, dass ein transvaginaler Ansatz effektiver ist als transanale Reparaturen¹⁵ .

Obliterative Chirurgie (Kolpokleisis)¹³

• Korrigiert den Prolaps, indem die Beckenorgane zurück in das Becken verlagert und der Vaginalkanal verschlossen wird.

• Vaginaler Geschlechtsverkehr ist nicht mehr möglich.

• Vorteile sind, dass es bei der Behandlung von Prolaps fast 100% wirksam ist und eine reduzierte perioperative Morbidität aufweist.

• Sicher und effektiv für diejenigen, die gebrechlich sind oder keine sexuelle Funktion beibehalten möchten.

• Präoperative Beratung ist unerlässlich.

• Geschwüre und Infektionen von Organen, die außerhalb des Scheideneingangs vorgefallen sind, können auftreten.

• Komplikationen der Harnwege umfassen Stressinkontinenz, chronische Retention und Überlaufinkontinenz sowie wiederkehrende Harnwegsinfektionen.

• Darmfunktionsstörungen können bei einem Rectocele auftreten.

• Es gibt viele potenzielle Komplikationen bei einer Operation, von denen einige oben besprochen werden.

• Es wurde traditionell angenommen, dass ein unbehandelter Gebärmuttervorfall sich allmählich verschlimmern wird. Es gibt jedoch Hinweise darauf, dass dies nicht der Fall sein muss und dass eine spontane Remission eintreten kann¹⁶ . Obesity is a risk factor for progression.

• Eine gute Prognose ist mit jungem Alter, guter körperlicher Gesundheit und einem BMI innerhalb der normalen Grenzen verbunden.

• Eine schlechtere Prognose ist mit höherem Alter, schlechter körperlicher Gesundheit, Atemproblemen (z. B. Asthma oder chronisch obstruktive Lungenerkrankung) und Fettleibigkeit verbunden.

• Das Wiederauftreten nach einer Beckenorganreparatur, das eine weitere Operation erfordert, liegt bei etwa 29 %⁵ .

Mögliche vorbeugende Maßnahmen sind unten aufgeführt, obwohl die Beweislage für einige stärker ist als für andere:

• Die oben genannten Lebensstil-Empfehlungen für Frauen mit Beckenorganprolaps (z. B. eine ausgewogene Ernährung, körperliche Bewegung) gelten auch für diejenigen, die ihr Risiko, diese Erkrankung zu entwickeln, verringern möchten.

• Die vaginale Entbindung ist eine anerkannte Ursache. Es gibt jedoch nicht genügend Beweise, um einen Kaiserschnitt als routinemäßige vorbeugende Maßnahme zu empfehlen, obwohl es bei Risikopatienten in Betracht gezogen werden könnte.

• Frauen jeden Alters sollten ermutigt werden, Beckenbodenübungen zu machen, einschließlich Frauen, die schwanger sind und solche, die gerade entbunden haben.

• Instrumentelles Trauma sollte vermieden werden. Verlängerte Wehen in der zweiten Phase sind ein anerkannter Risikofaktor für Levator-ani-Dysfunktion¹⁸ .

• Topische Hormontherapie könnte eine stärkere präventive Wirkung haben als orale, aber weitere Forschung zur Wirksamkeit beider Behandlungen ist erforderlich.

• Das Aufhören mit dem Rauchen wird chronischen Husten (und damit den intraabdominalen Druck) reduzieren.

• Gewichtsverlust bei Übergewicht oder Fettleibigkeit (obwohl Studien darauf hindeuten, dass subjektive Vorteile nicht durch objektive Untersuchungen bestätigt werden).

• Behandlung von Verstopfung im Laufe des Lebens (obwohl systematische Beweise fehlen).

Die Richtlinien des Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) empfehlen, dass die folgenden Maßnahmen zum Zeitpunkt der Hysterektomie helfen können, einen nachfolgenden post-hysterektomischen Scheidenstumpfprolaps (PHVP) zu verhindern¹³ :

• McCall-Kuldoplastik zum Zeitpunkt der vaginalen Hysterektomie.

• Das Vernähen der kardinalen und uterosakralen Bänder an die Vaginalmanschette zum Zeitpunkt der Hysterektomie ist wirksam bei der Verhinderung von PHVP nach sowohl abdominalen als auch vaginalen Hysterektomien.

• Eine sakrospinale Fixation sollte bei einer vaginalen Hysterektomie in Betracht gezogen werden, wenn das Scheidengewölbe während des Verschlusses bis zum Introitus absinkt.