Ovarielles Überstimulationssyndrom

Was ist das ovarielles Überstimulationssyndrom?

Das ovarielles Überstimulationssyndrom (OHSS) ist die schwerwiegendste Folge der Ovulationsinduktion im Rahmen assistierter Fortpflanzungstechniken.

Es kann nach der Stimulation der Eierstöcke zur Superovulation mit Medikamenten wie humanem Choriongonadotropin (hCG) und humanem Menopausengonadotropin auftreten. Es ist selten bei Clomifen, außer beim polyzystischen Ovarialsyndrom (PCOS).

Viele Frauen mit OHSS werden von Ärzten behandelt, die mit der Erkrankung nicht vertraut sind. Dies liegt daran, dass assistierte Fortpflanzungsbehandlungen häufig außerhalb von Krankenhäusern stattfinden und auch, weil schweres OHSS selten ist. Bildung und gute Kommunikation sind besonders wichtig, um Frauen mit OHSS eine sichere und effektive Versorgung zu bieten.¹

Die Eierstöcke können 20 oder mehr Follikel bilden und anschwellen, nachdem die Serumspiegel von hCG gestiegen sind. OHSS ist eine systemische Erkrankung. Vasoaktive Mediatoren werden aus den hyperstimulierten Eierstöcken freigesetzt, was zu einer erhöhten Kapillarpermeabilität führt.

Dies führt zu einer Flüssigkeitsverschiebung vom intravaskulären Kompartiment in Drittkompartimente wie die Peritoneal- oder Thoraxhöhlen. Morbidität und sogar Mortalität können dann durch Ergüsse (perikardial, pleural, Aszites), Hämokonzentration (was ein erhöhtes Risiko für Thrombose und Koagulopathie verursacht) sowie Leber- oder Nierenfunktionsstörungen verursacht werden.

OHSS kann als mild, moderat oder schwer eingestuft werden. Obwohl milde Fälle häufig sind und möglicherweise keine klinische Bedeutung haben, können schwere Fälle lebensbedrohlich sein.

Grad und zugehörige klinische Merkmale

• Trotz sorgfältiger Überwachung tritt ein mildes Ausmaß des OHSS in bis zu 33% der In-vitro-Fertilisation (IVF)-Zyklen auf.

• Ein kombinierter moderat-schwerer Grad von OHSS tritt in 3-8,1% der Behandlungszyklen auf.

Risikofaktoren^{2 4}

• Polyzystisches Ovarialsyndrom (PCOS).⁵

• Alter unter 30.

• Schnell ansteigende Östrogenspiegel und eine große Anzahl von Follikeln.

• Die Verwendung von hCG zur Unterstützung der Lutealphase.

• Niedriges Körpergewicht.

• Frühere Geschichte von OHSS.

• Hohe Werte des Anti-Müller-Hormons.

Die Diagnose von OHSS basiert auf klinischen Kriterien, daher sollten Kliniker die Anzeichen und Symptome kennen:¹

• Symptome können innerhalb von 24 Stunden nach der hCG-Verabreichung beginnen, werden jedoch nach 7-10 Tagen schwerwiegend.

• Blähungen sind oft das erste Symptom aufgrund einer vergrößerten Eierstockgröße in milden Fällen oder aufgrund von Aszites in schwereren Fällen. Es können Schmerzen auftreten.

• In 1% oder 2% der Fälle mit stark vergrößerten Eierstöcken leidet die Patientin unter starken Schmerzen, Übelkeit und Erbrechen.

• Es kann auch zu Pleuraergüssen kommen, bei denen Flüssigkeit aus dem Bauchraum in die Pleurahöhle übertritt.

• Die Extravasation von Flüssigkeit kann zu Hämokonzentration und Hyperkoagulabilität mit Thromboserisiko führen.

Sorgfältige Überwachung der Eierstöcke mittels Ultraschall während der Behandlung ist obligatorisch. Die Wachstumsrate der Follikel wird gemessen und die Behandlung wird reduziert, wenn die Stimulation übermäßig erscheint. Bei schwerem OHSS umfassen die Untersuchungen:

• Ultraschall der Eierstöcke und des Bauches zur Flüssigkeitsuntersuchung. Ein mögliches Risiko bei diesem Zustand ist die Verdrehung des Eierstocks, und der Ultraschall kann darauf hinweisen.

• BBK, da es zu einer Hämokonzentration kommen kann. Ernste Befunde sind ein Hämatokrit über 45% und eine Leukozytenzahl über 15 x 10⁹/L.

• U&E und Kreatinin, da die Nierenfunktion beeinträchtigt sein kann.

• Gerinnungsstatus.

• Leberfunktionstests (LFTs).

• CXR und lateral (zur Beurteilung eines möglichen Pleuraergusses).

• Tägliche Messung des Bauchumfangs.

Das Management ist im Wesentlichen unterstützend, bis sich der Zustand spontan bessert. Dies erfordert oft einen multidisziplinären Ansatz und sollte vereinbarten Protokollen folgen.

Derzeit werden Risiken durch Blutöstrogene und Ultraschalluntersuchungen überwacht, obwohl eine Cochrane-Überprüfung zeigt, dass es wahrscheinlich ausreicht, nur mit Scans zu überwachen.⁶ If blood oestrogens and ultrasound scans show a high risk of severe OHSS, hCG should be withheld.

Eizellentnahme und Befruchtung können stattfinden, aber alle lebensfähigen Embryonen sollten eingefroren werden. Ein frischer Embryotransfer sollte in diesem Zyklus nicht erfolgen, aber ein gefrorener Embryotransfer kann in einem nachfolgenden Behandlungszyklus stattfinden. Das routinemäßige Einfrieren anstelle eines frischen Transfers als Routine wurde von einem Cochrane-Review nicht unterstützt.⁷

'Coasting' ist der Begriff, der verwendet wird, um die Gonadotropin-Stimulation zu stoppen und die Agonistensuppression fortzusetzen, bis die Östrogenspiegel auf akzeptable Werte sinken, bevor mit der Eizellentnahme fortgefahren wird. Eine Cochrane-Übersicht von 2017 fand Hinweise von geringer Qualität, dass Coasting die Raten von moderatem oder schwerem OHSS reduzierte.⁸ There was no benefit for this strategy over others.

Verwaltung von leichten bis mittelschweren Fällen

• Analgesie sollte in Form von Paracetamol und/oder Opiaten erfolgen. Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) sollten vermieden werden.

• Antiemetika, die in der frühen Schwangerschaft als sicher gelten, sollten bei Bedarf verwendet werden.

• Frauen sollten ermutigt werden, die Flüssigkeitsaufnahme zu erhöhen und nach ihrem Durst zu trinken.

• Wenn in der Gemeinschaft betreut, sollten Frauen alle 1-2 Tage überwacht werden und auf Symptome hingewiesen werden, die eine sofortige Beurteilung erfordern.

• In moderaten Fällen kann eine Krankenhausaufnahme zur Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin und Überwachung sinnvoll sein.⁹

Behandlung schwerer Fälle

• Eine Intensivpflegeumgebung kann erforderlich sein.

• Eine sorgfältige Überwachung des Flüssigkeitshaushalts ist erforderlich. Intravenöse (IV) Flüssigkeiten sollten verwendet werden, wenn die Hydratation nicht oral aufrechterhalten werden kann. Ein Kolloid wie Albumin wird verabreicht, wenn eine Frau trotz intensiver IV-Flüssigkeitszufuhr weiterhin dehydriert ist.

• Elektrolyte erfordern sorgfältige Überwachung - Hyponatriämie ist häufig.

• Diuretika sollten vermieden werden.

• Die Aspiration von Aszites oder Pleuraerguss kann Symptome lindern.

• Intense monitoring (as per the 'Investigations' section, above) is needed so that complications such as akutes Nierenversagen (AKI), Thromboembolie, pericardial effusion and AAkutes Atemnotsyndrom bei Erwachsenen (ARDS) are diagnosed early and managed appropriately.

• Thromboembolie.

• ARDS.

• AKI.

• Ovarialtorsion.

Todesfälle sind aufgetreten, aber sie sind selten.

OHSS ist eine iatrogene Erkrankung, und es wurden zahlreiche Strategien untersucht, um die Häufigkeit zu verringern. Techniken, die das Risiko reduzieren können, umfassen:

• Individuelle Stimulationsregime abhängig von der Risikostratifizierung. Step-up-Regime von Gonadotropinen. Vermeidung aggressiver ovarieller Stimulation.

• Verwendung von Gonadotropin-Releasing-Hormon (GnRH)-Agonisten anstelle von hCG als Ovulationsauslöser. Dies hat gezeigt, dass es das OHSS reduziert, aber auch die Lebendgeburtenrate senkt.¹² (No reduction of live birth rate if embryos are frozen and not used in that cycle, or in donor-recipient IVF cycles.)

• Embryonen einfrieren und in einem anderen Zyklus implantieren. An sich reduziert dies das Risiko nicht signifikant, aber in Kombination mit der Verwendung von GnRH-Agonisten wird es nahezu eliminiert.⁷

• Vermeiden Sie endogenes und exogenes hCG zur Unterstützung der Lutealphase.¹³ This significantly lowers the risk.

• Use of metformin in women with PCOS. Es wurde festgestellt, dass dies möglicherweise das Risiko von OHSS verringert, aber die Lebendgeburtenrate nicht verbessert und möglicherweise ein höheres Risiko für unerwünschte Wirkungen birgt.¹⁴

• Die Anwendung von Cabergolin bei Frauen mit hohem Risiko nach der Eizellentnahme reduziert wahrscheinlich das Risiko eines moderaten/schweren OHSS.¹⁵ Cabergoline is a dopamine antagonist which reduces the risks of increased vascular permeability and has been shown to protect against moderate OHSS in women at higher risk.

• Verwendung von GnRH-Antagonisten zur Reduzierung der endogenen Gonadotropinfreisetzung bei Frauen mit hohem Risiko. Im Vergleich zu langen GnRH-Agonistenprotokollen wurde eine Verringerung des OHSS ohne Einfluss auf die Lebendgeburtenrate gezeigt.¹⁶

• Aromatasehemmer (für Frauen mit anovulatorischem PCOS) erhöhen die Lebendgeburtenrate nach ihrer Anwendung zur Ovulationsinduktion.¹⁷ They have similar rates of OHSS as SERM's (eg clomiphene).

• Präventive Infusionen von Volumenexpandern wie Albumin, Hydroxyethylstärke (HES) und Mannitol reduzieren die Raten von moderatem oder schwerem OHSS.¹⁸

Techniken, die untersucht wurden, deren Wirksamkeit jedoch als unzureichend befunden wurde, umfassen:

• Die Verwendung von rekombinanten vs. urinären Gonadotropinen scheint keinen Einfluss zu haben.