Paroxysmale Kältehämoglobinurie

Paroxysmal cold haemoglobinuria (PCH) is an autoimmune hämolytische Anämie, caused by cold-reacting immunoglobulins. It primarily affects children and tends to cause quite severe, but transient, disease. The usual trigger for the formation of the cold-reacting polyclonal immunoglobulin G (IgG) Autoantikörper is an episode of infection. The episode usually, but not always, follows a period of exposure to cold. It is usually a transient postinfectious or postvaccination problem that resolves, but it may cause significant morbidity. The degree of haemolysis is variable but may lead to an acute onset of intravascular haemolysis and haemoglobinuria.

Cross-reactivity (between antibodies formed against microbial antigens and the red-cell membrane P-antigen) induces intravascular haemolysis through complement activation. The antibodies detectable in the blood of those who suffer from PCH are known as 'Donath-Landsteiner antibodies'.¹

Epidemiologie

• Es ist eine sehr seltene Erkrankung; es gibt keine zuverlässigen Bevölkerungsinzidenz-Zahlen, aber man glaubt, dass sie für etwa 40 % aller autoimmunen hämolytischen Anämien verantwortlich ist, die Kinder betreffen (niedriger Prozentsatz bei Erwachsenen).² Autoimmune haemolytic anaemias are, however, very rare, with an annual incidence of <1 per 100,000 population.³

• Obwohl die überwiegende Mehrheit der Fälle bei Kindern auftritt, können auch Erwachsene selten betroffen sein.⁴ The acute, transient form of paroxysmal cold haemoglobinuria (by far the most usual modern presentation) is much more common in children than in adults.

• Viral infections - Masern, Mumps, adenovirus, Windpocken, influenza A, Zytomegalievirus, Epstein-Barr-Virus.

• Bacterial infections - Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae und Treponema pallidum (a chronic recurrent form is associated with secondary, tertiary or congenital Syphilis).

• Postvakzinationssyndrom – insbesondere Masernimpfstoff.

• Selten kann es bei Erwachsenen durch eine zugrunde liegende Neoplasie ausgelöst werden.

• Sehr seltene chronische idiopathische/primäre Autoimmunerkrankungsform (wird normalerweise bei Erwachsenen beobachtet).

Symptome

• Häufig besteht eine Vorgeschichte, die mit einer vorausgehenden Atemwegs- oder anderen akuten viralen/bakteriellen Infektion übereinstimmt. Nach einer Phase der anschließenden Kälteeinwirkung treten die Symptome Minuten bis Stunden später auf.

• Einige Patienten leiden an dem Syndrom, ohne eine klare Vorgeschichte von Kälteexposition.

• Gelbsucht and the passage of dark urine - red or reddy-brown - strongly suggest the diagnosis in conjunction with the following symptoms:
  

  • Zunächst kommt es zu plötzlicher und oft massiver Hämolyse, die zu schweren allgemeinen Beschwerden führt.

  • Features such as Fieber, Schüttelfrost, Rücken-/Bein-/Bauchschmerzen, Kopfschmerzen, Übelkeit, ösophagusbedingte Schmerzen und Krämpfe, Erbrechen und Durchfall sind relativ häufig.

• Vasomotor occlusion causes urticaria after cold exposure, paraesthesiae of the hands and feet, periphere Zyanose, Raynaud-Phänomen and peripheral infarction with gangrene.

• Anämie may cause parents to notice their child's pallor, or it may lead to tiredness, exertional und schlechtem and poor Nahrungsaufnahme in babies/infants.

• Oligurie or anuria may be a presenting feature.

• Affected adult males may suffer Impotenz due to microvascular occlusion.

• Hämoglobinurie tritt bei weniger schweren Fällen nicht auf, daher sind Gelbsucht und dunkler Urin nicht immer vorhanden.

Anzeichen

• There may be an urtikarieller Ausschlag or an exanthem due to precipitating viralen Erkrankung.

• In der akuten Phase wird es hohes Fieber geben, oft über 40°C.

• Pallor and tachycardia are likely to be present and the abdomen should be examined for evidence of Hepatosplenomegalie (possible underlying neoplasm).

• Lymphknoten areas should be examined and the chest checked for evidence of current infection.

• Der Zustand war früher stark mit angeborener Syphilis verbunden, bevor sie in den Industrieländern zurückging; bei Kindern aus Ländern mit hoher Syphilisrate können Anzeichen für angeborene Syphilis auftreten.²

A large follow-up series found occasional associations with lymphoproliferative disorders, Kollagenkrankheit, Myelodysplastisches Syndrom, delayed haemolytic transfusion reaction and other types of autoimmune haemolytic anaemia.⁵

• Autoimmunhämolytische Anämie durch Warmantikörper / medikamenteninduzierte Hämolyse.

• Other causes of acute Kindheitsanämie.

• Kälteagglutininerkrankung (the other major cryopathic haemolytic syndrome; it affects adults and tends to cause mild or subclinical illness).

• Autoimmunes lymphoproliferatives Syndrom (ALPS).

• Lymphoproliferative Erkrankungen.

• Nicht-Hodgkin-Lymphom.

• Systemischer Lupus erythematodes.

• Nierenerkrankungen in children causing Hämaturie.

• Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie.

• Schwer Malaria.

• Syphilis.

Untersuchungen umfassen die Beurteilung der hämolytischen Anämie und die Identifizierung einer zugrunde liegenden Ursache.

• Urinanalyse: haemoglobinuria will be present to varying degrees at presentation; examine the urine for colour and dipstick for haemoglobin, Proteinurie may also occur.

• Vollblutbild: may show acute anaemic picture, ranging from mild to severe. Usually normochromic, normocytic pattern. May appear as makrozytäre Anämie during acute haemolytic phase. Paradoxically for a haemolytic anaemia, there is often a low reticulocyte count in the early stages. Subsequently reticulocytosis tends to occur as the marrow pushes out cells to replace those that have been lost. White cell count can be low in early stages but tends to be normal or high if infection is a factor.

• Blutausstrich: zeigt Sphärozyten, Polychromasie, nucleierte rote Blutkörperchen und gelegentlich neutrophilenvermittelte Erythrophagozytose.

• Biochemie: indirect Bilirubin, Lactatdehydrogenase (LDH) und Plasma-Hämoglobin sind aufgrund von Hämolyse erhöht.

• Autoantikörpernachweis: Ein spezieller indirekter IgG-Antiglobulin-Test, der bei niedriger Temperatur durchgeführt wird, kann Anti-P-Donath-Landsteiner-Antikörper nachweisen. Der Donath-Landsteiner-Bithermische Hämolysetest ist nicht sehr empfindlich, aber ziemlich spezifisch, insbesondere wenn die Zellen eines Patienten mit paroxysmaler nächtlicher Hämoglobinurie verwendet werden. Die roten Blutkörperchen des Patienten werden bei niedriger Temperatur mit Serum und Komplement inkubiert, anschließend bei Körpertemperatur; das Vorhandensein von Hämolyse weist auf einen positiven Test hin.

• Blutgruppenbestimmung: Gruppe bilden und aufbewahren für den Fall einer Transfusion. Die Kreuzprobe kann schwierig sein, da Autoantikörper die Spenderzellen verklumpen lassen können, die normalerweise nicht reaktiv wären. Es kann eine fachkundige Beratung im Bereich Transfusionsmedizin erforderlich sein.

• Direkter Coombs-Test: ist negativ.

• Bei Verdacht auf die Erkrankung sollten Kinder umgehend an den örtlichen Akut-Pädiatrieservice überwiesen werden.

• Halten Sie den Patienten während der akuten Phase der Erkrankung warm und bedecken Sie die Extremitäten.

• Bluttransfusion:
  

  • Schwere oder symptomatische Anämie ist ein Grund für eine Bluttransfusion.

  • Das Kreuzmengen erfordert besondere Aufmerksamkeit aufgrund des interferierenden Effekts des Autoantikörpers. Die meisten gelagerten Blutspenden sind P-Antigen-positiv, können aber in den meisten Fällen nach gründlicher fachärztlicher Prüfung sicher verwendet werden.

  • Transfusionen should be given washed, warmed and in packed-cell format. If active bacterial infection is suspected then treat with appropriate intravenous antibiotics.

• Renal complications such as akute tubuläre Nekrose may occur and expert input is needed in some cases.

• Es muss genau auf den Flüssigkeitshaushalt geachtet werden, und die Alkalinisierung des Urins sollte in Betracht gezogen werden.

• Steroide are occasionally used but there is no good evidence for their effectiveness.

• Nach Abschluss der akuten Phase sollten die Patienten für einige Monate in der Hämatologischen Klinik nachuntersucht werden. Anfangs sind möglicherweise tägliche/wöchentliche Kontrollen erforderlich. Regelmäßige Blutbilder und andere Tests werden verwendet, um sicherzustellen, dass sich das Problem bessert.

• Das Syndrom kann wieder auftreten, und die Patienten sollten angewiesen werden, während dieser Zeit Kälteeinwirkung zu vermeiden.

• Die Einnahme von Folsäure durch Ernährung oder Nahrungsergänzung kann während oder nach einer akuten hämolytischen Erkrankung bei Kindern eine nützliche und vermutlich harmlose, kostengünstige Ergänzung sein. Bei den seltenen chronischen (meist bei Erwachsenen) Formen wird eine fortlaufende Folsäuresupplementierung empfohlen.²

• Schwere, akute Anämie

• Organ failure due to anaemia, eg Herzstillstand oder respiratorisches Versagen.

• Akutes Nierenversagen.

• Der Tod durch akutes hämolytisches Krisenereignis kann auftreten, ist jedoch ungewöhnlich.

• Kinder, die einen akuten postinfektiösen Beginn haben, haben in der Regel einen ausgezeichneten Verlauf, da die Erkrankung vorübergehend und selbstbegrenzend ist.

• Die idiopathische Erkrankung im Erwachsenenalter ist oft chronisch, aber relativ mild.

• Mit der Behandlung der entsprechenden Malignität verschwindet die mit Krebs assoziierte erwachsene Erkrankung.

• Nach akuten Episoden sollten Kinder für einige Monate Kälteeinwirkung vermeiden. Das gilt ebenso für Erwachsene mit chronischen Formen der Erkrankung.

• Das Bewusstsein für die Symptome von Remission und Anämie, die eine medizinische Behandlung erforderlich machen, sollte mit dem Patienten besprochen werden.