Paroxysmale kalte Hämoglobinurie

Die paroxysmale kalte Hämoglobinurie (PCH) ist eine autoimmune hämolytische Anämie, die durch kältereagierende Immunglobuline verursacht wird. Sie betrifft vor allem Kinder und führt in der Regel zu einer recht schweren, aber vorübergehenden Erkrankung. Der übliche Auslöser für die Bildung der auf Kälte reagierenden polyklonalen Immunglobulin G (IgG)-Autoantikörper ist eine Infektion. Diese Episode folgt in der Regel, aber nicht immer, auf eine Erkältungsperiode. In der Regel handelt es sich um ein vorübergehendes postinfektiöses oder postimpfungsbedingtes Problem, das wieder verschwindet, aber es kann zu einer erheblichen Morbidität führen. Das Ausmaß der Hämolyse ist unterschiedlich, kann aber zu einer akut auftretenden intravaskulären Hämolyse und Hämoglobinurie führen.

Die Kreuzreaktivität (zwischen Antikörpern, die gegen mikrobielle Antigene und das P-Antigen der Erythrozytenmembran gebildet werden) führt durch Komplementaktivierung zur intravaskulären Hämolyse. Die im Blut von PCH-Patienten nachweisbaren Antikörper werden als "Donath-Landsteiner-Antikörper" bezeichnet.¹

Epidemiologie

• It is a very rare illness; there are no reliable population-incidence figures, but it is believed to be responsible for about 40% of all autoimmune haemolytic anaemias that affect children (lower percentage for adults).² Autoimmune haemolytic anaemias are, however, very rare, with an annual incidence of <1 per 100,000 population.³

• Obwohl die überwiegende Mehrheit der Fälle bei Kindern auftritt, können selten auch Erwachsene betroffen sein.⁴ Die akute, vorübergehende Form der paroxysmalen kalten Hämoglobinurie (die bei weitem häufigste moderne Form) tritt bei Kindern viel häufiger auf als bei Erwachsenen.

Verursachende Krankheiten

• Virusinfektionen - Masern, Mumps, Adenovirus, Windpocken, Influenza A, Cytomegalovirus, Epstein-Barr-Virus.

• Bakterielle Infektionen - Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae und Treponema pallidum (eine chronisch-rezidivierende Form ist mit sekundärer, tertiärer oder kongenitaler Syphilis verbunden).

• Postvakzinationssyndrom - insbesondere Masernimpfung.

• In seltenen Fällen, wenn Erwachsene betroffen sind, kann die Krankheit durch ein zugrunde liegendes Neoplasma ausgelöst werden.

• Sehr seltene chronisch-idiopathische/primäre Form der Autoimmunerkrankung (meist bei Erwachsenen).

Präsentation

Symptome

• Oft gibt es eine Vorgeschichte, die auf eine vorangegangene Atemwegsinfektion oder eine andere akute virale/bakterielle Infektion hinweist. Nach einer anschließenden Erkältungsperiode treten die Symptome Minuten bis Stunden später auf.

• Manche Patienten leiden unter dem Syndrom, ohne dass es eine eindeutige Vorgeschichte mit einer Erkältung gibt.

• Gelbsucht und dunkler - roter oder rotbrauner - Urin deuten in Verbindung mit den folgenden Symptomen stark auf die Diagnose hin:
  

  • Zu Beginn kommt es zu einer abrupten und oft massiven Hämolyse, die zu einer schweren konstitutionellen Störung führt.

  • Merkmale wie Fieber, Rigor, Rücken-/Bein-/Bauchschmerzen, Kopfschmerzen, Übelkeit, Schmerzen und Spasmen der Speiseröhre, Erbrechen und Durchfall sind relativ häufig.

• Ein vasomotorischer Verschluss verursacht Urtikaria nach Kälteexposition, Parästhesien an Händen und Füßen, periphere Zyanose, das Raynaud-Phänomen und periphere Infarkte mit Gangrän.

• Anämie kann dazu führen, dass Eltern die Blässe ihres Kindes bemerken, oder sie kann zu Müdigkeit, Belastungsdyspnoe und schlechter Nahrungsaufnahme bei Säuglingen/Kleinkindern führen.

• Oligurie oder Anurie können ein präsentes Merkmal sein.

• Betroffene erwachsene Männer können aufgrund eines mikrovaskulären Verschlusses an Impotenz leiden.

• Eine Hämoglobinurie tritt in den weniger schweren Fällen nicht auf, so dass Gelbsucht und dunkler Urin nicht immer vorhanden sind.

Schilder

• Es kann sich um einen urtikariellen Ausschlag oder ein Exanthem aufgrund einer auslösenden Viruserkrankung handeln.

• In der akuten Phase kommt es zu hohem Fieber, oft >40°C.

• Blässe und Tachykardie sind wahrscheinlich, und das Abdomen sollte auf Anzeichen einer Hepatosplenomegalie (mögliche zugrunde liegende Neoplasie) untersucht werden.

• Die Lymphknotenbereiche sollten untersucht und der Brustkorb auf Anzeichen einer aktuellen Infektion überprüft werden.

• Die Erkrankung wurde früher stark mit kongenitaler Syphilis in Verbindung gebracht, bevor sie in den Industrieländern zurückging; insbesondere bei Kindern in/aus Ländern mit hoher Syphilis-Inzidenz können Anzeichen einer kongenitalen Syphilis vorliegen.²

Assoziierte Krankheiten

In einer großen Follow-up-Serie wurden gelegentlich Assoziationen mit lymphoproliferativen Erkrankungen, Kollagenerkrankungen, myelodysplastischem Syndrom, verzögerter hämolytischer Transfusionsreaktion und anderen Arten von autoimmuner hämolytischer Anämie festgestellt.⁵

Differentialdiagnose

• Warme Antikörper-induzierte autoimmune hämolytische Anämie/medikamenteninduzierte Hämolyse.

• Andere Ursachen für akute Anämie im Kindesalter.

• Kälteagglutinin-Krankheit (das andere wichtige kryopathische hämolytische Syndrom; es betrifft Erwachsene und verursacht in der Regel leichte oder subklinische Erkrankungen).

• Autoimmunes lymphoproliferatives Syndrom (ALPS).

• Lymphoproliferative Erkrankungen.

• Non-Hodgkin-Lymphom.

• Systemischer Lupus erythematosus.

• Nierenerkrankungen bei Kindern, die eine Hämaturie verursachen.

• Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie.

• Schwere Malaria.

• Syphilis.

Nachforschungen

Zu den Untersuchungen gehören die Beurteilung der hämolytischen Anämie und die Ermittlung der zugrunde liegenden Ursache.

• Urinanalyse: Hämoglobinurie wird in unterschiedlichem Ausmaß bei der Vorstellung vorhanden sein; untersuchen Sie den Urin auf Farbe und Hämoglobin mit dem Peilstab, eine Proteinurie kann ebenfalls auftreten.

• Vollblutbild: kann ein akutes anämisches Bild zeigen, das von leicht bis schwer reicht. Normalerweise normochromes, normozytäres Muster. Kann während der akuten hämolytischen Phase als makrozytäre Anämie auftreten. Paradoxerweise ist bei einer hämolytischen Anämie die Retikulozytenzahl in der Anfangsphase oft niedrig. In der Folge kommt es zu einer Retikulozytose, da das Knochenmark Zellen ausstößt, um die verlorenen Zellen zu ersetzen. Die Zahl der weißen Blutkörperchen kann in den frühen Stadien niedrig sein, ist aber in der Regel normal oder hoch, wenn eine Infektion im Spiel ist.

• Blutbild: zeigt Sphärozyten, Polychromasie, kernhaltige Erythrozyten und gelegentlich neutrophil-vermittelte Erythrophagozytose.

• Biochemie: Indirektes Bilirubin, Laktatdehydrogenase (LDH) und Plasmahämoglobin sind aufgrund einer Hämolyse erhöht.

• Nachweis von Autoantikörpern: Ein spezieller indirekter IgG-Antiglobulintest, der bei niedriger Temperatur durchgeführt wird, kann Anti-P-Donath-Landsteiner-Antikörper nachweisen. Der bithermische hämolytische Test nach Donath-Landsteiner ist nicht sehr empfindlich, aber recht spezifisch, insbesondere wenn Zellen eines Patienten mit paroxysmaler nächtlicher Hämoglobinurie verwendet werden. Die roten Blutkörperchen des Patienten werden mit Serum und Komplement bei niedriger Temperatur und anschließend bei Körpertemperatur inkubiert; das Vorhandensein einer Hämolyse zeigt einen positiven Test an.

• Bluttypisierung: gruppieren und speichern für den Fall, dass eine Transfusion benötigt wird. Die Kreuzprobe kann sich als schwierig erweisen, da Autoantikörper Spenderzellen verklumpen können, die normalerweise nicht reaktiv wären. Möglicherweise ist der Einsatz von Spezialisten für Transfusionsmedizin erforderlich.

• Direkter Coombs-Test: ist negativ.

Verwaltung

• Kinder, bei denen der Verdacht besteht, dass sie an dieser Krankheit leiden, sollten dringend an den örtlichen pädiatrischen Akutdienst überwiesen werden.

• Halten Sie den Patienten in der akuten Phase der Krankheit warm und bedecken Sie seine Extremitäten.

• Bluttransfusion:
  

  • Schwere oder symptomatische Anämie ist eine Indikation für eine Bluttransfusion.

  • Die Kreuzprobe erfordert wegen der störenden Wirkung der Autoantikörper besondere Aufmerksamkeit. Die meisten Blutkonserven sind P-Antigen-positiv, können aber in den meisten Fällen nach strengen Tests durch Spezialisten sicher verwendet werden.

  • Transfusionen sollten gewaschen, erwärmt und in Form von gepackten Zellen verabreicht werden. Besteht der Verdacht auf eine aktive bakterielle Infektion, ist mit geeigneten intravenösen Antibiotika zu behandeln.

• Nierenkomplikationen wie akute tubuläre Nekrosen können auftreten, und in einigen Fällen ist die Hilfe von Experten erforderlich.

• Der Flüssigkeitsstatus muss genau beobachtet und eine Alkalisierung des Urins in Betracht gezogen werden.

• Gelegentlich werden Steroide eingesetzt, aber es gibt keine guten Beweise für ihre Wirksamkeit.

• Nach Abschluss der akuten Phase sollten die Patienten einige Monate lang in der hämatologischen Klinik weiterbehandelt werden. Möglicherweise müssen sie anfangs täglich/wöchentlich untersucht werden. Regelmäßige Blutbildkontrollen und andere Tests werden durchgeführt, um zu überprüfen, ob sich das Problem löst.

• Das Syndrom kann erneut auftreten, und den Patienten sollte geraten werden, während dieser Zeit Kälte zu vermeiden.

• Die Zufuhr von Folsäure über die Nahrung oder durch Nahrungsergänzungsmittel kann eine nützliche und vermutlich harmlose, billige Ergänzung während/nach einer akuten hämolytischen Erkrankung bei Kindern sein. Bei den seltenen chronischen Formen (in der Regel bei Erwachsenen) wird eine kontinuierliche Folsäureergänzung empfohlen.²

Komplikationen

• Schwere, akute Anämie

• Organversagen aufgrund von Anämie, z. B. Herzstillstand oder Atemstillstand.

• Akutes Nierenversagen.

• Der Tod aufgrund einer akuten hämolytischen Krise kann auftreten, ist aber ungewöhnlich.

Prognose

• Kinder, bei denen eine akute postinfektiöse Erkrankung auftritt, haben in der Regel einen ausgezeichneten Ausgang, da die Krankheit vorübergehend und selbstlimitierend ist.

• Die idiopathische Erkrankung bei Erwachsenen verläuft häufig chronisch, aber relativ mild.

• Krebsbedingte Erkrankungen bei Erwachsenen verschwinden, wenn die betreffende bösartige Erkrankung auf die Behandlung anspricht.

Prävention

• Nach akuten Episoden sollten Kinder einige Monate lang keine Kälte ausgesetzt werden. Dies gilt in ähnlicher Weise für Erwachsene mit chronischen Formen der Krankheit.

• Das Bewusstsein für die Symptome der Remission und der Anämie, die eine ärztliche Behandlung erforderlich machen, sollte mit dem Patienten besprochen werden.