Schmerzende Gelenke - Bewertung, Untersuchung und Behandlung in der Primärversorgung

Die komplexe Herausforderung für den Arzt besteht darin, eine sichere Diagnose zu stellen, die eine einfache Arthralgie von anderen Erkrankungen wie degenerativen Gelenkerkrankungen, entzündlichen Arthropathien oder Schmerzen als Folge anderer Krankheiten unterscheidet.

Wie häufig sind schmerzende Gelenke? (Epidemiologie)

• Eine russische Studie ergab, dass 12,7 % einer Stichprobe von 5.490 Kindern über Arthralgien klagten. Die Prävalenz war bei Jungen höher als bei Mädchen und nahm mit dem Alter zu. 1,7 % der Stichprobe klagten auch über Gelenkschwellungen.¹

• Eine spanische Studie ergab, dass bei Vorschulkindern eher diffuse Arthralgien auftreten, während mit zunehmendem Alter der Kinder spezifische Gelenkbeschwerden häufiger werden. Die am häufigsten betroffenen Gelenke waren Knie und Knöchel.²

• Eine postalische Umfrage zu selbstberichteten ärztlich diagnostizierten Arthritiden in Australien ergab, dass vorübergehende oder chronische Arthralgien am häufigsten bei Menschen im Alter von 45 bis 64 Jahren auftraten, insbesondere wenn sie einen überdurchschnittlich hohen BMI hatten.³

Gefährdete Gruppen

• Familienanamnese der rheumatoiden Arthritis (RA).

• Es ist bekannt, dass genetische Faktoren die Anfälligkeit für Osteoarthritis (OA) beeinflussen, obwohl auch epigenetische Faktoren (funktionsrelevante Veränderungen des genetischen Materials, die nicht die Nukleotidsequenz der DNA betreffen, wie z. B. Methylierung) eine Rolle spielen können.⁴

• Berufliche Vorgeschichte mit längerem, wiederholtem Gebrauch der Hände.

• Manuelle Arbeit.

• Diejenigen, die übergewichtig sind.

• Trauma des Gelenks in der Vorgeschichte.

Symptome von schmerzenden Gelenken (Präsentation)⁵

Eine gründliche Anamnese und Untersuchung ist unerlässlich. Die Anamnese sollte eine vollständige Arzneimittelanamnese umfassen, einschließlich rezeptfreier und ergänzender Präparate.⁸

Einfache Arthralgie

• Das Hauptsymptom ist der Schmerz.

• Keine Steifheit.

• Um das Gelenk herum ist keine Schwellung zu sehen.

• Es kann eine Vorgeschichte von Viruserkrankungen vorliegen.

Hinweis: Arthralgie ist eine bekannte Nebenwirkung folgender Arzneimittel: Angiotensin-Converting-Enzym (ACE)-Hemmer, Protonenpumpenhemmer, Chinolone, Gonadorelin-Analoga und Tibolone.

Osteoarthritis

• In der Regel sind vor allem die großen Gelenke betroffen - das Karpometakarpalgelenk (CMC) des Daumens und die distalen Interphalangealgelenke der Finger.

• Heberden-Knoten gesehen (distale Interphalangeal-Knoten).

• Crepitus ist hörbar/spürbar.

• Möglicherweise besteht ein Zusammenhang mit einer Gewichtszunahme, einer sitzenden Lebensweise, wiederholtem Gebrauch und einem Trauma des Gelenks in der Vergangenheit.

Siehe den separaten Artikel über Osteoarthritis.

Seronegative Arthropathie

• Anamnese der Psoriasis.

• Darmerkrankungen (Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa).

• Blasensymptome.

• Anteriore Uveitis.

• Halsentzündung durch Streptokokken.

• Darminfektion - Yersinia, Salmonellen oder Shigellen.

• Chlamydien-Urethritis.

• Asymmetrische Schmerzen in den großen Gelenken.

• Oligoartikuläre Beteiligung und möglicherweise Sakroiliitis.

Siehe den separaten Artikel Seronegative Arthropathien.

Rheumatoide Arthritis

• Die Diagnose sollte klinisch gestellt werden, wenn vier der folgenden Anzeichen sechs Wochen oder länger vorhanden sind:
  

  • Schmerzen und Schwellungen in mindestens drei Gelenkbereichen.

  • Symmetrische Krankheit.

  • Frühmorgendliche Steifheit für mehr als 30 Minuten täglich.

  • Schwellung des MCP-Gelenks (Metacarpophalangeal), des Handgelenks oder des PIP-Gelenks (Proximal Interphalangeal).

  • Subkutane Knötchen.

  • Positiver rheumatischer Faktor.

  • Radiologischer Nachweis von Erosionen.

• Prüfung sollte beachten:
  

  • Welche Gelenke betroffen sind, ihre Symmetrie/Asymmetrie.

  • Wenn das MCP-Gelenk geschwollen ist, lässt sich dies daran erkennen, dass die Furche zwischen den Fingerknöcheln bei einer geballten Faust nicht mehr vorhanden ist.

  • Der aktive und passive Bewegungsumfang und die Funktion des Gelenks.

  • Ob der Patient in der Lage ist, zu schreiben, zu greifen und Gegenstände zu halten. Ob Knötchen an den Ellenbogen und Schienbeinen vorhanden sind. Ob es Grübchen an den Nägeln gibt?

Siehe die separaten Artikel über rheumatoide Arthritis und rheumatologische Anamnese, Untersuchung und Ermittlungen.

Differentialdiagnose^{9 10}

Siehe auch die separaten Artikel Akute Monoarthritis und Akute Polyarthritis.

Entzündlich

• Juvenile idiopathische Arthritis.

• Entzündliche Darmerkrankungen.

• Sarkoidose.

• Primäre bösartige Erkrankung - hämatologisch(akute lymphoblastische Leukämie).

• Neuroblastom.

• Fibromyalgie.

Infektion

• Septische Arthritis.

• Osteomyelitis.

• Tuberkulose.

• Humanes Immundefizienz-Virus.¹¹

Reaktive Arthritis

• Post-Streptokokken-Infektion.

• Rheumatisches Fieber.

• Post-enterische Erkrankung (siehe oben).

• Lyme-Arthritis.

Systemische Krankheit

• Systemischer Lupus erythematosus (SLE).

• Kawasaki-Krankheit.

• Systemische Sklerose.¹²

• Purpura Henoch-Schönlein.

Mechanisch

• Trauma.¹³

• Vererbte Skelettdysplasien.

• Hypermobilität.

• Avaskuläre Nekrose.

• Schmerzen beim Wachsen.

Stoffwechsel

• Rachitis.

• Schilddrüsenerkrankungen.

• Diabetes.

Tumore

• Knochentumore.

Unbekannt

• Reflex-Sympathikus-Dystrophie.

Nachforschungen^{5 9 10}

Siehe auch den separaten Artikel Rheumatologische Anamnese, Untersuchung und Untersuchungen.

Bei Verdacht auf eine entzündliche Pathologie (am häufigsten RA):

• FBC - niedriger Hb-Wert ist üblich.

• Entzündungsmarker - Plasmaviskosität, ESR und CRP:
  

  • Diese können bei 60-70 % der Patienten normal sein.

  • Wenn gute klinische Anzeichen vorliegen, sollte ein normales Ergebnis nicht von einer Überweisung abhalten.

• Rheumafaktor:
  

  • Nur 33 % der Patienten haben ein positives Ergebnis.

  • Wenn er jedoch positiv ist, kann er ein nützliches Prognoseinstrument sein.

  • Bei jugendlicher RA ist ein positives Ergebnis mit einem erhöhten Risiko verbunden, dass die Krankheit bis ins Erwachsenenalter andauert.

• Autoantikörper: Zur Beurteilung der zugrundeliegenden Ursache können Autoantikörper im Plasma erforderlich sein.

• Einfache Röntgenaufnahmen:
  

  • Hände und Füße - 90 % sind von der RA betroffen.

  • CXR, wenn Methotrexat in Betracht gezogen wird (als Basis für das Risiko pulmonaler Nebenwirkungen).

  • 50 % der über 65-Jährigen weisen radiologische Anzeichen von OA auf, darunter Gelenkverschmälerungen, Osteophyten, Zysten, Sklerose und Deformierungen

• Für eine endgültige Diagnose kann eine Untersuchung der Gelenkflüssigkeit erforderlich sein.

Behandlung von schmerzenden Gelenken

Siehe auch die separaten Artikel über Osteoarthritis und rheumatoide Arthritis.

Allgemeine Grundsätze

• In den meisten Fällen werden Beruhigung und Erklärung ausreichen.

• Ratschläge zur Lebensführung in Bezug auf Bewegung und Gewichtsabnahme können helfen.

• Bei einer entzündlichen Pathologie ist der Ratschlag, das betroffene Gelenk zu schonen, hilfreich. Krankengymnastik und Ergotherapie (zur Schienung und Beurteilung von Hilfsmitteln für zu Hause) sollten in Betracht gezogen werden.

• Überprüfung nach einem Monat, um die Verbesserung zu beobachten oder die Diagnose zu überdenken.

• Die Patienten benötigen möglicherweise eine Überweisung zur Aufklärung und langfristigen Unterstützung bei RA.

• Andere nicht-pharmakologische Behandlungen können Thermotherapie, manuelle Therapie, stoßdämpfende Schuhe, transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) und Hilfsmittel für das tägliche Leben (z. B. Gehstöcke, Steppstöcke) umfassen.

• Die Patienten sollten die positive Botschaft erhalten, dass die Behandlung das Fortschreiten der Krankheit verlangsamt und dass es unwahrscheinlich ist, dass sie an den Rollstuhl gefesselt sein werden.

Siehe die separaten Artikel über das Management der rheumatoiden Arthritis, krankheitsmodifizierende Antirheumatika (DMARDs) und Osteoarthritis.

Komplikationen bei schmerzenden Gelenken

• Je nach Schwere der Erkrankung können Arbeit und soziales Leben beeinträchtigt sein. Die Arbeit kann verloren gehen, wenn sie manuell ausgeführt wird.

• Schwere Mobilitätsprobleme können zu sozialer Isolation führen.

• Die Unfähigkeit, Schmerzen zu kontrollieren, kann mit einer schlechten Stimmung einhergehen.

• Unerwünschte Wirkungen von Medikamenten können ein Problem darstellen.