Akuter Harnverhalt

Siehe auch die separaten Artikel Chronischer Harnverhalt, Blasenkatheterisierung und Gutartige Prostatahypertrophie.

Was ist ein akuter Harnverhalt?

Akuter Harnverhalt (AUR) ist die plötzliche Unfähigkeit, Urin zu lassen. Sie ist in der Regel schmerzhaft und erfordert eine Notfallbehandlung mit einem Blasenkatheter.

Akuter Harnverhalt - Ursachen (Ätiologie)

Die Ursachen für einen Harnverhalt sind vielfältig und lassen sich in folgende Kategorien einteilen:¹

• Bei Männern - gutartige Prostatahyperplasie (BPH), Meatusstenose, Paraphimose, Penisverengung, Phimose, Prostatakrebs.

• Bei Frauen - Prolaps (Zystozele, Rektozele, Gebärmutter), Beckenmasse (gynäkologisches Malignom, Uterusmyom, Eierstockzyste), retrovertierte Gebärmutter.

• In beiden Fällen - Blasensteine, Blasenkrebs, Stuhlverstopfung, gastrointestinale oder retroperitoneale Malignität, Harnröhrenstrikturen, Fremdkörper, Steine.

Infektiös und entzündlich

• Bei Männern - Balanitis, Prostatitis und Prostataabszess.

• Bei Frauen - akute Vulvovaginitis, vaginaler Lichen planus und Lichen sclerosis, vaginaler Pemphigus.

• Bei beiden - Bilharziose, Blasenentzündung, Herpes-simplex-Virus (insbesondere Primärinfektion), peri-urethraler Abszess, Varizella-Zoster-Virus.

Medikamentenbedingter Harnverhalt

Man geht davon aus, dass bis zu 10 % der akuten Harnverhaltungsepisoden auf Medikamente zurückzuführen sind. Zu den bekannten Substanzen, die das Risiko erhöhen, gehören:

• Anticholinergika (z. B. Antipsychotika, Antidepressiva, anticholinerge Atemwegsmittel).

• Opioide und Anästhetika.

• Alpha-Adrenozeptor-Agonisten.

• Benzodiazepine.

• Nicht-steroidale entzündungshemmende Medikamente.

• Detrusor-Relaxantien.

• Calcium-Kanal-Blocker.

• Antihistaminika.

• Alkohol.

Neurologisch

Verursacht häufiger chronischen Harnverhalt, kann aber auch akuten Harnverhalt verursachen:

• Autonomer oder peripherer Nerv (z. B. autonome Neuropathie, Diabetes mellitus, Guillain-Barré-Syndrom, perniziöse Anämie, Poliomyelitis, radikale Beckenoperationen, Rückenmarkstrauma, Tabes dorsalis).

• Gehirn (z. B. Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Multiple Sklerose (MS), Neoplasma, Normaldruckhydrozephalus, Parkinsonsche Krankheit).

• Rückenmark (z. B. Bandscheibenerkrankung, Meningomyelozele, MS, Spina bifida occulta, Rückenmarkshämatom oder -abszess, Rückenmarkstrauma, Spinalkanalstenose, spinovaskuläre Erkrankung, transversale Myelitis, Tumore, Cauda equina).

Andere Ursachen

• Bei Männern - Penistrauma, Fraktur oder Riss.

• Bei Frauen - postpartale Komplikationen (erhöhtes Risiko bei instrumenteller Entbindung, verlängerten Wehen und Kaiserschnitt);² Dysfunktion des Harnröhrenschließmuskels (Fowler-Syndrom).

• Bei beiden - Beckentrauma, iatrogen, psychogen.

Die BPH ist bei weitem die häufigste Ursache für Harnverhalt.

Ein akuter Harnverhalt tritt häufig postoperativ auf, und die Gründe dafür sind multifaktoriell:

• Schmerz.

• Traumatische Instrumentierung.

• Blasenüberdehnung.

• Drogen (insbesondere Opioide).

• Iatrogene - zum Beispiel:

  • Suburethrale Schlingenverfahren bei Belastungsinkontinenz.³

  • Posteriore Kolporrhaphie.⁴

• Eingeschränkte Mobilität und vermehrte Bettruhe.

Wie häufig ist der akute Harnverhalt? (Epidemiologie)

Studien deuten darauf hin, dass innerhalb von fünf Jahren 10 % der über 70-jährigen Männer und fast ein Drittel der über 80-jährigen Männer einen akuten Harnverhalt entwickeln werden.⁵ Sie ist bei Männern zehnmal häufiger als bei Frauen und bei Männern über 70 Jahren am häufigsten.⁶

Akute Symptome des Harnverhalts⁶

Zu den Symptomen eines akuten Harnverhalts gehören:

• Sie können keinen Urin lassen.

• Ein starker Harndrang.

• Eine zarte, geblähte Blase.

• Allgemeine Unbehaglichkeit.

Bei Patienten, die nicht in der Lage sind, die Symptome zu beschreiben - z. B. bei bewusstlosen Patienten nach einem Trauma -, muss die Diagnose in Betracht gezogen werden. Anamnese und Untersuchung sollten darauf ausgerichtet sein, eine Ursache für den akuten Harnverhalt zu finden. Während die BPH sehr häufig ist, dürfen seltenere, aber schwerwiegende Ursachen wie eine Cauda equina oder eine Strangkompression nicht übersehen werden.

Siehe auch die separaten Artikel Anamnese und Untersuchung des Urogenitalsystems (Männer) und Anamnese und Untersuchung des Urogenitalsystems (Frauen).

Geschichte

• Art und Dauer der aktuellen Symptome - z. B. Anurie, Schmerzen.

• Alle anderen Begleitsymptome - z. B. Fieber, Gewichtsverlust, Sensibilitätsverlust, Schwäche.

• Erkundigen Sie sich nach früheren Episoden von Harnverhalt und Symptomen des unteren Harntrakts (LUTS).

• Ziehen Sie Auslöser in Betracht, z. B. Alkoholkonsum, kürzliche Operationen, Harnwegsinfektionen, Verstopfung, hohe Flüssigkeitsaufnahme, Kälteeinwirkung oder längere Reisen.

• Medizinische Vorgeschichte - zum Beispiel neurologische Erkrankungen.

• Überprüfen Sie Medikamente (sowohl verschriebene als auch rezeptfreie) auf Wirkstoffe, die bekanntermaßen eine Harnverhaltung verursachen können.

Prüfung

• Allgemein: Achten Sie auf Fieber und Anzeichen von Infektionen und systemischen Erkrankungen.

• Abdominal - eine schmerzhafte, vergrößerte Blase mit dumpfen Klopfgeräuschen weit oberhalb der Schambeinfuge, oft fast bis auf Höhe des Nabels.

• Genitourinär:

  • Achten Sie bei Männern auf Phimose oder Meatusstenose sowie auf Harnröhrenausfluss und Genitalbläschen.

  • Achten Sie bei Frauen auf Anzeichen für:

    • Vulvale oder vaginale Entzündungen oder Infektionen.

    • Zystozele, Rektozele oder Gebärmuttervorfall.

    • Beckenmasse (z. B. retrovertierte Gebärmutter, Gebärmuttermyom, gynäkologisches Malignom).

• Per Rektum (PR) - Überprüfung des Analtonus, der Prostatagröße, Knötchen, Empfindlichkeit usw. und Ausschluss von Fäkalienimpaktionen.⁶

• Neurologische Untersuchung - prüfen Sie auf Anzeichen eines Bandscheibenvorfalls oder einer Rückenmarkskompression, indem Sie die Kraft und die Reflexe der unteren Gliedmaßen sowie das Gefühl im Dammbereich überprüfen.

Differentialdiagnose

Unterscheidung von chronischem Harnverhalt:

• Ein akuter Harnverhalt ist in der Regel schmerzhaft, während langsam obstruierende pathologische Prozesse in der Regel relativ schmerzfrei sind.

• Eine Prostatahyperplasie kann mit einer Obstruktionsuropathie einhergehen, die relativ schmerzlos ist, aber häufig zu Tage tritt, wenn eine überlagerte akute Obstruktion auftritt, die ein effektives Wasserlassen verhindert ("akut-chronischer" Harnverhalt). Bei etwa 50 % der Patienten mit AUR war der akute Harnverhalt das erste Symptom der zugrunde liegenden Prostatahyperplasie.⁷

Diagnose der akuten Harnverhaltung (Untersuchungen)¹

• Urinanalyse - Überprüfung auf Infektionen, Hämaturie, Proteinurie, Glukosurie.

• MSU.

• Blutuntersuchungen:

  • FBC.

  • U&E, Kreatinin, geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR).

  • Blutzucker.

  • Prostata-spezifisches Antigen (PSA). Hinweis: Dieser Wert ist bei AUR erhöht und daher in diesem Stadium von begrenztem Nutzen.⁶

• Bildgebende Untersuchungen:

  • Ultraschall - wird häufig verwendet, da er eine Messung des Restharns nach dem Urinieren sowie die Suche nach Hydronephrose und anderen strukturellen Anomalien des Nierensystems ermöglicht.

  • CT-Untersuchung - zur Suche nach einer pelvinen, abdominalen oder retroperitonealen Masse, die eine extrinsische Blasenhalskompression verursacht.

  • MRT-/CT-Untersuchung des Gehirns - dient der Suche nach intrakraniellen Läsionen (z. B. Tumor, Schlaganfall, MS).

  • MRT-Untersuchung der Wirbelsäule - zur Suche nach Bandscheibenvorfällen, Cauda-Equina-Syndrom, Wirbelsäulentumoren, Rückenmarkskompression und MS.

  • Je nach vermuteter Ursache der Retention können auch Untersuchungen wie Zystoskopie, retrograde Zystourethrographie oder urodynamische Untersuchungen durchgeführt werden.

Behandlung von akutem Harnverhalt⁶

Erstes Management

• Sofortige und vollständige Dekompression der Blase. Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfiehlt, dass Männer mit akutem Harnverhalt sofort katheterisiert werden sollten. Vor der Entfernung des Katheters sollte ein Alphablocker angeboten werden.⁸

• Die pharmakologische Behandlung der postoperativen Retention (z. B. Cholinergika, intravesikuläres Prostaglandin) wurde 2010 in einem Cochrane-Review als Alternative zur Katheterisierung untersucht.⁹ Der Bericht kam zu dem Schluss, dass weitere Studien erforderlich sind, dass es aber in der wissenschaftlichen Literatur keine überzeugenden Beweise für die Wirksamkeit dieses Ansatzes gibt.

Sekundäres Management

Dies hängt von der Ursache des akuten Harnverhalts ab. Bei AUR aufgrund einer Prostatavergrößerung:

• Bis vor kurzem wurden fast ausschließlich Prostataoperationen innerhalb weniger Tage (Notoperationen) oder einiger Wochen (elektive Operationen) nach einer ersten AUR-Episode durchgeführt. Es ist jedoch bekannt, dass die Morbidität und Mortalität bei Notfalleingriffen höher ist und dass die Morbidität bei längerer Katheterisierung zunimmt.

• Der Versuch ohne Katheter (TWOC) ist weltweit zu einer Standardpraxis für Männer mit BPH und AUR geworden. In den meisten Fällen wird vor Beginn der TWOC ein Alphablocker verschrieben, der die Erfolgschancen deutlich erhöht. Eine verlängerte Katheterisierung ist mit einer erhöhten Morbidität verbunden.¹⁰

Komplikationen bei akutem Harnverhalt¹¹

• Harnwegsinfekte.

• Akute Nierenschädigung.

• Postobstruktive Diurese (ausgeprägte Natriurese und Diurese mit Elektrolytstörung, einschließlich Hypokaliämie, Hyponatriämie, Hypernatriämie und Hypomagnesiämie).

• Postretentionshämaturie - 2-16 % in einer Studie nach schneller Dekompression über einen Katheter und normalerweise selbstlimitierend.¹²

Prognose

Ein akuter Harnverhalt ist mit einer erhöhten Sterblichkeitsrate verbunden:¹³

• In einer Studie mit 100 067 Männern mit spontaner AUR lag die Ein-Jahres-Sterblichkeit bei 4,1 % bei Männern im Alter von 45-54 Jahren und bei 32,8 % bei Männern im Alter von 85 Jahren und darüber.

• Bei Männern im Alter von 75-84 Jahren mit spontanem AUR - der häufigsten Altersgruppe - betrug die Ein-Jahres-Mortalität 12,5 % bei Männern ohne Begleiterkrankungen und 28,8 % bei Männern mit Begleiterkrankungen.

• Die Sterblichkeitsrate im Zusammenhang mit AUR steigt mit dem Alter und den Begleiterkrankungen stark an. Die Prävalenz von Begleiterkrankungen wie Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Diabetes und chronischen Lungenerkrankungen ist bei Menschen mit Harnverhalt hoch.

• Der Einsatz weniger invasiver Methoden zur Behandlung der zugrundeliegenden Ursachen (z. B. Prostatastents) kann dazu beitragen, die Prognose von Männern mit Komorbiditäten zu verbessern.

Ein postoperativer Harnverhalt ist in der Regel vorübergehend, kann aber in manchen Fällen länger andauern. Er kann zu Harnwegsinfektionen, langfristigen Blasenfunktionsstörungen und chronischen Nierenerkrankungen führen.⁹

Prävention von akutem Harnverhalt

Die Prävention eines akuten Harnverhalts bei Männern mit BPH kann durch eine langfristige medikamentöse Behandlung (5-Alpha-Reduktase-Hemmer allein oder in Kombination mit Alpha-Blockern) erreicht werden.¹⁴