Kokainsucht und Missbrauch

Ob sie nun ein besonderes Interesse haben oder nicht, müssen Hausärzte sich mit der primärärztlichen Behandlung von Drogenmissbrauch vertraut machen und insbesondere mit den wichtigsten verfügbaren Drogengruppen. Kokain ist die am häufigsten verwendete Klasse-A-Droge und hat den Heroinkonsum überholt.¹

• Hydrochlorid-Kokainpulver wird normalerweise geschnupft, manchmal aber auch injiziert.

• Crack-Kokain ist die volatilere Basenform, die durch Erhitzen des importierten Hydrochlorid-Pulvers mit Natriumbicarbonat (Backsoda) und Wasser hergestellt wird. Es wird meist geraucht, manchmal aber auch injiziert. Die Verarbeitung von Kokain auf diese Weise erzeugt Methylbenzoylecgonin (Freebase-Kokain), das die Blut-Hirn-Schranke schneller überquert und zu den schwerwiegendsten Problemen führt.

• Kokain wird gelegentlich in Kombination mit Heroin injiziert. Dies ist als Speedballing bekannt und birgt ein erhöhtes Risiko einer Überdosierung.

See also the articles on Missbrauch und Abhängigkeit von Drogen und Bewertung der Drogenabhängigkeit.

Wirkungen von Kokain

Häufigkeit der Anwendung kann zu unterschiedlichen klinischen Wirkungen führen. Es wurden drei Nutzungsmuster identifiziert:

• Freizeitnutzer - occasional use produces euphoria, increased alertness and feelings of self-confidence and competence. This is more pronounced when smoked or injected intravenously (IV) than when powder snorted. The 'high' is followed by a plateau and then a 'come down'.

• Binge-Nutzer - frequent repeated use causes tachycardia, twitching, insomnia and anxiety. The patient may experience hallucinations or persecutory delusions that can result in dangerous aggression. Prolonged binges can result in a washed-out syndrome: lethargy and deep sleep for several hours to days with spontaneous recovery.

• Chronische Hochdosisabhängigkeit - can result in a perforated nasal septum, severe psychiatric and medical complications, and fatalities.

• Chronischer Kokainkonsum ist ebenfalls mit kardiovaskulären Nebenwirkungen und funktionellen Hirnschäden verbunden, die möglicherweise durch vaskuläre Pathologien vermittelt werden.²

Pulver-Cocaine ist der am häufigsten konsumierte Stimulans im Vereinigten Königreich und das zweithäufigste insgesamt. Laut den verfügbaren aktuellen Umfragen (2019) lag der Konsum im Vorjahr bei 2,9 % in England und Wales, der höchste Wert seit 2008/2009 (3,0 %), und 1,8 % in Nordirland. Der Konsum von Kokain (einschließlich Crack) in Schottland war von 3,7 % in 2008/2009 auf 2,3 % gesunken. Pulver-Cocaine war bei Menschen im Alter von 16 bis 24 Jahren in England und Wales das dritthäufigste konsumierte Rauschmittel (6,2 %), nach Cannabis (17,3 %) und Distickstoffmonoxid (8,7 %).

Obwohl die Crack-Kokain-Epidemie seit 2012-14 zurückgegangen ist, hat das Vereinigte Königreich die höchsten Probleme mit Crack-Kokain in Europa. Crack wird mit chaotischen Lebensstilen und Kriminalität in Verbindung gebracht, insbesondere bei Menschen, die auch Opioide konsumieren, und ist hauptsächlich in England zu beobachten. Haushaltsumfragen neigen dazu, diese Gruppe zu unterschätzen, daher wird die Verbreitung des Crack-Kokain-Konsums im Rahmen der indirekten Prävalenzschätzungen für den Drogenkonsum mit hohem Risiko geschätzt. Die Prävalenz der Crack-Kokain-Konsumenten innerhalb der Bevölkerung im Alter von 15 bis 64 Jahren in England wurde 2016 bis 2017 auf 5,1 Konsumenten pro 1.000 geschätzt.

Cocainkonsumenten können sich auf verschiedene Weisen in der Hausarztpraxis vorstellen:

• Psychiatrischer Notfallpatient, der möglicherweise mit akuter Angst/Paranoia auftritt.

• Die Person offenbart Missbrauch und bittet um Hilfe.

• Abuse is not disclosed but the presentation is one of a cocaine-related medical problem such as asthma, chest pains and weight loss (see the separate Drogenmissbrauch - Ungewöhnliche Erscheinungsformen article).

• Ein Patient, der ein anderes Medikament (typischerweise Heroin) einnimmt, gibt an, dass er jetzt auch Kokain konsumiert.

• Ungewöhnlich, bittet ein Bodypacker oder Stuffer um Abführmittel.

• Verschlimmerung psychischer Probleme, z. B. Depressionen, Angstzustände oder Schlaflosigkeit, kann durch komorbiden Substanzkonsum, einschließlich Kokain, verursacht werden.

• Alkoholabhängigkeit – Eine Studie zeigte, dass Vieltrinker, die auch Kokain konsumieren, viermal wahrscheinlicher eine Alkoholabhängigkeit entwickeln als diejenigen, die dies nicht tun.⁴

• Kokainkonsumenten zeigen manchmal eine dissoziale Persönlichkeitsstörung.⁵

Wenn der Patient akute Angst oder Paranoia hat, setzen Sie ihn hin und versuchen Sie, ihn zu beruhigen. Der Rausch durch Kokain lässt schnell nach, und der Patient sollte bald stabil genug sein, um eine weitere Beurteilung durchzuführen. Benzodiazepine können akut erforderlich sein, wenn Worte und eine ruhige Umgebung nicht ausreichen. Wenn der Patient körperliche Symptome zeigt, führen Sie eine systematische Untersuchung durch und schließen Sie häufige akute medizinische Komplikationen aus – Lungenödem, Herzinsuffizienz, Herzinfarkt, Schlaganfall, Hyperthermie.

GPs with special interest should follow local shared-care guidelines. Otherwise, refer to local drug abuse services. All GPs should do a preliminary assessment covering the following: ⁸

• Anamnese: Dies sollte den aktuellen Drogen- und Alkoholkonsum, frühere Behandlungen, aktuelle und vergangene medizinische Vorgeschichte, psychische und mentale Gesundheit sowie forensische Vorgeschichte umfassen. Klären Sie, warum sie Sie jetzt konsultieren und warum sie jetzt aufhören möchten.

• Die soziale Situation sollte bewertet werden, wobei festgestellt werden muss, ob jemand anderes im Haushalt akut gefährdet ist (z. B. Kinder, gefährdete Erwachsene).

• Untersuchung des physischen und mentalen Zustands.

• Angebot von Tests auf Drogen, Hepatitis, HIV und sexuell übertragbare Infektionen (STIs) nach entsprechender Beratung.

Dies muss möglicherweise an die örtlichen Richtlinien für gemeinsame Versorgung angepasst werden, aber die Grundprinzipien sind wie folgt:

• Überprüfung des kürzlichen Drogen- und Alkoholkonsums.

• Bewerten Sie das kürzliche Risiko für blutübertragbare Viren (HIV und Hepatitis) und überprüfen Sie, ob die Hepatitis-Impfungen vollständig sind.

• Überwachen Sie Veränderungen Ihrer Gesundheit – z. B. Gewicht, Atmung, Herzrasen, Brustschmerzen.

• Untersuchen Sie die Haut des Patienten auf Verbrennungen und Injektionsschäden sowie die Nase auf Septumschäden.

• Überwachen Sie Gewicht, Peak-Flow, Pulsfrequenz auf Herzrhythmusstörungen und den Blutdruck (bei hohen Werten könnte dies auf kürzlichen Gebrauch hinweisen).

• Überprüfung der sexuellen Gesundheit – z. B. Verhütungsmethoden, Verwendung von Kondomen, letzter Pap-Test, kürzliche sexuell übertragbare Infektionen.

• Überprüfen Sie, ob es in letzter Zeit psychische Probleme, Schwierigkeiten oder bedeutende Episoden gab.

Die folgenden evidenzbasierten Interventionen haben sich als hilfreich erwiesen.

Psychologische Interventionen¹¹

• Da keine Medikamente für die Behandlung zugelassen sind, ist die psychosoziale Behandlung derzeit die Standardtherapie.

• Notfallmanagement – Anreize (wie Einkaufsgutscheine) werden für drogenfreie Zeiten vergeben (bestätigt durch Bluttests).¹²

• Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) may be helpful.

• Motivierende Gesprächsführung – Dabei geht es im Wesentlichen darum, der Person zu helfen, darüber nachzudenken, welche Veränderungen sie in ihrem Leben vornehmen muss, mit Fokus auf die Notwendigkeit, den Drogenkonsum zu beenden oder zu begrenzen, Schaden zu reduzieren und Rückfälle zu verhindern.

• Minnesota-Methode – Diese ist in Selbsthilfegruppen und stationären Einrichtungen erhältlich. Sie ist nicht so wirksam wie die kognitive Verhaltenstherapie, kann aber bei einigen Personen hilfreich sein. Sie basiert auf dem „Zwölf-Schritte“-Ansatz, der bei anderen Suchtformen wie Alkoholismus verwendet wird.¹⁰

Verschreibungspflichtige Medikamente (müssen in Verbindung mit psychologischen und anderen Therapien verwendet werden)¹³

• Benzodiazepine (z.B. Diazepam) – diese können beim Abklingen helfen und Schlaflosigkeit behandeln. Nur weniger als 30 mg in diesen Situationen verwenden und nicht länger als zwei Wochen.

• Antidepressiva – Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs) sind nur dann wirksam, wenn Depressionen vorliegen und der Gebrauch anderer stimulierender Drogen eingestellt wurde. Bei gleichzeitiger Einnahme mit Kokain besteht die Gefahr des seltenen 'Serotonin-Syndroms', das durch autonome, neuromotorische und kognitive Überstimulation gekennzeichnet ist.

• Disulfiram (nur in der Sekundärversorgung) – Es gibt Hinweise darauf, dass es die luststeigernde Wirkung von Kokain beeinträchtigt. Es ist besonders nützlich bei gleichzeitiger Alkohol- und Kokainabhängigkeit.

• Beta-Blocker (z.B. Propranolol) sind bei Angstzuständen nützlich, insbesondere während der Entzugsphase und zur Verringerung der Rückfallrate, können jedoch die mit Kokain verbundene Asthma verschlimmern.

• Dexamphetamin (nur im sekundären Bereich) – es gibt Hinweise darauf, dass es bei refraktären Fällen und bei kombinierter Opioidabhängigkeit nützlich sein kann.

• Methadon (sekundäre Versorgung) – Es gibt einige Hinweise auf einen Nutzen, insbesondere bei gemischtem Kokain- und Opiatmissbrauch.

• Sublinguale Buprenorphinlösung (sekundäre Versorgung) – dies kann besonders bei Kombination mit Methadon bei gemischtem Kokain- und Opiatmissbrauch hilfreich sein.

• Derzeitige Forschungen konzentrieren sich auf Medikamente, die den Dopaminstoffwechsel beeinflussen, wie Methylphenidat und Selegilin, sowie auf einen 'Kokain-Impfstoff', der Antikörper gegen das Medikament erzeugt.

Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfiehlt, Methadon oder Buprenorphin als Erstlinientherapie bei Opioidentgiftung zu verwenden.⁸

Schadensminimierung

Dies ist in der Regel Teil eines gemeinsamen Behandlungsprotokolls und umfasst die Diskussion über die Methode des Kokainkonsums sowie Möglichkeiten, Schäden an Zahnfleisch, Nase, Haut und Venen zu minimieren und Infektionen zu vermeiden usw.

Stationäre Behandlung

Dies ist bei einigen Patienten hilfreich. Vorherige Entgiftung ist nicht immer erforderlich.

Nachsorge

Fortlaufende psychologische und soziale Unterstützung sind notwendig, um Rückfälle zu verhindern. Eine kontinuierliche Überwachung durch den Hausarzt ist sehr hilfreich, mit entsprechender Überweisung an Spezialdienste zur Rückfallprävention.