Drogenmissbrauch und Abhängigkeit

Die Richtlinien zum Missbrauch und zur Abhängigkeit von Medikamenten (oft als "Orange Book" bezeichnet) wurden im September 2017 aktualisiert.¹ They are jointly produced by the Department of Health (England), the Scottish Government, the Welsh Assembly Government and the Northern Ireland Executive.

Was sind die Richtlinien für den Missbrauch und die Abhängigkeit von Medikamenten?

Sie sollen als Rahmen für alle Ärzte im NHS und im privaten Gesundheitssystem im Vereinigten Königreich dienen, einschließlich Ärzte ohne spezielle Fachkenntnisse im Bereich Drogenmissbrauch und solcher, die in spezialisierten Drogenmissbrauchsdiensten Versorgung leisten. Sie basieren auf professionellem Konsens.

Es ist zu beachten, dass es in den letzten zwei Jahrzehnten bedeutende Veränderungen bei der Bereitstellung von Gesundheits- und Sozialdiensten gegeben hat. Die Übertragung der Verantwortung auf lokale Gebiete, insbesondere in England, birgt weiterhin Risiken und Chancen für die Drogenbehandlung. Die Einbindung der Primärversorgung variiert erheblich von Region zu Region, sodass die Vertrautheit mit den Richtlinien unterschiedlich sein kann.

Auch in Bezug auf dieses Thema ist die folgende Richtlinie relevant, die im Jahr 2012 erstellt wurde:

• Evidenzbasierte Richtlinien für die pharmakologische Behandlung von Substanzmissbrauch, schädlichem Gebrauch, Sucht und Komorbidität, veröffentlicht von der British Association for Psychopharmacology (BAP) im Jahr 2012.²

Siehe auch das separate Bewertung der Drogenabhängigkeit, Missbrauch und Abhängigkeit von Opioiden und Opioidentgiftung articles.

Die Leitlinien zum Missbrauch und zur Abhängigkeit von Drogen, ursprünglich im Jahr 1999 veröffentlicht, berücksichtigen die sich ständig ändernde Epidemiologie des Drogenmissbrauchs, Änderungen in der Regierungspolitik, die zunehmende Einbindung von Hausärzten und die Kompetenzen in der Behandlung von Substanzmissbrauch.

Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) hat Leitlinien zum Drogenmissbrauch und seiner Behandlung veröffentlicht. Dazu gehören unter anderem:

• Missbrauch von Drogen: psychosoziale Interventionen.³

• Missbrauch von Drogen: Opioidentgiftung.⁴

• Missbrauch von Drogen: Methadon und Buprenorphin.⁵

• Missbrauch von Drogen: Naltrexon.

• Substanzmissbrauch: Maßnahmen zur Verringerung des Substanzmissbrauchs bei gefährdeten jungen Menschen.⁶

• Psychose mit gleichzeitiger Substanzmissbrauch.⁷

Die Richtlinien des BAP wurden erstmals im Jahr 2004 veröffentlicht und 2012 überarbeitet, um Entwicklungen vor allem von NICE zu berücksichtigen. Nicht überraschend konzentrieren sie sich auf die Pharmakotherapie des Substanzmissbrauchs.

Sie befassen sich ausführlich nicht nur mit Opioidmissbrauch, sondern auch mit Benzodiazepinen, Tabak, Alkohol, Ecstasy und anderen Clubdrogen, Cannabis und weiteren Suchtstoffen.

Diese aktualisierten Richtlinien spiegeln diese Änderungen wider sowie die erhöhte Bedeutung des Drogenmissbrauchs auf der nationalen Agenda. Die NICE-Leitlinien werden bei Bedarf integriert. Es sollte beachtet werden, dass der Status von NICE in England und Wales im Vergleich zu Nordirland und Schottland unterschiedlich ist.

Alle bedeutenden veröffentlichten Belege wurden nach Möglichkeit berücksichtigt, aber das Entwicklungskomitee der Leitlinien für Missbrauch und Abhängigkeit erkennt an, dass: „obwohl die Evidenzbasis für die Behandlung von Drogenmissbrauch verbessert wurde, in vielen Bereichen der Drogentherapie Beweise entweder fehlten oder auf Forschungen aus Ländern außerhalb des Vereinigten Königreichs basierten.

Dieser Artikel skizziert bewährte Verfahren basierend auf einer Zusammenfassung der aktuellen Richtlinien. Ärzte sollten sich auch der Notwendigkeit bewusst sein, im Einklang mit den separaten gesetzlichen Verpflichtungen bei der Verschreibung von Betäubungsmitteln zur Behandlung von Drogenmissbrauch zu handeln.

• Die BAP weist darauf hin, dass in der Literatur verschiedene Begriffe auftreten können, darunter Drogenabhängigkeit, Drogensucht und Substanzmissbrauch. Der Begriff Drogenmissbrauch wird in diesem Artikel verwendet, wobei anerkannt wird, dass es erhebliche Überschneidungen und Verwirrungen in der diagnostischen Terminologie gibt.²

• Die Raten des Drogenmissbrauchs und die damit verbundenen Morbidität und Mortalität im Vereinigten Königreich gehören zu den höchsten in der westlichen Welt. Allerdings ist auch der Anteil der Drogenmissbraucher in Behandlung im Vergleich zu anderen Ländern sehr hoch. Drogentote durch Überdosierung im Vereinigten Königreich gehören zu den höchsten in Europa.

• Der Drogenmissbrauch ist in sozial benachteiligten Gebieten häufiger.

• Heroin ist die häufigste Hauptproblemdroge bei Erwachsenen, obwohl die meisten Drogenmissbraucher eine Vielzahl von Drogen und Alkohol konsumieren.

• Cannabis und Alkohol sind die Hauptproblemstoffe bei Kindern unter 18 Jahren.

• Drug treatment is effective, has an evidence base and is cost-effective:
  

  • Es hat Auswirkungen auf das Ausmaß des Drogenkonsums, die Kriminalität, das Risiko einer Überdosis und die Verbreitung blutübertragener Viren.

  • Zwischen einem Viertel und einem Drittel der Behandelten erreichen eine langfristige, dauerhafte Abstinenz.

• Drogenmissbraucher können mehrere soziale und medizinische Probleme haben. Ihre Sterblichkeitsraten sind höher.

• Drug misusers are particularly at risk from blood-borne infections:
  

  • Es wird angenommen, dass 21 % der intravenösen Drogenkonsumenten im Vereinigten Königreich mit Hepatitis B infiziert sind und 50 % mit Hepatitis C.

  • 1,3 % der intravenösen Drogenkonsumenten in England, Wales und Nordirland sind HIV-positiv.

  • Es wird angenommen, dass die HIV-Prävalenz zunimmt, und gemeinsames Spritzbesteck wird dafür verantwortlich gemacht.

• Der Missbrauch von Drogen hat erhebliche Auswirkungen auf die Familien der Drogenmissbraucher, insbesondere auf die Kinder von suchenden Eltern. Eine wirksame Behandlung des Elternteils kann die Situation erheblich verbessern.

• GPs have a responsibility to provide general medical services to drug misusers:
  

  • Lokale Behandlungssysteme für Drogen sollten auf dem lokalen Bedarf basieren, und lokale Partnerschaften können gebildet und beauftragt werden.

  • Ärzte mit besonderem Interesse an Drogenmissbrauch können in die Betreuung eingebunden werden.

• Gute klinische Governance-Systeme ermöglichen eine qualitativ hochwertige Versorgung.

• There should be no prejudice or discrimination:
  

  • Drogenmissbraucher haben den gleichen Anspruch auf die vom NHS angebotenen Dienstleistungen wie andere Patienten.

  • Ärzte müssen sowohl die allgemeinen Gesundheitsbedürfnisse als auch die Probleme im Zusammenhang mit Drogen behandeln, unabhängig davon, ob der Patient bereit ist, mit den Drogen aufzuhören.

  • Dies umfasst die Bereitstellung evidenzbasierter Interventionen, wie Hepatitis-B-Impfungen und Beratung zur Schadensminimierung.

• Für die Arbeit mit Drogenmissbrauchern sind spezielle Schulungen, Aufsicht und Kompetenz erforderlich.

• Die Zusammenarbeit zwischen der Primär- und der Sekundärversorgung ist in der Regel effektiv.

• Der nationale Leitfaden sollte befolgt werden, und es sollten lokale Richtlinien und Protokolle erstellt werden.

• Prüfungen und Überprüfungen sollten regelmäßig durchgeführt werden.

• Patienten sollten in ihre eigene Versorgung eingebunden sein.

• Familien sollten ebenfalls angemessen einbezogen werden. Familien benötigen möglicherweise Unterstützung. Die NICE-Leitlinien geben weitere Details zu Maßnahmen, die Ärzte den Pflegepersonen anbieten können.

• Das Risikomanagement sollte Infektionskontrollverfahren und die Impfung von Mitarbeitern, die einem Infektionsrisiko ausgesetzt sind, umfassen.

• Die Verschreibung von Medikamenten zur Behandlung von Drogenmissbrauch durch andere Gesundheitsfachkräfte als Ärzte nimmt zu. Dies erfordert spezielle Schulungen und Aufsicht.

• Angemessene Maßnahmen sollten ergriffen werden, um die Kinder von Eltern mit Drogenmissbrauch zu schützen. Kinderschutzverfahren sollten eingeleitet werden, wenn Bedenken bestehen.

• Die Bedürfnisse von Drogenmissbrauchern sollten in den vier Bereichen Drogen- und Alkoholmissbrauch, Gesundheit, soziale Funktionen und kriminelle Aktivitäten bewertet werden.

• Behandlung von Drogenmissbrauch umfasst eine Vielzahl von psychosozialen Behandlungs- und Unterstützungsmaßnahmen, nicht nur die Verschreibung.

• Alle Hausärzte haben die Pflicht, grundlegende medizinische Versorgung für Menschen bereitzustellen, die opioidhaltige Substanzen abhängig sind, und sollten Patienten auf Drogenmissbrauch untersuchen.

• A good initial assessment is essential:
  

  • Dies kann die Zusammenarbeit eines interdisziplinären Teams erfordern.

  • Eine gute Beurteilung ist entscheidend für die kontinuierliche Betreuung des Patienten.

  • Es kann dem Patienten ermöglichen, sich in die Behandlung einzubringen, und kann einen Veränderungsprozess einleiten, noch bevor eine vollständige Bewertung abgeschlossen ist.

• Die Bestätigung des Drogenkonsums sollte durch Anamnese, Untersuchung und Drogentests erfolgen.

• Etwaige Risiken für ihre Kinder sollten bewertet werden, und bei Bedarf sollten Kinderschutzdienste eingeschaltet werden.

• Notfälle oder akute Probleme sollten behandelt werden (zum Beispiel Zugang zu sauberen Nadeln und Ausrüstung).

• Tests auf blutübertragbare Infektionen sollten entsprechend veranlasst werden.

• Eine körperliche und psychische Gesundheitsbewertung sollte durchgeführt werden.

• Jegliche laufende strafrechtliche Beteiligung oder Vergehen sollten festgestellt werden.

• Die Erwartungen und der Wunsch des Drogenmissbrauchers, sich zu verändern, sollten bewertet werden.

• Der Grad der Abhängigkeit und der Bedarf an Ersatzmedikation sollten beurteilt werden.

• Ein individueller Pflege- und Behandlungsplan sollte erstellt und regelmäßig überprüft werden.

• Eine zuverlässige, benannte Person sollte die Betreuung und Versorgung einer Person übernehmen und durchführen (z.B. der Hausarzt oder Drogenberater). Diese Person wird als „Schlüsselbetreuer“ bezeichnet.'

• Wenn eine Entgiftung und/oder Substitutionsverschreibung gewünscht wird, können Hausärzte nach einer ersten Beurteilung an lokale spezialisierte Gemeinschaftsdrogenberatungsstellen verweisen, und es gibt in der Regel lokal vereinbarte gemeinsame Betreuungsrichtlinien. Anschließend kann ein Behandlungsplan zwischen dem Drogenmissbraucher und dem Dienstleister erstellt werden.

• Ein Hausarzt kann ein besonderes klinisches Interesse an der Behandlung von Substanzmissbrauch in der Primärversorgung haben und möglicherweise mehr Verantwortung bei der Behandlung von Patienten übernehmen, insbesondere in komplexen Fällen.

• Drugentests können dabei helfen, die Einhaltung der Vorschriften und den Behandlungserfolg zu überwachen.

• Nachsorgeunterstützung; und Wege für eine schnelle Wiedereingliederung in die Behandlung im Falle eines Rückfalls sind wichtig, um Risiken von Rückfällen und Schaden zu minimieren.

• Ein Bezugsperson mit einer guten therapeutischen Beziehung ist am besten geeignet, um psychosoziale Bewertungen und Unterstützung zu bieten.

• Beratung, kognitive Verhaltenstherapie und unterstützende Hilfe (zum Beispiel bei Wohnraum und Sozialleistungen) sind Beispiele für psychosoziale Behandlungsansätze.

• Wenn der Schlüsselarbeiter nicht über die vollständigen Kompetenzen zur Durchführung psychosozialer Interventionen verfügt, können andere Fachkräfte eingebunden werden.

• Häufige soziale Probleme bei Drogenmissbrauchern sind Wohnungsnot, Beschäftigungs- und Finanzschwierigkeiten. Strafverfolgungen sind ebenfalls häufig.

• Psychische Gesundheitsprobleme wie Depressionen und Angstzustände können mit Drogenmissbrauch einhergehen.

• Bei Cannabis-, Halluzinogen- und Stimulanzienmissbrauch (einschließlich Kokain) sind psychosoziale Interventionen die Hauptbehandlung.

• Bei Missbrauch von Opioiden, Alkohol und Polydrogen können diese in Verbindung mit einer Medikamentenbehandlung eingesetzt werden.

• Patienten sollten auch über Selbsthilfegruppen wie Anonyme Alkoholiker und Anonyme Drogenabhängige informiert werden.

• Einige Patienten stellen fest, dass Selbsthilfeansätze für sie funktionieren, und diese sollten besprochen werden.

• In anderen Ländern haben sich interventions für Paare und Familien sowie Kontingenzmanagement als hilfreich erwiesen. Diese Ansätze werden derzeit im Vereinigten Königreich nicht häufig angewendet, sollten aber in Betracht gezogen werden (vorausgesetzt, die entsprechende Schulung wurde absolviert).

• Die NICE-Leitlinien unterstützen eine Reihe formaler psychosozialer Behandlungen und erläutern die zugrunde liegenden Beweise. Dazu gehören kurze motivierende Interventionen, Selbsthilfegruppen und Kontingenzmanagement (z. B. Anreize, die an das Vorlegen eines negativen Drogentests geknüpft sind).

Siehe auch das separate Substitutionsverschreibung bei Opioidabhängigkeit article.

• Methadon und Buprenorphin sind beide wirksam als Erhaltungstherapie und werden von NICE empfohlen.

• Die orale Methadon-Substitutionstherapie ist mit einer Verringerung der drogenbezogenen Verhaltensweisen verbunden, die ein hohes HIV-Übertragungsrisiko aufweisen, hat jedoch weniger Einfluss auf die Reduzierung des sexuellen Risikoverhaltens.

• A drug combination of buprenorphine and naloxone (Suboxone®) is available:
  

  • Es sollte sublingual eingenommen werden, und dabei beeinträchtigt das Naloxon nicht die therapeutische Wirkung des Buprenorphins.

  • Wenn es injiziert oder nasal eingenommen wird, kann die Bioverfügbarkeit von Naloxon steigen.

  • Die Idee ist, dass dies weiteren Missbrauch verhindert.

• Bevor verschrieben wird, muss der Nachweis erbracht werden, dass die Patienten drogenabhängig sind und motiviert sind, Veränderungen vorzunehmen.

• Bei der Medikamenteninduktion sollte darauf geachtet werden, die Dosiserhöhung nicht zu schnell vorzunehmen. Dies kann zu einer Überdosierung führen. Das Risiko ist bei Buprenorphin geringer.

• Die tägliche Überwachung der Medikamenteneinnahme sollte zunächst erfolgen, und die Dauer dieser Überwachung sollte für jeden Patienten individuell beurteilt werden.

• Es ist darauf zu achten, dass Medikamente außer Reichweite von Kindern aufbewahrt werden. Es sollten geeignete Maßnahmen ergriffen werden.

• Wenn Patienten nicht auf die Behandlung ansprechen, können intensivere medikamentöse und psychosoziale Interventionen die Reaktion verbessern. Die vollständigen Richtlinien erläutern häufige Szenarien bei Therapieversagen und skizzieren empfohlene Behandlungsansätze.

• Methadon, Buprenorphin und Lofexidin sind alle wirksam bei der Entgiftung.

• Wenn Benzodiazepine aufgrund einer Abhängigkeit verschrieben werden, sollte dies in der niedrigstmöglichen Dosis erfolgen und die Dosis so schnell wie möglich reduziert werden.

• Entgiftungsprogramme sollten ein vollständiges Paket umfassen, einschließlich medikamentöser Behandlung sowie vorbereitender und nachsorgender Unterstützung.

• Verschreibung liegt in der Verantwortung der Person, die das Rezept unterschreibt.

• Der British National Formulary enthält hilfreiche Informationen zur Verschreibung, einschließlich Richtlinien zu Dosierungen. Er enthält auch die Vorschriften für die Verschreibung kontrollierter Substanzen gemäß dem Betäubungsmittelgesetz.

• The full Drug Misuse and Dependence Guidelines also discuss dosing for methadone and buprenorphine in more detail. This includes their use for detoxification and maintenance treatment. Annexes discuss how to write a prescription, details about what to do when travelling abroad, drug interactions and a section on drugs and driving. A new offence of driving with certain specified controlled drugs in excess of specified levels in the body came into force in March 2015. This offence is an addition to the existing rules on drug-impaired driving and fitness to drive. The legislation also provides for a statutory 'medical defence' for this new offence, for patients taking their medicines in accordance with instructions. See 'Further reading', below.

• Sie diskutieren auch die Verwendung von Lofexidin bei Opioidentzug sowie die von Naltrexon zur Rückfallprävention.

• Die BAP-Richtlinien behandeln auch die Themen Dosierung, Wirksamkeit verschiedener Behandlungen und Entzug.

• Es sollte eine enge Zusammenarbeit zwischen dem Verschreiber und dem Apotheker bestehen.

• The aims of drug treatment should be clearly identified before initiation and may include:
  

  • Bei der Bekämpfung von Entzugssymptomen unterstützen.

  • Hilfe bei der Stabilisierung des Drogenkonsums und Schaffung einer Gelegenheit, den aktuellen Lebensstil und den illegalen Drogenkonsum sowie alle damit verbundenen risikoreichen Verhaltensweisen zu ändern.

  • Rückfallprävention und Aufrechterhaltung der Abstinenz.

  • Verhinderung von Komplikationen (z. B. Einsatz von Thiamin zur Vorbeugung von Wernicke-Enzephalopathie und Korsakow-Syndrom).

• Die Notwendigkeit, klare Verschreibungsunterlagen zu führen.

• Alle Drogenmissbraucher sollten auf Blutbahninfektionen getestet und, sofern verfügbar, gegen Hepatitis A, B und C sowie HIV geimpft werden.

• Die Behandlung dieser Infektionen sollte eingeleitet werden, wenn der Test positiv ist.

• Andere Infektionen wie Tuberkulose und Tetanus sollten bei Drogenmissbrauchern ebenfalls berücksichtigt werden. Tetanus-Impfungen sollten bei Bedarf angeboten werden.

• Gleichzeitiger Alkoholmissbrauch sollte beurteilt und Hilfe angeboten werden.

• Maßnahmen zur Raucherentwöhnung sollten entsprechend eingeleitet werden.

• Die Risiken einer Überdosierung sowie Präventions- und Reaktionsmaßnahmen sollten Drogenmissbrauchern und ihren Familien deutlich gemacht werden.

Die Richtlinien zum Missbrauch und zur Abhängigkeit von Drogen sowie die BAP-Leitlinien behandeln auch spezielle Behandlungsgruppen, darunter:

• Schwangere Frauen und Babys, die von mütterlichem Drogenmissbrauch betroffen sind.

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• Missbraucher von Drogen mit akuten und chronischen Schmerzen.

• Menschen, die Drogen missbrauchen, werden ins Krankenhaus eingeliefert und entlassen.

• Menschen, die Drogen missbrauchen, mit einer Doppel-Diagnose (mit einer gleichzeitig bestehenden psychischen Erkrankung als separate Diagnose).

• Menschen, die Drogen missbrauchen, im Justizsystem.

• Drogenmissbraucher, die Gabapentinoide missbrauchen.

• Drogenmissbraucher, die "neue psychoaktive Substanzen" oder "Club-Drogen" missbrauchen."

• Missbraucher von Drogen, die Bild- und leistungssteigernde Substanzen missbrauchen.

Sie erörtern die Rolle des Klinikers in jeder Situation sowie spezifische Management- und Verschreibungsfragen und die Behandlung komorbider Störungen.

Diese Richtlinien bieten viel mehr als nur Hinweise zur Verschreibung. Sie führen den Leser durch die bewährten Praktiken bei der Behandlung von Drogenmissbrauch und -abhängigkeit sowie der Rolle des Hausarztes bei der ganzheitlichen Betreuung von Menschen, die Drogen missbrauchen.

Wie bei allen Interventionen müssen pragmatische Kliniker eine realistische Einschätzung des möglichen Ergebnisbereichs bei dieser Art von Problem und den jeweiligen Patienten, für die sie sorgen, vornehmen. Dies wird am besten erreicht, indem individuell angepasste Betreuung mit klaren Zielen angeboten wird.