Substitutionsverschreibung bei Opioidabhängigkeit

Dieser Artikel fasst die Richtlinien zur Substitutionsverschreibung bei Opioidabhängigkeit zusammen, die aus den Leitlinien zum Drogenmissbrauch und -abhängigkeit stammen, die gemeinsam vom Gesundheitsministerium, der schottischen Regierung, der walisischen Versammlung und der Nordirland-Exekutive erstellt wurden. Die Richtlinien wurden zuletzt im September 2017 aktualisiert.¹

Weitere Informationen wurden aus den Leitlinien zur pharmakologischen Behandlung von Substanzmissbrauch hinzugefügt, die von der British Association for Psychopharmacology (BAP) veröffentlicht wurden und 2012 erschienen sind (noch nicht aktualisiert).²

This article should be read in conjunction with the separate Missbrauch und Abhängigkeit von Drogen article.

Methadon und Buprenorphin sind beide vom National Institute for Health and Care Excellence (NICE) für die Behandlung und Vorbeugung von Entzugserscheinungen bei Opioiden sowie für Erhaltungsprogramme zugelassen.³

Opioid-Substitutionen haben eine gut etablierte Evidenzbasis bei Heroinabhängigkeit. Die Behandlung von Nicht-Heroin-Opioidabhängigkeit basiert auf weniger wissenschaftlichen Erkenntnissen, aber die gleichen Substitute werden häufig von Ärzten verwendet. Alternativen werden manchmal unter sorgfältiger Berücksichtigung der Umstände und Vorlieben des Patienten eingesetzt.

Ziele und Vorteile der Behandlung

Die Ziele der Verschreibung bei Opioidabhängigkeit sind:

• Entzugserscheinungen reduzieren oder verhindern.

• Eine Gelegenheit bieten, den Drogenkonsum und den Lebensstil zu stabilisieren, während der illegale Drogenkonsum und die damit verbundenen ungesunden Risikoverhalten aufgegeben werden.

• Fördern Sie einen Veränderungsprozess beim Drogenkonsum und riskantem Verhalten.

• Helfen Sie, den Kontakt aufrechtzuerhalten, und bieten Sie eine Gelegenheit, mit dem Patienten zusammenzuarbeiten.

Die medikamentöse Behandlung mit Substitutionsverschreibung hilft, vor einer Reihe von Schäden zu schützen, darunter:

• Überdosierungsrisiko.

• Blutübertragene Infektionen.

• Risiko des Fehlverhaltens.

Before deciding to prescribe for opioid dependence, a full assessment should be undertaken and a care or treatment plan should be drawn up with the patient. See the separate Bewertung der Drogenabhängigkeit article.

Die Verantwortung für die Verschreibung liegt bei der Person, die das Rezept unterschreibt, einschließlich nicht-medizinischer Verschreiber, unabhängig davon, ob sie als ergänzender oder unabhängiger Verschreiber tätig sind.

Erwägen Sie einen Ersatzmedikament nur, wenn:

• Opiate werden regelmäßig eingenommen (meist täglich).

• Es gibt Hinweise auf eine aktuelle Abhängigkeit.

• Patienten sind motiviert, einige Aspekte ihres Drogenmissbrauchs zu verändern.

• Die Bewertung hat den Behandlungsbedarf gezeigt (z. B. Anamnese, Untersuchung, Drogentests).

• Sie sind zufrieden, dass der Patient den Verschreibungsplan einhalten wird.

• Der Patient erhält kein Rezept von einem anderen Arzt.

Der Patient muss vor Beginn der Behandlung umfassend informiert werden, einschließlich:

• Verstehen der Behandlungsgrundlage.

• Verstehen der Erwartungen an sie (z. B. tägliche Anwesenheit, überwachte Einnahme).

• Kenntnisse über die Risiken während der Einleitung.

• Kenntnis der Gefahren bei gleichzeitiger Anwendung von Zentralnervensystem (ZNS)-Dämpfern.

• Das Verständnis für die Bedeutung, Medikamente außer Reichweite von Kindern aufzubewahren.

See the separate Betäubungsmittel article, which includes details on their prescribing and on record keeping.

Im Jahr 2011 erstellte das Royal College of General Practitioners Leitlinien für die Verwendung von Ersatzverschreibungen bei der Behandlung von Opioidabhängigkeit in der Primärversorgung. Diese Leitlinien sind weiterhin aktuell und wurden in das internationale Richtlinienpapier für die Primärversorgung aufgenommen.⁴ The main points are as follows:

• Alle Hausärzte haben die Pflicht, grundlegende medizinische Versorgung für Menschen bereitzustellen, die opioidhaltige Substanzen abhängig sind, und sollten Patienten auf Drogenmissbrauch untersuchen.

• Wenn eine Entgiftung und/oder Substitutionsverschreibung gewünscht wird, können Hausärzte nach einer ersten Beurteilung an lokale spezialisierte Gemeinschaftsdrogenberatungsstellen verweisen, und es gibt in der Regel lokal vereinbarte gemeinsame Betreuungsrichtlinien. Anschließend kann ein Behandlungsplan zwischen dem Drogenmissbraucher und dem Dienstleister erstellt werden.

• Ein Hausarzt kann ein besonderes klinisches Interesse an der Behandlung von Substanzmissbrauch in der Primärversorgung haben und möglicherweise mehr Verantwortung bei der Behandlung von Patienten übernehmen, insbesondere in komplexen Fällen.

• Ein interdisziplinärer Ansatz in der Versorgung ist erforderlich.

• Es wird empfohlen, strenge Richtlinien für den Umgang mit Drogenmissbrauchern zu befolgen.

Ärzte und Teams im Bereich der Grundversorgung können wählen, welches Versorgungsniveau ihrer Kompetenz entspricht:⁵

• Interventionen der Stufe 1 umfassen:

  • Medikamentöse Behandlung, Screening und Bewertung.

  • Überweisung an spezialisierte Drogenbehandlung.

  • Medizinische Beratung und Informationen.

  • Partnership or shared care working with specialised drug treatment services, to provide specific drug treatment interventions for drug misusers within the context of their generic services.

• Tier 2 interventions include:

  • Bereitstellung von Informationen und Beratung zu Medikamenten.

  • Vordiagnostische Einschätzung.

  • Überweisung zu einer strukturierten Drogenbehandlung.

  • Kurzfristige psychosoziale Interventionen.

  • Maßnahmen zur Schadensminderung (einschließlich Nadeltausch) und Nachsorge.

• Interventionen der Stufe 3 umfassen:

  • Angebot von community-basierten spezialisierten Drogentests.

  • Koordiniertes, bedarfsgerechtes Behandlungsmanagement.

  • Spezialisierte Drogenkontaktstellen.

• Interventionen der Stufe 4 umfassen:

  • Bereitstellung von stationärer, spezialisierter Drogentherapie, die geplant und koordiniert wird, um Kontinuität der Versorgung und Nachsorge zu gewährleisten.

• Berücksichtigen Sie bei der Auswahl des geeigneten Opioid-Ersatzes die folgenden Faktoren:

• Patientenerfahrung und -präferenz.

• Erfahrung des Verschreibenden mit den Medikamenten.

• Sicherheit – z. B. Überdosungsrisiko (Buprenorphin könnte in den ersten Wochen der Behandlung ein geringeres Risiko für eine tödliche Überdosis haben) – siehe unten unter der Überschrift „Buprenorphin“).

• Aktueller Opioidkonsum.

• Gibt es Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten oder Arzneimitteln?.

• Nachweislich ist Methadon wahrscheinlicher, um Patienten in der Behandlung zu halten.

• Menschen, die von Codeinpräparaten abhängig sind, könnten von Buprenorphin profitieren.

• Lokale pragmatische Fragen wie die geografische Verfügbarkeit von überwachten Konsumstellen.

Die NICE empfiehlt, dass bei gleicher Eignung beider Medikamente Methadon als Erstwahl verschrieben werden sollte³ although methadone and buprenorphine appear equally effective.⁶

Es kann 2-4 Wochen oder länger dauern, um eine optimale Dosis mit Methadon zu erreichen, bei Buprenorphin weniger.
Einleitung sollte von einem Arzt oder einer geschulten Krankenschwester überwacht werden.³ The aim is to achieve a dose that will mean that patients experience minimal intoxication and minimal withdrawal symptoms.

Methadon

Es besteht ein Risiko einer Überdosierung während der Einleitung mit Methadon, das in den ersten zwei Wochen am höchsten ist. Dieses Risiko ist erhöht, wenn:

• Es besteht eine geringe Opioidtoleranz.

• Andere ZNS-Depressiva, einschließlich Alkohol und Benzodiazepine, werden ebenfalls verwendet.

• Die Anfangsdosis ist zu hoch.

• Die Dosiserhöhungen erfolgen zu schnell.

• Es gibt eine langsame Methadon-Elimination (eine am Tag 1 verträgliche Dosis kann am Tag 3 toxisch werden).

• Polysubstanzmissbrauch setzt sich fort. Methadonbedingte Todesfälle scheinen hauptsächlich auf Atemdepression während der Anfangsbehandlung sowie auf Polysubstanzmissbrauch zurückzuführen zu sein.⁷

Das Risiko einer Toxizität kann reduziert werden durch:

• Sorgfältige vorherige Bewertung.

• Identifizierung von Hochrisikopatienten.

• Vermeidung zu hoher Anfangsdosen.

• Vermeidung schneller Dosiserhöhungen.

• Häufige Überwachung während der Einleitung.

• Beaufsichtigte Einnahme.

• Frühe Anzeichen einer Überdosierung dem Patienten und den Pflegepersonen erklären.

Weitere Überlegungen:

• Einige Antidepressiva können mit Methadon interagieren (insbesondere trizyklische Antidepressiva und Fluvoxamin).

• Antipsychotika können das Risiko einer Toxizität erhöhen und die blutdrucksenkenden sowie sedierenden Wirkungen von Methadon verstärken.

• Äußerste Vorsicht und fachkundige Beratung sind erforderlich, bevor Methadon bei Leberversagen im Endstadium begonnen wird.

• Es kann zu Wechselwirkungen mit HIV-Medikamenten kommen. Sprechen Sie mit dem Facharzt, der diese verschreibt.

• Opioide, einschließlich Methadon, haben gezeigt, dass sie das QT-Intervall verlängern. Dies kann das Risiko für Torsade de Pointes und plötzlichen Herztod erhöhen. Dieser Effekt wird als dosisabhängig (>100 mg täglich) angesehen, aber Alter und gleichzeitige Verschreibung können zusätzliche Faktoren sein. Kliniker können bei Beginn der Behandlung und bei Dosissteigerungen eine EKG-Überwachung durchführen.

Methadondosierung (NB: Diese Dosierungen gelten für Patienten mit normalem Körpergewicht, Body-Mass-Index, Leberfunktion und Nierenfunktion):

• Methadon sollte als 1 mg in 1 ml oraler Lösung verschrieben werden.

• Die Anfangsdosis beträgt in der Regel 10-30 mg, kann aber bei geringer oder unsicherer Toleranz auch 10-20 mg betragen.

• Erfahrene und kompetente Kliniker, die mit toleranten und stark abhängigen Patienten arbeiten, können als Anfangsdosis bis zu 40 mg täglich verwenden.

• Eine zusätzliche Dosis am selben Tag kann in Betracht gezogen werden, wenn Hinweise auf anhaltenden Opioidentzug vorliegen.

• Häufige Nachsorge des Patienten zu Beginn der Behandlung.

• Wenn in der ersten Woche eine Dosisanpassung erforderlich ist, erhöhen Sie die Dosis an keinem Tag um mehr als 5-10 mg. Eine wöchentliche Gesamterhöhung sollte in der Regel 30 mg über die Dosis des ersten Tages nicht überschreiten.

• Die Dosen können nach der ersten Woche schrittweise erhöht werden, bis zu insgesamt 60-120 mg pro Tag (gelegentlich sind auch höhere Mengen erforderlich).

• Lassen Sie zwischen jeder Dosiserhöhung ein paar Tage verstreichen.

• Es kann mehrere Wochen dauern, bis die gewünschte Dosis erreicht ist, damit sich der Patient wohlfühlt und kein Heroin mehr konsumiert.

Buprenorphin

• Das Risiko einer Überdosierung in der Einleitungsphase ist bei Buprenorphin geringer. Dies liegt daran, dass es bei niedrigen Dosen als starkes Opioidagonist wirkt, aber bei steigenden Dosen mixed Agonist-Antagonist-Eigenschaften aufweist. Das bedeutet, dass höhere Dosen keine stärkeren opioidähnlichen Wirkungen erzeugen. Dennoch besteht weiterhin ein Risiko für Überdosierungen bei Personen mit geringer Opioidtoleranz und bei denen, die gleichzeitig ZNS-depressive Substanzen wie Alkohol verwenden.

• Der Entzug kann auch ausgelöst werden, wenn zwischen der letzten Anwendung eines Opioids und der Verabreichung von Buprenorphin nicht genügend Zeit vergangen ist (siehe unten).

• Es besteht ein höheres Risiko, dass Buprenorphin missbraucht wird, indem es injiziert oder nasale verwendet wird.

• Äußerste Vorsicht und fachkundige Beratung sind erforderlich, bevor Buprenorphin bei Leberversagen im Endstadium begonnen wird.

• Es kann zu Wechselwirkungen mit HIV-Medikamenten kommen. Sprechen Sie mit dem Facharzt, der diese verschreibt.

Buprenorphin-Dosierung (NB: Diese Dosierungen gelten für Patienten mit normalem Körpergewicht, Body-Mass-Index, Leberfunktion und Nierenfunktion):

• Ein vorgeschlagenes Schema ist, am ersten Tag mit einer niedrigen Dosis von 4 mg zu beginnen und am zweiten Tag auf 8-16 mg zu erhöhen, danach fortzufahren.

• Die übliche Tagesdosis beträgt 12-16 mg, aber einige Patienten benötigen möglicherweise bis zu 32 mg.

• Regelmäßige Bewertung und Überprüfung sollten durchgeführt werden.

• When buprenorphine is given to an opiate-dependent person who still has circulating opioid agonist drugs present, precipitated withdrawal can occur. This is because the buprenorphine inhibits the agonist. To avoid this:
  

  • Warten Sie, bis Anzeichen eines Entzugs auftreten, bevor die erste Dosis verabreicht wird.

  • Wenn dies nicht möglich ist, warten Sie 6-12 Stunden nach der letzten Heroin- oder anderen kurz wirkenden Opioidaufnahme oder 24-48 Stunden nach der letzten Methadondosis. Wenn Patienten täglich mehr als 30 mg Methadon einnehmen, ist die Wahrscheinlichkeit geringer, dass sie eine Umstellung auf Buprenorphin vertragen.

Buprenorphin-Naloxon⁸

Der Opioid-Antagonist Naloxon ist in einer kombinierten sublingualen Tablette mit Buprenorphin (Markenname Suboxone®) erhältlich. Die Idee hinter dieser Zubereitung ist, Missbrauch zu verhindern.

Wenn die Tablette zerdrückt und injiziert wird, hat Naloxon eine hohe Bioverfügbarkeit und kann bei einer opioidgebunden Person Entzugserscheinungen auslösen. Naloxon hat eine geringe Bioverfügbarkeit, wenn die Tablette sublingual eingenommen wird.

Die Tablette ist in zwei Stärken erhältlich – 2 mg Buprenorphin/500 Mikrogramm Naloxon und 8 mg Buprenorphin/2 mg Naloxon.

Ausgedrückt als Buprenorphin beträgt die Anfangsdosis 2-4 mg täglich, mit weiteren Erhöhungen entsprechend der Reaktion des Patienten im Rahmen der im British National Formulary (BNF) empfohlenen Regime.

Eine Studie zeigte, dass sowohl Methadon als auch die Kombination aus Buprenorphin-Naloxon wirksam bei der Reduzierung des Heroinkonsums sind. In dieser, wenn auch kleinen Studie, führte die Buprenorphin-Naloxon-Kombination zu einer größeren Verringerung der Herointage als Methadon.⁹ The BAP guidelines state that some specialists prefer the combination because of its better tolerability, adverse event profile and easier dose reduction to abstinence.²

• Es sollte eine gute Beziehung zwischen dem Verschreiber und dem ausstellenden Apotheker bestehen.

• Der Apotheker muss die Kapazität haben, einen neuen Patienten aufzunehmen, einschließlich überwachten Konsums, falls erforderlich, und der Patient sollte ihnen vorgestellt werden.

• Der Apotheker sollte in der Lage sein, dem Verschreiber Rückmeldung zu geben, wenn die Behandlung nicht eingehalten wird oder wenn Bedenken hinsichtlich des Patienten bestehen.

• Überwachte Einnahme erfolgt in der Regel durch einen Apotheker vor Ort. Die Person, die die Einnahme überwacht, muss kompetent sein.

• Der Datenschutz und die Würde des Patienten müssen berücksichtigt werden.

• Buprenorphin ist weniger leicht zu überwachen, da es sublingual eingenommen wird.

• Die übliche Dauer der überwachten Einnahme beträgt drei Monate. Dies kann jedoch je nach den Umständen des Patienten und seinem Maß an Mitarbeit variieren.

• Überprüfen Sie regelmäßig den Bedarf an überwachten Konsum.

• Es könnte lokale Richtlinien und Protokolle dazu geben.

• Es kann hilfreich sein, die überwachte Einnahme wieder einzuführen, wenn die Behandlung scheitert.

• Die Lockerung der überwachten Einnahme kann als Anreiz wirken, wenn Fortschritte erzielt werden.

• Der Verschreiber muss sicherstellen, dass die Einhaltung der Vorschriften aufrechterhalten wird, bevor die überwachte Einnahme eingestellt wird.

• Do not stop supervised consumption if:
  

  • Eine stabile Dosis wurde noch nicht erreicht.

  • Es gibt anhaltenden und instabilen Drogenmissbrauch, einschließlich Alkohol.

  • Es besteht eine erhebliche instabile psychische Erkrankung oder das Risiko Selbstverletzung.

  • Es bestehen Bedenken hinsichtlich der Sicherheit bei der Aufbewahrung von Medikamenten zu Hause, wenn Kinder anwesend sind.

  • Es besteht die Sorge, dass das Medikament umgeleitet oder unangemessen verwendet werden könnte.

Der Fortschritt sollte regelmäßig überprüft werden, wobei die Reaktion auf die Behandlung in den folgenden Bereichen betrachtet wird:

• Missbrauch von Drogen und Alkohol.

• Körperliche und geistige Gesundheit.

• Soziale Funktionsfähigkeit.

• Straffälligkeit und Strafrechtssystem.

Wiederholte Risikoabschätzungen müssen durchgeführt werden, und alle Risiken sollten dem Patienten deutlich gemacht werden.

Drugentests können Hinweise auf Fortschritte liefern und in das Pflegeprogramm integriert werden.

Streben Sie an, die Intensität des Programms zu erhöhen.

• Sichern Sie, dass die Medikamente in optimaler Dosierung vorliegen.

• Überlegen Sie, auf ein anderes Ersatzmedikament umzusteigen.

• Erhöhen Sie die Schlüsselarbeit.

• Erhöhen Sie psychosoziale Interventionen.

• Überwachte Einnahme erhöhen.

• Wenn ein Rückfall aufgetreten ist, versuchen Sie herauszufinden, was ihn ausgelöst hat, und entwickeln Sie Techniken, um dies in Zukunft zu vermeiden.

Entscheidungen, einen Patienten von einem Drogenbehandlungsdienst auszuschließen, sollten nicht leichtfertig getroffen werden. Dies kann das Risiko einer Überdosis, von Straffälligkeit und der Ansteckung mit einer blutübertragenen Infektion erhöhen. Es kann auch das Risiko für abhängige Kinder oder schutzbedürftige Erwachsene im Haushalt erhöhen. Es sollte geprüft werden, ob eine Behandlung in einem anderen örtlichen Dienst oder Rahmen angeboten werden kann.

• Einige Menschen können schnell abstinent werden; andere benötigen langfristige Unterstützung und eine langfristige Verschreibung von Opioid-Substituten. Bei manchen kann es Monate oder Jahre dauern, bis der Missbrauch illegaler Drogen und Alkohol vollständig aufhört.

• Die Erhaltungstherapie ist bei Erwachsenen mit einer langen Geschichte der Drogenabhängigkeit eher geeignet als bei jungen Menschen. Die Inzidenz des Opioidkonsums bei Jugendlichen steigt zwar, aber die Abhängigkeitsgeschichte ist in der Regel kurz, sodass das Ziel eine Substitution gefolgt von Entgiftung und Abstinenz sein sollte.²

• Dies muss regelmäßig überprüft werden und sollte Teil eines sozialen und psychologischen Unterstützungsprogramms sein.

• Lokale Protokolle und Richtlinien sollten erstellt werden.

• Patienten müssen in der Regel zunächst alle zwei Wochen gesehen werden, und wenn sie stabil sind, können sie dann monatlich kontrolliert werden. Manchmal können sie seltener gesehen werden, wenn sie sehr stabil sind.

• In der Regel ist eine überwachte Einnahme erforderlich, und NICE empfiehlt, dass Methadon und Buprenorphin mindestens die ersten drei Monate täglich unter Aufsicht verabreicht werden.³

• Stichprobenartige Drogentests können hilfreich sein, mindestens zweimal im Jahr.

• Die Überprüfung sollte die gleichen Bereiche abdecken wie im oben genannten Abschnitt „Behandlung überprüfen“.

• Die NICE empfiehlt, dass Methadon und Buprenorphin beide in der Erhaltungstherapie eingesetzt werden können und, wenn beide Medikamente gleichermaßen geeignet sind, Methadon als Erstwahl verwendet werden sollte.³

Methadon

• Zunächst werden die Dosiseinleitung und die Stabilisierung durchgeführt.

• Patienten werden in der Regel mit Methadondosen zwischen 60 mg und 120 mg täglich behandelt.

• In der Regel ist eine überwachte Einnahme erforderlich.

• Neubewertung ist erforderlich, wenn Methadon drei Tage oder länger verpasst wird. Bei fünf Tagen oder mehr ist eine Toleranzbewertung notwendig, bevor das Methadon erneut eingeleitet wird.

Buprenorphin

• Zunächst werden die Dosiseinleitung und die Stabilisierung durchgeführt.

• Die täglichen Dosen zwischen 12 mg und 16 mg (und möglicherweise bis zu 32 mg) werden in der Regel für die Langzeitverschreibung verwendet.

• Die Einnahme im Wechselintervall könnte für einige Patienten geeignet sein.

• Eine Neubewertung ist erforderlich, wenn Buprenorphin drei Tage oder länger verpasst wird. Die Dosis muss möglicherweise reduziert und neu eingestellt werden.

• Wenn dies fünf Tage oder länger her ist, ist eine Bewertung des Opioidmissbrauchs erforderlich, bevor Buprenorphin erneut eingeleitet wird. Dies hilft, einen Entzug zu vermeiden.

Andere orale Opioide

Orale Opioide außer Methadon und Buprenorphin, wie Dihydrocodein und langwirkende orale Morphinpräparate, sind im Vereinigten Königreich nicht für die Behandlung der Opioidabhängigkeit zugelassen. Sie sollten in der Regel nicht in der Gemeinschaft verwendet werden. Gelegentlich werden sie unter bestimmten Umständen von Fachärzten eingesetzt.

Injektive Opioidbehandlung¹⁰

• Dies ist weniger etabliert und weniger anerkannt als eine Form der Erhaltungstherapie, obwohl einige Langzeitpatienten weiterhin injizierbare Opioide im Rahmen des sogenannten „Britischen Systems“ erhalten.'

• Es ist auch bekannt als heroinunterstützte Behandlung (HAT).

• Es handelt sich um eine Behandlung der zweiten Linie, die nur nach Facharztbewertung in Betracht gezogen werden sollte, wenn eine Behandlung mit Methadon und Buprenorphin nicht geeignet ist oder nicht den erwarteten Nutzen gebracht hat.

• Eine Cochrane-Übersicht ergab, dass die Verschreibung von Heroin-Dosen zusammen mit Methadon bei behandlungsresistenten, chronischen Opioidabhängigen einen Mehrwert bietet.¹¹ . Growing recent evidence supports HAT contributing to lower illicit drug use and greater retention within treatment schemes.¹²

• In einigen Gebieten des Vereinigten Königreichs wird eine neue Form der injizierbaren Opioidbehandlung eingeführt, die auf den überwachten Injektionskliniken in der Schweiz und den Niederlanden basiert, für Patienten, die keinen Nutzen aus herkömmlichen Behandlungen ziehen konnten.

• Schmuggel und Überdosierungen sind die Hauptanliegen des Personals in den HAT-Zentren.