Subarachnoidalblutung

Was ist eine Subarachnoidalblutung?^{1 2}

Ein hämorrhagischer Schlaganfall ist definiert als schnell auftretende neurologische Funktionsstörung aufgrund einer fokalen Blutansammlung im Gehirnparenchym oder im Ventrikelsystem (intrazerebrale Blutung) oder Blutung in den Arachnoidalraum (Subarachnoidalblutung), die nicht durch Trauma verursacht wird.

Die häufigste Ursache einer subarachnoidalen Blutung (SAH) ist eine rupturierte zerebrale Aneurysma. Intrakranielle Aneurysmen werden heute als erworbene statt angeborene Läsionen betrachtet, und ihre Prävalenz liegt bei etwa 2 %. Ihre Ursache ist unbekannt.

90 % aller zerebralen Aneurysmen sind kleiner als 1 cm und haben ein relativ geringes Risiko für Blutungen. 80-90 % aller zerebralen Aneurysmen befinden sich in der vorderen Hirnkreislauf (die innere Halsschlagader, die vorderen und mittleren Hirnarterien und deren Äste), und nur 10-20 % im hinteren Kreislauf (die Wirbelarterie, die Basilararterie und die hinteren Hirnarterien sowie deren Äste).

Unrupture Aneurysmen sind in der Regel asymptomatisch, doch in 5 % der Fälle können sie epileptische Anfälle auslösen oder, wenn sie groß sind, zu einem thromboembolischen Ereignis oder einer neurologischen Beeinträchtigung aufgrund des Massen-Effekts führen (z. B. eine okulomotorische Nervenlähmung).

Seltener Ursachen sind pathologische Gefäßveränderungen wie eine arteriovenöse Malformation oder Fistel, Vaskulitis, arterielle Dissektion, venöse Thrombose, ein Tumor oder Drogenmissbrauch.

Spontane Subarachnoidalblutungen machen etwa 5 % aller Schlaganfälle aus. Durchbrüche von Aneurysmen sind die Ursache für 85 % der spontanen SAH.⁴

• SAH betrifft jährlich 7,9 Personen pro 100.000 Einwohner und macht etwa 6 % der ersten Schlaganfälle aus.

• Das relative Risiko für Frauen beträgt 1,3.

• Die gemeldete Inzidenz von SAH ist in Europa zwischen 1980 und 2010 um 40,6 % zurückgegangen.

• Diese Reduktion kann teilweise auf eine höhere Rate an CT-Untersuchungen zurückzuführen sein, wobei andere hämorrhagische Ursachen ausgeschlossen werden, obwohl es eine klare Korrelation mit der Inzidenz von Bluthochdruck und Rauchen gibt.

• Etwa 85 % der Patienten bluten bei intrakraniellen arteriellen Aneurysmen, 10 % bei einer nicht-aneurysmatischen peri-mesencephalen Blutung und 5 % bei anderen vaskulären Anomalien, einschließlich arteriovenöser Malformationen, Vaskulitis und abnormalen Blutgefäßen im Zusammenhang mit Tumoren.

• SAH macht nur 6 % der Schlaganfallfälle aus, ist jedoch deutlich bedeutender, da sie tendenziell jüngere Menschen betrifft, von denen etwa die Hälfte bei diesem Ereignis stirbt.

• Das Durchschnittsalter beträgt 50 Jahre: Die meisten Patienten sind unter 60 Jahre alt.

• Frauen haben ein höheres Risiko als Männer: relatives Risiko 1,6.

• Patienten afro-karibischer Abstammung haben ein höheres Risiko als weiße Europäer: relatives Risiko 2,1:1

• Die Inzidenz ist in Finnland und Japan deutlich höher.

• Spontane SAH ist in der Regel auf eine aneurysmatische Ruptur zurückzuführen, aber eine traumatische Hirnverletzung ist eine häufigere Ursache für Blut im Subarachnoidalraum. Subarachnoidales Blut kann bei bis zu 60 % der Menschen mit traumatischer Hirnverletzung im CT nachgewiesen werden.

Risikofaktoren

• Risk factors for spontaneous SAH are the same as for Schlaganfall in general, particularly smoking, excessive alcohol consumption, and Bluthochdruck. Genetic factors account for only a very small proportion of cases.

• Je größer das Aneurysma, desto wahrscheinlicher ist es, zu bluten. Da jedoch etwa 90 % der Aneurysmen klein sind, sind die meisten, die bluten, weniger als 1 cm im Durchmesser.⁵

• Hypertonie - the global SAH incidence declined with every millimetre of mercury decrease in systolic blood pressure by 7.1%.³

• Rauchen - the global incidence of SAH dropped by 2.4% for every 1% reduction in smoking prevalence.³

• Übermäßiger Alkoholkonsum roughly doubles the risk - its role has not been as well established as that of smoking, but drinking more than 37.5 units a week accounts for up to 1 in 5 cases of subarachnoid haemorrhage.⁶

Berry-Aneurysmen⁷

• Berry-Aneurysmen sind häufig mit einer Prävalenz von etwa 4%.

• Die meisten Beerenaneurysmen unter 7 mm reißen nicht, aber sie wachsen unvorhersehbar.

• 85 % treten im Willis-Kreis auf. Mehrere Aneurysmen werden bei 30 % der Patienten beobachtet.

• Es ist nicht eindeutig geklärt, warum bei manchen Erwachsenen sacciforme Aneurysmen an Arterienbifurkationen im Willis-Kreis auftreten, bei den meisten jedoch nicht. Es könnte Unterschiede in der Anfälligkeit der elastischen Lamina der Arterienwand gegenüber den bekannten Belastungen durch Bluthochdruck und Rauchen geben.

The most characteristic feature is a sudden explosive Kopfschmerzen. Die Kopfschmerzen werden manchmal als Donnerschlagkopfschmerzen bezeichnet.

Wenn eine Person mit unerklärlichen plötzlichen starken Kopfschmerzen vorstellt, sollte man eine hohe Verdachtswahrscheinlichkeit für eine Subarachnoidalblutung haben und eine sorgfältige Anamnese durchführen, um den Beginn und die Zeit bis zur maximalen Intensität der Kopfschmerzen festzustellen.

Ein 'Donnerschlag'-Kopfschmerz (plötzlicher, starker Kopfschmerz, der typischerweise innerhalb von 1 bis 5 Minuten seine maximale Intensität erreicht) ist ein Warnzeichen für eine Subarachnoidalblutung.

Der plötzliche, heftig auftretende Kopfschmerz wird mit anderen Zuständen oder Ursachen wie Migräne, Husten, Geschlechtsverkehr oder Anstrengung in Verbindung gebracht. Die meisten Menschen mit einem plötzlichen Kopfschmerz haben keine Subarachnoidalblutung, aber dies sollte eine weitere Untersuchung nicht verhindern, wenn eine Subarachnoidalblutung vermutet wird.

Menschen mit einer subarachnoidalen Blutung können eine Vielzahl unspezifischer Symptome und Anzeichen aufweisen und sind einem höheren Risiko ausgesetzt, dass die Diagnose übersehen wird. Weitere Symptome und Anzeichen sind:

• Nackenschmerzen oder Steifheit.

• Lichtempfindlichkeit.

• Übelkeit und Erbrechen.

• Neue Symptome oder Anzeichen einer veränderten Gehirnfunktion (wie Bewusstseinsverlust, Anfall oder fokale neurologische Ausfälle).

• Eingeschränkte oder schmerzhafte Nackenbeugung bei der Untersuchung.

Leiten Sie Personen mit Verdacht auf eine Subarachnoidalblutung, die außerhalb akuter Krankenhauseinrichtungen gesehen werden, sofort zur Notaufnahme weiter, um eine weitere Beurteilung vorzunehmen.

Warnsymptome und Sentinel-Blutungen^{9 10}

Plötzliche, intensive und anhaltende Kopfschmerzen, bekannt als Warn- oder Sentinel-Kopfschmerzen, treten manchmal Tage oder Wochen vor einer aneurysmatischen Subarachnoidalblutung (SAH) auf. Diese Warnkopfschmerzen werden als Hinweis auf eine kleine oder warnende Leckage interpretiert, die aus der ersten kleinen Blutung eines Aneurysmas vor einer größeren SAH resultiert.

Die berichtete Häufigkeit vorangehender Warnzeichen bei Patienten mit SAH liegt zwischen 15 % und 60 %. Die tatsächliche Häufigkeit der Warnzeichen ist schwer festzustellen, da es schwierig oder unmöglich ist, vollständige Informationen von Patienten in schlechtem klinischem Zustand oder die vor dem Erreichen eines Krankenhauses sterben, zu erhalten.

Wenn ein Sentinel-Blutung vermutet wird, sollten die Patienten umgehend zur Untersuchung aufgenommen werden (wie bei einem subarachnoidalen Hämatom).

Untersuchung

Die Untersuchung kann einen verminderten Bewusstseinsgrad zeigen. Allerdings können Patienten mit Subarachnoidalblutung auch in die Praxis kommen und über plötzlichen Kopfschmerz klagen.
Nackensteifheit kann durch Reizung der Meningen durch Blut im Liquor auftreten, ist aber nicht unvermeidlich.

Isolierte Pupillenerweiterung mit Verlust des Lichtreflexes kann auf eine Hirnhernie durch steigenden Hirndruck hinweisen.

• Die Ophthalmoskopie kann intraokulare Blutungen zeigen.

• Es können fokale neurologische Zeichen auftreten, die auf einen Schlaganfall hindeuten. Vollständige oder teilweise Lähmung des III. Hirnnervs ist gut bekannt, insbesondere bei Ruptur von Aneurysmen der inneren Halsschlagader am Ursprung der hinteren communicating Arterie.

• Schädigung des III. Hirnnervs kann auf eine Blutung in der Arterie communicans posterior hinweisen.

• Bluthochdruck ist ein Risikofaktor für die Erkrankung, aber ein deutlicher Anstieg des Blutdrucks kann auch als sympathischer Reflex nach einer intrazerebralen Blutung auftreten. Dieser sympathische Reflex kann den Blutdruck auf lebensbedrohliche Werte erhöhen, und Adrenalinschübe (Epinephrin) können zu den damit verbundenen Herzrhythmusstörungen beitragen.

• Other causes of Kopfschmerzen, particularly sekundäre Kopfschmerzen and other causes of thunderclap headache - eg, Migräne, cough, primärer sexueller Kopfschmerz or exertion headache.

• Other causes of Schlaganfall.

• Meningitis (rarely features thunderclap headache).

• Trauma.

• Sinusvenenthrombose im Gehirn.

• Dissektion der Halsarterie.

• Dissektion der Halsschlagader.

• Hypertensiver Notfall (severely raised blood pressure).

• Hypophysenapoplexie (infarction or haemorrhage of the pituitary gland).

Alle Untersuchungen werden stets in der Sekundärversorgung durchgeführt. Die Person sollte bei einem dringenden, nicht-kontrastmittelverstärkten CT des Kopfes überwiesen werden, wenn die Überprüfung in der Sekundärversorgung durch eine erfahrene klinische Entscheidungsperson einen unerklärlichen plötzlichen Kopfschmerz oder andere Anzeichen und Symptome, die auf eine Subarachnoidalblutung hindeuten, bestätigt. Die diagnostische Genauigkeit von CT-Scans des Kopfes ist innerhalb von sechs Stunden nach Symptombeginn am höchsten. Eine Subarachnoidalblutung wird diagnostiziert, wenn der nicht-kontrastmittelverstärkte CT-Scan des Kopfes Blut im Subarachnoidalraum zeigt.

Wenn eine innerhalb von sechs Stunden nach Symptombeginn durchgeführte und von einem Radiologen berichtete sowie dokumentierte CT-Kopfaufnahme keine Hinweise auf eine subarachnoidale Blutung zeigt, sollte eine Lumbalpunktion nicht routinemäßig angeboten werden, und es sollten alternative Diagnosen in Betracht gezogen werden.

Wenn eine CT-Kopfaufnahme, die mehr als sechs Stunden nach Symptombeginn durchgeführt wurde, keine Hinweise auf eine subarachnoidale Blutung zeigt, sollte eine Lumbalpunktion in Betracht gezogen werden. Es sollten mindestens 12 Stunden nach Symptombeginn vergangen sein, bevor eine Lumbalpunktion zur Diagnose einer subarachnoidalen Blutung durchgeführt wird. Eine subarachnoidale Blutung sollte diagnostiziert werden, wenn die Probe des Liquors (CSF) bei der Lumbalpunktion Hinweise auf erhöhtes Bilirubin (Xanthochromie) im Spektralphotometer zeigt.

Alternative Diagnosen sollten in Betracht gezogen werden, wenn die Probe aus der Lumbalpunktion keinen Hinweis auf erhöhtes Bilirubin (Xanthochromie) bei Spektralphotometrie zeigt.

Eine Person mit der Diagnose einer Subarachnoidalblutung sollte umgehend in ein spezialisiertes neurochirurgisches Zentrum verlegt werden. Das Risiko eines erneuten Blutens ist innerhalb der ersten 24 Stunden nach Symptombeginn am höchsten.

Die Computertomographie-Angiographie des Kopfes sollte bei bestätigter Subarachnoidalblutung unverzüglich durchgeführt werden, um die Ursache der Blutung zu ermitteln und die Behandlung zu steuern. Bei einer aneurysmatischen Subarachnoidalblutung, wenn die CT-Angiographie des Kopfes ein intrakranielles Arterienaneurysma zeigt und das Muster des Subarachnoidalbluts mit einem Aneurysma-Riss vereinbar ist. Bei einer unvereinbaren Blutungsmuster mit einem Aneurysma-Riss ist umgehend eine fachärztliche Meinung eines interventionellen Neuroradiologen und Neurochirurgen einzuholen.

Wenn die CT-Angiographie des Kopfes die Ursache der subarachnoidalen Blutung nicht aufzeigt und weiterhin ein Aneurysma vermutet wird, sollte eine digitale Subtraktionsangiographie (oder eine Magnetresonanzangiographie, wenn DSA kontraindiziert ist) in Betracht gezogen werden. Eine aneurysmatische subarachnoidale Blutung sollte diagnostiziert werden, wenn die digitale Subtraktionsangiographie oder Magnetresonanzangiographie ein intrakranielles arterielles Aneurysma zeigt und das Muster des subarachnoidalen Blutes mit einem Aneurysma-Riss vereinbar ist.

Andere Diagnosen sollten in Betracht gezogen werden, wenn die digitale Subtraktionsangiographie oder die Magnetresonanzangiographie kein intrakranielles arterielles Aneurysma zeigen.

Behandlung des verantwortlichen Aneurysmas

• Medizinische Behandlung: Vasospasmus ist eine ernste und häufige Komplikation bei Subarachnoidalblutungen (SAH), die zu ischämischer Hirnverletzung führen kann und tödlich sein kann. Er betrifft etwa ein Drittel der aufgenommenen Patienten. Calciumantagonisten helfen, den Vasospasmus zu reduzieren. Nimodipin 60 mg alle vier Stunden wird in der Regel verwendet, da es gezeigt hat, dass es die Ergebnisse verbessert.¹² Enteral nimodipine should be considered for people with a confirmed subarachnoid haemorrhage. Intravenous nimodipine should only be used within a specialist setting and if enteral treatment is not suitable.

• Management also includes reducing the Risiko einer venösen Thromboembolie und Bluthochdruck kontrollieren.

• Ein interventioneller Neuroradiologe und ein Neurochirurg sollten die Optionen besprechen, die sind:

  • Endovaskuläres Coiling.

  • Neurochirurgisches Clipping.

  • Kein interventioneller Eingriff, mit Überwachung zur Kontrolle des klinischen Fortschritts und Neubewertung der Behandlungsmöglichkeiten.

• Wenn eine interventionelle Behandlung zur Sicherung des Aneurysmas eine Option ist, bieten Sie eine endovaskuläre Coiling oder eine neurochirurgische Clipping an, wenn eine endovaskuläre Coiling nicht geeignet ist. Die interventionelle Behandlung sollte so früh wie möglich erfolgen, um eine erneute Blutung zu verhindern. Das Risiko einer erneuten Blutung ist innerhalb von 24 Stunden nach Symptombeginn am höchsten.

Überwachung und Behandlung von Komplikationen

• Bei Menschen mit unerklärlichem neurologischem Verschlechterung nach einer Subarachnoidalblutung sollte als erste diagnostische Untersuchung eine nicht-kontrastierte CT des Kopfes angeboten werden, um die Ursache zu ermitteln.

• Hydrocephalus: Die Diagnose eines akuten oder chronischen Hydrozephalus sollte auf Symptomen und Zeichen basieren sowie auf einem Vergleich aktueller und früherer CT- oder anderer Gehirnbilder:

  • Akuter Hydrozephalus: Die Ableitung oder Umleitung der cerebrospinalen Flüssigkeit sollte bei Menschen mit neurologischem Verschlechterung durch akuten Hydrozephalus in Betracht gezogen werden.

  • Chronischer Hydrozephalus: Bei Personen mit anhaltenden oder fortschreitenden Symptomen und einer klinischen Diagnose des chronischen Hydrozephalus sollte eine Ableitung oder dauerhafte Umleitung des Liquors in Betracht gezogen werden. Wenn Unsicherheit über den möglichen Nutzen einer dauerhaften Umleitung besteht, sollte ein Versuch mit vorübergehender Ableitung unternommen werden, um den Bedarf an einer dauerhaften Umleitung zu beurteilen.

• Verzögerte zerebrale Ischämie: Bei Personen mit verzögerter zerebraler Ischämie nach einer aneurysmalen Subarachnoidalblutung sollte eine Euvolämie (normales Blutvolumen) sichergestellt werden. Eine Behandlung mit einem Vasopressor sollte in Betracht gezogen werden, wenn die Symptome anhalten. Eine klinische Besserung durch Vasopressor-Therapie kann vorübergehend sein.

Nachsorge

• Rehabilitation after aneurysmal subarachnoid haemorrhage should be offered in line with recommendations for Schlaganfallrehabilitation.

• Eine Nachsorge-Neuroimaging sollte bei Personen in Betracht gezogen werden, die eine aneurysmatische Subarachnoidalblutung erlitten haben, wobei der Grad ihrer Genesung und die Eignung weiterer Bildgebung berücksichtigt werden.

Behandlung von nichtschuldigen (unrupturierten) Aneurysmen

Die Behandlungsmöglichkeiten für nicht verursachte (unruptured) Aneurysmen umfassen endovaskuläres Coiling, neurochirurgisches Clipping sowie konservative Behandlung und Nachsorgeüberwachung.

Behandlung anderer Erkrankungen nach der Entlassung aus dem Krankenhaus

• Behandlung von Bluthochdruck.

• Verzichten Sie nicht ausschließlich aufgrund einer aneurysmalen Subarachnoidalblutung auf die Behandlung mit Thrombozytenaggregationshemmern oder Antikoagulanzien, wenn das verursachende Aneurysma durch Coiling oder Clipping gesichert wurde. Abwägen Sie die Risiken und Vorteile einer Behandlung mit einem Thrombozytenaggregationshemmer oder Antikoagulans unter Berücksichtigung der fachärztlichen Einschätzung des Risikos einer zukünftigen Subarachnoidalblutung.

• Smoking: encourage people who smoke to stop, and consider Nichtraucherklinik support.

• Behandlung von Kopfschmerzen. Kopfschmerzen bei Menschen mit einer Vorgeschichte von aneurysmatischer Subarachnoidalblutung sind häufig und in der Regel harmlos, können jedoch auf chronischen Hydrozephalus hinweisen, wenn die Person zusätzliche Symptome oder Anzeichen wie Gangstörung, Inkontinenz, Koordinationsstörungen oder kognitive Beeinträchtigung aufweist.

• Behandlung von Anfällen.

Untersuchungen zur Erkennung von Aneurysmen bei Verwandten

Regelmäßige Tests zur Überprüfung auf Aneurysmen bei Verwandten haben sich nicht als lebensrettend erwiesen oder zur Verhinderung aneurysmatischer Subarachnoidalblutungen beigetragen.

Tests für Verwandte basieren auf einer Einschätzung des eigenen Risikos des Verwandten und sind in der Regel auf Personen beschränkt, die mindestens zwei erstgradige Verwandte (Vater, Mutter, Schwester oder Bruder) haben, die eine aneurysmatische Subarachnoidalblutung erlitten haben.

Unmittelbar nach dem Platzen eines Aneurysmas und dem Austritt von Blut in den Subarachnoidalraum steigt der Hirndruck an, manchmal auf Werte über den diastolischen Blutdruck, bis zu 100 mm Hg, was den weiteren Austritt blockiert. Der Hirndruck sinkt in der Regel innerhalb weniger Minuten wieder, allerdings meist nicht vollständig auf das Niveau vor der Blutung.

Ein zweiter akuter SAH aufgrund erneuter Blutung eines rupturierten Aneurysmas, das noch nicht durch Clipping oder Coiling gesichert wurde, ist eine weitere klinisch bedeutende Frühkomplikation (15 % in den ersten 24 Stunden). Aneurysmatische Re-Bleeding und zweite Blutungen sind mit einer Mortalität von 70-90 % verbunden.

Akuter Hydrozephalus, ein intrazerebraler oder (weniger häufig) subduraler Hämatom sowie generalisiertes Hirnödem sind behandelbare Folgeschäden, die bei Patienten mit akuter Subarachnoidalblutung (SAB) zu akuten und oft potenziell reversiblen neurologischen Beeinträchtigungen führen können. Etwa 30 % aller Patienten mit aneurysmatischer SAB entwickeln im Verlauf ihrer Erkrankung Hydrozephalus, was auf eine gestörte Zirkulation der Cerebrospinalflüssigkeit (CSF) hinweist, und benötigen eine dauerhafte CSF-Umleitung.

5 % oder mehr der Patienten entwickeln nach der Entlassung Epilepsie.

Cardiac complications are very commonly seen after acute SAH. Elevated catecholamine secretion after acute SAH can lead to myocardial necrosis and myocardial dysfunction. More than 90% of all patients with acute SAH have ECG abnormalities, and these can be very hard to distinguish from those of an akuter Myokardinfarkt. Ischämische Zeichen (ST-Hebung), Arrhythmien und Verlängerung des QT-Abschnitts können auftreten.

Der durch SAH verursachte Herzstress kann zu Hypotonie führen, was wiederum die bereits bestehende zerebrale Hypoperfusion verschärft.

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• Cerebrales Salzverlustsyndrom: Nierlicher Verlust von Natrium bei intracranialen Erkrankungen, der zu übermäßigem Flüssigkeits- und Natriumausfluss im Urin führt und somit Hyponatriämie sowie eine Abnahme des extrazellulären Flüssigkeitsvolumens (Hypovolämie) verursacht; oder

• Unangemessene ADH-Ausschüttung (SIADH): Ungehinderte Freisetzung von antidiuretischem Hormon (ADH) aus der Hypophyse oder anderen Quellen. Die Erkrankung ist gekennzeichnet durch eine gestörte Wasserausscheidung, die zu Hyponatriämie mit Hypervolämie oder Euvolämie führt.

Die Sterblichkeitsraten bei hämorrhagischem Schlaganfall sind deutlich höher als bei ischämischem Schlaganfall. Die Gesamtsterblichkeit nach sechs Monaten nach einer Subarachnoidalblutung (SAB) liegt bei über 25 %. Von den Menschen mit SAB sterben 10-15 %, bevor sie das Krankenhaus erreichen, und 85 % der Menschen, die mit einem bestätigten Aneurysma in eine neurochirurgische Abteilung eingeliefert werden, überleben.

Die meisten Todesfälle treten durch erneutes Bluten aus demselben Aneurysma auf. Wenn unbehandelt, tritt ein erneutes Bluten bei 15 % der Betroffenen am Tag 1 auf, und bei 40 % innerhalb eines Monats nach der Subarachnoidalblutung (SAB).

Zwischen 10 % und 20 % aller Menschen mit SAH (17 %–46 % der Überlebenden) werden abhängig.
SAH führt bei einer großen Anzahl von Menschen zu kognitiven Beeinträchtigungen.

In einer bevölkerungsbasierten Studie berichteten 46 % der im ersten Jahr befragten Überlebenden von unvollständiger Genesung, mit anhaltenden Problemen bei Gedächtnis, Stimmung und Sprache.

Faktoren, die mit schlechteren Ergebnissen bei hämorrhagischem Schlaganfall verbunden sind, umfassen:

• Hämorrhagievolumen.

• Fortgeschrittenes Alter.

• Bewusstseinsstörung bei der Vorstellung.

• Riss des Hämatoms in das Ventrikelsystem.

Dr. Mary Lowth ist eine Autorin oder die ursprüngliche Autorin dieses Merkblatts.