Subclavian-Steal-Phänomen

Synonym: Harrison-und-Smyth-Syndrom, Subclavian-Steal-Syndrom, SSS

Was ist das Subclavian-Steal-Phänomen?^{1 2 3}

The subclavian steal phenomenon (SSP) occurs when there is stenosis or occlusion of the subclavian artery proximal to the vertebral artery origin, causing reversed flow in the ipsilateral vertebral artery. Blood is 'stolen' from the circular vertebrobasilar system to supply the distal territory of the occluded or stenosed artery. Retrograde flow in the vertebral artery, associated with a subclavian or innominate (brachiocephalic) artery stenosis, can be an incidental finding during Doppler-Ultraschall examination of the cerebral supply.

Subclavia-Stenosen sind meist asymptomatisch und erfordern daher keine Behandlung. Der Begriff 'Subclavian-Steal-Syndrom' sollte nur in Fällen verwendet werden, in denen dieser abnorme Blutfluss Symptome verursacht, die das Gehirn, die obere Extremität oder das Herz betreffen. Diese stehen im Zusammenhang mit einer reduzierten zerebralen Perfusion, wenn der Arm auf der gleichen Seite wie die Subclavia-Stenose belastet wird.

Das Subclavian-Steal-Phänomen betrifft die linke Seite viel häufiger als die rechte, mit einer relativen Häufigkeit von etwa 3-4:1.

NB: Wenn die linke Wirbelarterie direkt aus dem Aortenbogen entspringt (wie es bei 2% der Bevölkerung der Fall ist), kann eine Stenose der proximalen linken Arteria subclavia das Syndrom nicht verursachen, da keine Verbindung zwischen der Wirbel- und der Arteria subclavia besteht.

Häufigkeit

Dies ist eine relativ seltene Störung. Ihre Häufigkeit wurde mit 0,1% bis 3,4% bei Erwachsenen angegeben.⁴

Ungefähr 30% der Patienten, bei denen eine periphere arterielle Erkrankung bestätigt wurde, haben eine Stenose der Arteria subclavia, aber nur ein kleiner Prozentsatz wird symptomatisch, hauptsächlich aufgrund der Bildung von Kollateralgefäßen.

Risikofaktoren

As the majority of cases are due to atherosclerosis, risk factors for subclavian steal phenomenon are as for Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen (CVD) in general:

• Familiäre Vorgeschichte von Gefäßerkrankungen.

• Rauchen.

• Bluthochdruck.

• Diabetes.

• Hyperlipidämie.

Thoracic-Outlet-Syndrom und Stenose nach chirurgischer Reparatur einer Aortenisthmusstenose oder Fallot-Tetralogie (mit einem Blalock-Taussig-Shunt) sind weitere mögliche Ursachen.

In Asien wird ein erheblicher Anteil des Subclavian-Steal-Phänomens (36%) durch die Takayasu-Arteriitis verursacht. Diese treten tendenziell in einem viel jüngeren Alter (<30 Jahre) auf und zeigen eine weibliche Dominanz. Die Takayasu-Arteriitis ist in Europa eine sehr seltene Krankheit.

Nur eine Minderheit der Patienten mit Subclavian-Steal-Stenose hat Symptome. Armklaudikation ist die häufigste Beschwerde; Schmerzen oder Ermüdung im Arm treten nach körperlicher Betätigung auf.

Suchen Sie nach einer Vorgeschichte eines auslösenden Ereignisses, das eindeutig mit den Symptomen verbunden ist. Diese können reproduzierbar sein. Die Symptome stehen normalerweise im Zusammenhang mit einer Ischämie der vertebrobasilären und posterioren zerebralen Zirkulation.

Beim Training der oberen Extremität auf der betroffenen Seite kann der Patient Folgendes erleben:

• Schwindel.

• Sehverlust, der von einseitigem Gesichtsfeldausfall (Amaurosis fugax) bis zur beidseitigen vollständigen Blindheit reicht.

• Vorübergehende Phasen von Ataxie, Diplopie, Dysphagie und Dysarthrie.

• Kribbeln oder Taubheitsgefühl im Gesicht, sensorische Hemianästhesie, die den Körper betrifft, oder vorübergehende Hemiparese.

• Intermittierende Armklaudikation. (NB: rest pain is nicht a usual feature; consider atheroembolism as a cause.)

• Kühle oder Parästhesien des Arms können sowohl in Ruhe als auch bei Anstrengung auftreten.

• Sturzanfälle (Synkope) - plötzliches Hinfallen ohne Vorwarnung, ± vorübergehender Bewusstseinsverlust mit sofortiger Erholung.

• Schwindel, Doppelsehen, Nystagmus, Tinnitus oder sogar Hörverlust können auftreten.⁵

Anzeichen

• Der Blutdruck ist im betroffenen Arm distal zur steno-okklusiven Erkrankung um mehr als 15 mm Hg verringert.

• Jedoch wurde gezeigt, dass selbst ein Unterschied im systolischen Blutdruck von 10 mm Hg oder mehr zwischen den Armen stark mit einer subclavianen Stenose assoziiert ist.⁶

• Überprüfen Sie die radiale und ulnare Pulsation und heben Sie den Arm an, wo sie möglicherweise schwächer werden. Es ist ungewöhnlich, dass bei einem echten Subclavian-Steal-Syndrom kein Unterschied im Blutdruck zwischen den beiden Armen besteht.

• Ein subklavikuläres Geräusch kann hörbar sein.

• Aortendissektion.

• Riesenzellarteriitis (temporale Arteriitis).

• Takayasu-Arteriitis.

• Atherosklerose/Thromboembolie.

• Cerebral/cerebellar pathology - eg, Multiple Sklerose, Hirntumor.

• Doppler-Ultraschall oder Angiographie zeigt einen retrograden Fluss in der Wirbelarterie (oft ein asymptomatischer, zufälliger Befund).

• Das Scannen mit Duplex-Ultraschall und transkraniellem Doppler ist empfindlicher als die konventionelle Angiographie zur Erkennung von Flussumkehrungen.⁵

• Die Magnetresonanzangiographie bietet eine vergleichbare Auflösung wie die Computertomographie-Angiographie, ist jedoch teurer und weniger weit verbreitet.

• CT- oder MRT-Scans können durchgeführt werden, um intrazerebrale Läsionen auszuschließen und eventuelle Infarkte zu zeigen.

Weitere Untersuchungen können umfassen:

• Farb-Doppler-Ultraschall.

• CXR - to exclude external compression by, for example, Halsrippe.

• EKG.

Konservative Behandlung ist in der Regel die beste anfängliche Therapie, wobei die Operation für refraktäre symptomatische Fälle vorbehalten ist. Perkutane Angioplastie und Stenting, anstelle von Bypass-Transplantaten der Arteria subclavia, ist der üblicherweise bevorzugte chirurgische Ansatz.

Selbst asymptomatische Stenose der Arteria subclavia ist mit einem erhöhten Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen verbunden.⁷ Therefore, medical treatment that includes beta-blockers, angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibition, and a statin is usually recommended.⁵

Perkutane transluminale Angioplastie (+/- Stenting) oder Operation (Karotis-Subclavia-Bypass mit entweder synthetischem Graft oder Vena saphena Graft oder Karotis-Subclavia-Transposition) können beide verwendet werden, um die Stenose der Arteria subclavia zu umgehen. Technischer Erfolg des perkutanen Ansatzes kann in über 90% der Fälle erreicht werden, mit Fünf-Jahres-Offenheitsraten von 85%.⁸ Longer or more distal occlusions are usually managed by surgery.

Endovaskuläre Methoden werden zunehmend beliebter, insbesondere bei Hochrisikopatienten, aufgrund ihres minimalinvasiven Ansatzes unter Lokalanästhesie.⁹

Die Symptome können sich spontan zurückbilden, wenn sich extrakranielle Kollateralen zur subklavialen Zirkulation bilden.

Die Behandlung ist daher in der Regel Patienten mit belastenden vertebrobasilären transitorischen ischämischen Attacken vorbehalten. Das Ergebnis für Patienten, bei denen der antegrade vertebrale Blutfluss entweder durch chirurgische Revaskularisation oder endovaskuläres Stenting der erkrankten Arteria subclavia wiederhergestellt wird, ist jetzt ausgezeichnet.

Allgemeiner gesagt, ist die subclavia Stenose signifikant mit einer erhöhten Gesamt- und CVD-bedingten Sterblichkeit assoziiert, unabhängig von anderen kardiovaskulären Risikofaktoren.

Koronar-subklaviales Steal-Syndrom

In der Regel iatrogen und folgt einer Koronararterien-Bypass-Operation unter Verwendung der inneren Brustarterie.¹⁰ Subclavian stenosis causes 'stealing' of coronary blood flow via the arterial anastomosis, causing angina.

Spinalarterien-Steal-Syndrom

Diese sehr seltene Erkrankung tritt aufgrund einer Umkehrung des Blutflusses in der Wirbelarterie auf, um das Rückenmark mit Blut zu versorgen, verursacht durch einen Verschluss der proximalen Wirbelarterie.¹¹