Peniskrebs

Peniskrebs ist ein relativ seltenes Plattenepithelkarzinom. Er geht in der Regel vom Epithel der inneren Vorhaut und der Eichel aus.¹Es besteht die Tendenz, frühe Anzeichen zu ignorieren, so dass sie oft erst spät auftreten und eine konservative Operation unmöglich ist. Die psychologischen Auswirkungen der Krankheit sind von großer Bedeutung. Die Ursache des penilen Plattenepithelkarzinoms ist unklar, aber das humane Papillomavirus (HPV) scheint ein wichtiger Auslöser zu sein.

Epidemiologie¹

95 % der Peniskarzinome sind Plattenepithelkarzinome.²Weitere seltene histologische Varianten sind das maligne Melanom, das Basalzellkarzinom, das extra-mammäre Paget-Syndrom und das Sarkom.³

• In den westlichen Ländern ist primärer bösartiger Peniskrebs mit einer Inzidenz von weniger als 1 pro 100.000 Männern in Europa selten.

• Die Inzidenz nimmt mit dem Alter zu. Der Höhepunkt der Inzidenz liegt im sechsten Lebensjahrzehnt.

• Eine prospektive Studie an 100 konsekutiven Patienten aus einer Einrichtung im Vereinigten Königreich ergab jedoch, dass 25 % der Männer bei der Diagnose unter 50 Jahre alt waren.³

• In der nicht-westlichen Welt ist die Inzidenz von Peniskrebs viel höher und kann 10-20 % der bösartigen Erkrankungen bei Männern ausmachen.

• Eine frühzeitige Beschneidung verringert das Risiko, an Peniskrebs zu erkranken, um das 3-5fache. Die Beschneidung im Erwachsenenalter schützt nicht vor Peniskrebs.

Risikofaktoren¹³

• Phimose ist eng mit Peniskrebs verbunden.

• Eine HPV-Infektion spielt eine Rolle bei der Entstehung von Peniskrebs. Etwa 50 % der Krebserkrankungen werden mit HPV in Verbindung gebracht, wobei die wichtigsten Subtypen HPV-16 und HPV-18 sind.

• Genitale Warzen.

• Mehrere Sexualpartner und frühes Alter beim ersten Geschlechtsverkehr.

• HIV-Infektion.

• Rauchen.

• Psoralen plus ultraviolettes Licht A (PUVA) zur Behandlung von Psoriasis.

• Verletzungen am Penis (kleine Risse oder Abschürfungen).

• Andere dermatologische Erkrankungen: Die Rolle von Erkrankungen wie Lichen planus und Leukoplakie ist umstritten.

• Weitere Risikofaktoren sind der Kontakt mit Chemikalien wie Insektiziden, Düngemitteln, Styrol und Acrylnitril.

Prämaligne Bedingungen³

Ein Carcinoma in situ (CIS) kann sich in 10-30 % der Fälle zu einem invasiven Karzinom entwickeln. Das Problem besteht darin, zu wissen, welches Karzinom fortschreiten wird.

Zu den HPV-bedingten prämalignen Penisläsionen gehören:

• Erythroplasie von Queyrat (penile intraepitheliale Neoplasie (PIN) III; nicht-keratinisierendes CIS). Samtige rote Plaques auf der Eichel und der inneren Vorhaut. Betrifft eher ältere, nicht beschnittene Männer.

• Morbus Bowen (PIN III; keratinisierendes CIS): pigmentierte Läsionen, die follikeltragende Bereiche des Penisschafts und des Skrotums betreffen. Der Morbus Bowen ist selten und tritt meist bei älteren Männern auf. Ulzerationen oder papillomatöses Wachstum deuten darauf hin, dass sie invasiv geworden ist.

• Bowenoide Papulose: multiple braun-rote makulopapulöse Bereiche. Tritt meist am Penisschaft bei beschnittenen jungen Männern auf. Die Läsionen können statisch bleiben, sich spontan zurückbilden oder zum Morbus Bowen fortschreiten.

• Buschke-Löwenstein-Tumor" (Riesenkondyloma acuminatum): Zusammenwachsen warziger, exophytischer, blumenkohlartiger Wucherungen.

Zu den nicht-HPV-bedingten prämalignen Läsionen gehören:

• Lichen sclerosus penis (Balanitis xerotica obliterans): weiße sklerotische Flecken, die die Vorhaut, die Eichel oder den Meatus betreffen; führen oft zu einer Phimose.⁴

• Leukoplakie: weiße, verruköse Plaques auf den Schleimhäuten.

• Kutanes Penishorn: konische und exophytische Läsion in Verbindung mit Bereichen chronischer Entzündung.

Präsentation

Etwa die Hälfte der Patienten, die sich vorstellen, hat die Läsion bereits seit sechs Monaten oder länger. Die meisten Männer stellen sich mit einer Beule, einem Geschwür oder einer erythematösen Läsion vor. Männer können sich auch mit Blutungen oder Ausfluss aus einer Läsion vorstellen, die von einer phimotischen Vorhaut verdeckt wird. Am häufigsten treten Tumore an der Eichel (48 %) oder der Vorhaut (21 %) auf.³

• Sie kann überall am Penis auftreten, aber etwa 50% beginnen an der Eichel, 20% an der Vorhaut und 10% an beiden Stellen.

• Juckreiz oder ein brennendes Gefühl, insbesondere unter der Vorhaut, ist ein häufiges Merkmal. Es kann zu Geschwüren an der Eichel oder der Vorhaut kommen, die sich zu einer Masse entwickeln können.

• Die Tumore können papillär sein und einzeln oder mehrfach auftreten, sie können zusammenwachsen, sich erheben und möglicherweise absterben oder ulzerieren. Flache Läsionen erscheinen als kleine oberflächliche Geschwüre.

• Wenn der Tumor ignoriert wird, zerstört er die Eichel und die Vorhaut und dringt in den Penisschaft ein. Er kann die Harnröhre verstopfen und Fisteln verursachen.

• Die lymphatische Ausbreitung erfolgt zunächst in die tiefen und oberflächlichen Leistenknoten und dann in die Beckenknoten. Fernmetastasen finden sich in der Regel in der Leber oder der Lunge.

• Vergrößerte Lymphknoten können auch auf eine Sekundärinfektion zurückzuführen sein, und es kann ein fauliger, eitriger Ausfluss festgestellt werden.

• Das Verrukuskarzinom neigt eher zum Wachstum und zur Infiltration als zur Ausbreitung in die Ferne.

Etwa 20 % der Patienten in den westlichen Ländern weisen tastbare Leistenlymphknoten auf, die fast immer auf eine metastatische Erkrankung hindeuten. Bei etwa 80 % der Patienten sind die Leistenlymphknoten klinisch nicht tastbar, aber bei 20-25 % dieser Patienten finden sich versteckte Metastasen.³

Sobald die Leistenlymphknoten von Metastasen befallen sind, kommt es zu einer weiteren Ausbreitung der metastatischen Zellen in die Beckenlymphknoten und dann in entfernte Gebiete wie die Lunge, die Knochen und die para-aortalen Lymphknoten.³

Differentialdiagnose

Metastasierender Hautkrebs und Genitalwarzen.

Nachforschungen³

• Bei prämalignen Erkrankungen ist eine Biopsie nur zur Bestätigung der Diagnose und zum Ausschluss invasiver Elemente erforderlich. Bei invasiven Tumoren ist ein Staging der primären Penisläsion sowie der Leisten- und Beckenlymphknoten erforderlich.

• Ein lokales Staging kann mittels Magnetresonanztomographie (MRT) durchgeführt werden. Eine Ultraschalluntersuchung der Glans penis kann auch dazu dienen, eine Beteiligung des Schwellkörpers zu erkennen.

• Zu den Techniken für das Lymphknoten-Staging gehören die klinische Untersuchung, CT und MRT, Ultraschall in Kombination mit Feinnadelaspirationszytologie und Positronen-Emissions-Tomographie-CT.

• Die beidseitige dynamische Sentinel-Lymphknotenbiopsie wird in einigen spezialisierten Zentren zum Nachweis von Lymphknotenmetastasen eingesetzt.⁵

Aufführung

Die Stadieneinteilung erfolgt nach der Tumor-, Knoten- und Metastasenklassifikation (TNM) für bösartige Tumore:³

Primärtumor (T):

• TX: Primärtumor kann nicht beurteilt werden.

• T0: kein Nachweis eines Primärtumors:
  

  • Tis: CIS.

  • Ta: nicht-invasives verruköses Karzinom, nicht mit destruktiver Invasion verbunden.

• T1: Tumor dringt in subepitheliales Bindegewebe ein.

• T2: Tumor dringt in den Corpus spongiosum oder die Corpora cavernosa ein.

• T3: Der Tumor dringt in die Harnröhre ein.

• T4: Der Tumor dringt in andere benachbarte Strukturen ein.

Regionale Lymphknoten (N):

• NX: regionale Lymphknoten können nicht beurteilt werden.

• N0: keine regionalen Lymphknotenmetastasen.

• N1: intranodale Metastase in einem einzelnen Leistenlymphknoten.

• N2: Metastasen in mehreren oder beidseitigen Leistenlymphknoten.

• N3: Metastasen in pelvinen Lymphknoten; unilaterale, bilaterale oder extranodale Ausdehnung der regionalen Lymphknotenmetastasen.

Fernmetastasen (M):

• M0: keine Fernmetastasen.

• M1: Fernmetastasen.

Verwaltung⁶

Chirurgie

Zu den chirurgischen Techniken gehören:

• Bei kleinvolumigen und oberflächlichen Penisläsionen sind die Beschneidung, die großflächige lokale Exzision und epitheliale Ablationsverfahren die wichtigsten Behandlungsmethoden. Im Laufe der Zeit kann es zu lokalen Rezidiven kommen, die eine erneute Behandlung erforderlich machen können.

• Bei glanulären und distalen Penistumoren: Es ist jetzt möglich, viel mehr Länge zu erhalten, und die kosmetischen und funktionellen Ergebnisse sind der herkömmlichen partiellen Penisektomie weit überlegen.

• Erhaltungstechniken: In Studien wird sowohl eine geringere Resektion bei oberflächlichen Tumoren als auch eine stärkere Rekonstruktion des Penis (Phalloplastik) bei fortgeschrittenen Tumoren, die sich nur für eine vollständige Penisektomie eignen, untersucht.

Strahlentherapie

• Eine Strahlentherapie wird nicht häufig zur Behandlung von Peniskrebs eingesetzt und eignet sich am besten für kleine Läsionen bei Patienten, die nicht operiert werden können oder wollen.

• Die Strahlentherapie zur Behandlung des Primärtumors kann entweder durch externe Strahlenbehandlung oder durch Brachytherapie erfolgen.

• Strahlentherapie zur Behandlung von regionalen Lymphknotenmetastasen:

  • Bei Peniskrebs hat sich die elektive Strahlentherapie noch nie durchgesetzt. Die Rolle der adjuvanten postoperativen Bestrahlung ist umstritten.

  • Eine adjuvante Bestrahlung des Leistenlymphbereichs wird von einigen befürwortet, doch gibt es keine eindeutigen Belege für einen Nutzen.

• Chemoradiotherapie: Einige retrospektive Studien deuten auf einen gewissen Nutzen der Strahlentherapie bei gleichzeitiger Chemotherapie auf Cisplatinbasis bei lokal fortgeschrittener, inoperabler Erkrankung hin, doch sind weitere Untersuchungen erforderlich.

Chemotherapie

• Peniskrebs spricht nur begrenzt auf eine Chemotherapie an. Cisplatin ist der Eckpfeiler von Kombinationsbehandlungen.

• Eine zytoreduktive neoadjuvante Chemotherapie wurde angewandt, um durch Operation oder Strahlentherapie eine lokale Kontrolle zu erreichen, aber es gibt keine prospektiven Studien zur adjuvanten Chemotherapie, sondern nur kleine retrospektive Serien. Cisplatin-Kombinationschemotherapien werden am häufigsten eingesetzt und scheinen am wirksamsten zu sein.

• Chemotherapie bei fortgeschrittener Erkrankung: Cisplatin wurde in Kombination mit Wirkstoffen wie 5-FU oder Irinotecan eingesetzt. Die Chemotherapiekombination Ifosfamid, Paclitaxel und Cisplatin kann auch bei metastasierter Erkrankung in Betracht gezogen werden. Paclitaxel in Kombination mit Carboplatin kann bei Patienten, die für eine Behandlung mit Cisplatin nicht in Frage kommen, eine Alternative darstellen.

Wahl der Behandlung

• Primärtumor: Die Wahl der Behandlung hängt von der Größe und Lage des Tumors an der Eichel oder in den Korpora ab. Bei oberflächlichen und auf die Eichel begrenzten Tumoren wird eine peniserhaltende Strategie empfohlen.

• Regionale Lymphknoten: Die Lymphadenektomie ist die Standardbehandlung von Patienten mit Leistenlymphknotenmetastasen.

• Rezidiv: Die lokale Rezidivrate nach einer konservativen Operation scheint keinen negativen Einfluss auf das Langzeitüberleben zu haben.

• Metastasierte Erkrankung: Patienten mit metastasierter Erkrankung haben eine sehr schlechte Prognose, und es wird empfohlen, frühzeitig eine palliative Versorgung in Betracht zu ziehen.

Prämaligne Erkrankung³

• Ergibt eine Exzisionsbiopsie, dass die Läsion vollständig entfernt wurde, werden eine Beschneidung (Entfernung einer Vorhautläsion, die auch der Überwachung dient) und eine engmaschige Überwachung empfohlen.

• Nach der Inzisionsbiopsie ist eine weitere Behandlung erforderlich, um die Läsion vollständig zu beseitigen. Eine topische Chemotherapie ist bei solitären Läsionen bei immunkompetenten Patienten am wirksamsten.

• Die häufigste topische Erstbehandlung ist 5%iges 5-Fluorouracil.

• Persistierende Läsionen können mit einer Zweitlinien-Immuntherapie mit topischem 5%igem Imiquimod behandelt werden.

• Auch Laser und Kaliumtitanylphosphat wurden mit guten funktionellen und kosmetischen Ergebnissen eingesetzt.

• Die chirurgische Entfernung ist refraktären Fällen oder Patienten vorbehalten, die ein ausgedehntes CIS an der Glans penis entwickelt haben.

Prognose

• Die Gesamtheilungsrate für Peniskrebs hat sich von 50 % in den 1990er Jahren auf 80 % in den letzten Jahren verbessert.¹

• Peniskrebs kann verheerende verstümmelnde und psychische Folgen für die Betroffenen haben.⁷

Prävention

• Peniskrebs ist bei beschnittenen Männern selten, insbesondere wenn sie als Neugeborene beschnitten wurden.⁶

• Weitere Präventionsmaßnahmen sind die Vorbeugung von Phimose, die Behandlung chronischer Entzündungen, die Raucherentwöhnung, die Verwendung von Kondomen und die Vorbeugung von HPV-Infektionen (einschließlich der Impfung von Männern).⁸

• Läsionen sollten frühzeitig gemeldet und die Möglichkeit einer Bösartigkeit gebührend berücksichtigt werden. Die Meldung wird oft verzögert, weil die Läsion peinlich ist.