Osteoarthritis

Was ist Arthrose?

Osteoarthritis (OA) ist ein klinisches Syndrom von Gelenkschmerzen, begleitet von unterschiedlichen Graden funktioneller Einschränkungen und verminderter Lebensqualität. Es ist die häufigste Form der Arthritis und eine der Hauptursachen für Schmerzen und Behinderungen weltweit. Die am häufigsten betroffenen peripheren Gelenke sind die Knie, Hüften und kleinen Gelenke der Hände.¹

OA ist gekennzeichnet durch einen lokalen Verlust von Knorpel, Umbau des angrenzenden Knochens und damit verbundene Entzündungen. Eine Vielzahl von Traumata kann die Notwendigkeit auslösen, dass sich ein Gelenk selbst repariert. OA umfasst einen langsamen, aber effizienten Reparaturprozess, der oft das anfängliche Trauma kompensiert und zu einem strukturell veränderten, aber symptomfreien Gelenk führt. Bei einigen Menschen tritt jedoch aufgrund von überwältigendem Trauma oder beeinträchtigter Reparatur schließlich symptomatische OA auf. Es gibt große Unterschiede in der klinischen Präsentation und im Ergebnis zwischen verschiedenen Menschen und auch an verschiedenen Gelenken derselben Person. Die Symptome der OA schwanken oft im Laufe der Zeit, und Schübe sind häufig.¹

• OA ist eine der häufigsten chronischen Erkrankungen, mit einer geschätzten Gesamtprävalenz in der allgemeinen erwachsenen Bevölkerung von 11% für Hüft-OA und 24% für Knie-OA.

• OA ist altersbedingt, wobei die Symptome oft erst im mittleren Alter auftreten.

Risikofaktoren³

• Genetische Faktoren:
  

  • Die Erblichkeitsraten für Hand-, Knie- und Hüftarthrose liegen bei etwa 40-60%.

  • Die verantwortlichen Gene sind weitgehend unbekannt.

• Constitutional factors:
  

  • Alterung.

  • Weibliches Geschlecht.

  • Fettleibigkeit.

  • Hohe Knochendichte - Risikofaktor für die Entwicklung von Arthrose.

  • Niedrige Knochendichte - Risikofaktor für das Fortschreiten von Knie- und Hüftarthrose.

• Local, largely biomechanical risk factors:
  

  • Gelenkverletzung.

  • Berufliche und freizeitbedingte Belastungen der Gelenke.

  • Verminderte Muskelkraft.

  • Gelenklaxität.

  • Gelenkfehlstellung.

Eine Diagnose von OA kann klinisch ohne Untersuchungen gestellt werden, wenn eine Person:¹

• Is aged 45 years or over; und

• Has activity related joint pain; und

• Hat entweder keine morgendliche gelenkbedingte Steifheit oder morgendliche Steifheit, die nicht länger als 30 Minuten anhält.

Akute Schübe von Symptomen sind häufig und äußern sich in einer Zunahme der Schmerzintensität und manchmal in Gelenkschwellungen, Entzündungen und Steifheit,⁴ lasting from days to weeks.

Symptome

• Gelenkschmerzen, die durch Bewegung verschlimmert und durch Ruhe gelindert werden. Ruhe- und Nachtschmerzen können bei fortgeschrittener Erkrankung auftreten. Knieschmerzen aufgrund von Arthrose sind normalerweise beidseitig und werden im und um das Knie herum empfunden. Hüftschmerzen aufgrund von Arthrose werden in der Leiste und im vorderen oder seitlichen Oberschenkel gespürt. Hüftarthroseschmerzen können auch auf das Knie und bei Männern auf den Hoden der betroffenen Seite ausstrahlen.

• Reduzierte Funktion und Teilhabebeschränkung.

Anzeichen

• Verringerter Bewegungsumfang der Gelenke.

• Schmerzen bei Bewegung des Gelenks oder bei extremen Gelenkbewegungen.

• Gelenkschwellung/Synovitis (Wärme, Erguss, synoviale Verdickung).

• Periartikuläre Empfindlichkeit.

• Krepitation.

• Fehlen systemischer Merkmale wie Fieber oder Hautausschlag.

• Knochenschwellung und Deformität aufgrund von Osteophyten - an den Fingern zeigt sich dies als Schwellung an den distalen Interphalangealgelenken (Heberden-Knoten - siehe Bild unten) oder Schwellung an den proximalen Interphalangealgelenken (Bouchard-Knoten).
  

  Heberden- und Bouchard-Knoten

  

  © Drahreg01, CC BY-SA 3.0, via Wikimedia Commons

• Gelenkinstabilität.

• Muskelschwäche/-abbau um das betroffene Gelenk.

• Klinische Untersuchung: Die Diagnose basiert in der Regel auf klinischer Untersuchung; Röntgenaufnahmen werden für die routinemäßige Anwendung nicht empfohlen, es sei denn, die Diagnose ist unklar.¹

• Normale Röntgenaufnahmen: Wenn die Krankheit fortgeschritten ist, kann sie auf einfachen Röntgenaufnahmen gesehen werden. Die diagnostischen Merkmale, die auf dem Röntgenbild zu sehen sind, werden unten gezeigt:
  

  Röntgendiagramm der Osteoarthritis

  

  
  

• Körpergewicht und Body-Mass-Index: sollte aufgezeichnet werden.

• MRT: kann nützlich sein, um andere Ursachen von Gelenkschmerzen zu unterscheiden, z. B. wenn ligamentäre oder knorpelige Pathologien vermutet werden.

• Bluttests: sind bei OA normal. Erwägen Sie, das Basis-FBC, Kreatinin und die LFTs zu überprüfen, bevor Sie einen Patienten mit nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAIDs) behandeln.

• Gelenkpunktion: may be considered for swollen joints to exclude other causes such as septic arthritis and gout. See the separate Gelenkinjektion und Aspiration article.

• Knie-OA: präpatellare Bursitis, Meniskusrisse, Kreuzbandrisse, übertragener Schmerz von der Hüfte oder Wirbelsäule.

• Hüftarthrose: Schmerzsyndrom des großen Rollhügels, Iliotibialband-Syndrom, Hüftkopfnekrose, übertragener Schmerz vom Knie oder der Wirbelsäule.

• Arthrose eines beliebigen Gelenks: fracture of the bone adjacent to the joint (with history of trauma), Pseudogicht, Psoriasis-Arthritis, septische Arthritis, viral arthritis, reaktive Arthritis, rheumatoide Arthritis, Gicht, malignancy (including bony metastases), Bindegewebserkrankung, seronegative arthritis such as ankylosierende Spondylitis, referred pain, and medical conditions presenting with arthropathy (such as Sarkoidose und infektiöse Endokarditis).

Ganzheitlicher Ansatz zur Bewertung und Verwaltung

• The effect of OA on a person's function, quality of life, occupation, mood, relationships and leisure activities should be assessed. Consider:
  

  • Aktuelle Gedanken und Überzeugungen - ihre Bedenken, Erwartungen, Wissen über OA.

  • Ihr Unterstützungsnetzwerk - feststellen, ob es einen Betreuer gibt und, falls ja, wie der Hauptunterstützer zurechtkommt (ihre Ideen, Bedenken und Erwartungen).

  • Aktuelle Stimmung (Screening auf Depression) - feststellen, ob es weiteren Stress gibt.

  • Schmerzbewertung - fragen Sie, was der Patient versucht hat, einschließlich aller verwendeten Medikamente (Dosis, Nebenwirkungen, Zeitpunkt). Fragen Sie, ob es andere behandelbare Schmerzquellen gibt (z. B. periartikuläre Schmerzen, Schnappfinger, Ganglion oder Bursitis). Erkundigen Sie sich, ob sich ein chronisches Schmerzsyndrom entwickelt hat.

  • Funktion fördern und negative Auswirkungen auf Aktivitäten und Schlaf reduzieren; eine Überweisung zur Physiotherapie und/oder Ergotherapie kann angezeigt sein.

  • Berücksichtigen Sie alle Begleiterkrankungen, die die Wahl der Behandlung oder die Eignung für eine Operation beeinflussen könnten. Fragen Sie, ob der Patient zu Stürzen neigt - und ob dies minimiert werden kann.

  • Alle Behandlungen oder Eingriffe, die Überwachung erfordern.

  • Fähigkeit der Patienten, selbst Hilfe zu suchen.

  • Beruf und Aktivitäten der Patienten.

  • Der Schweregrad der Symptome und die funktionelle Einschränkung.

Kernbehandlungen

People with OA should be advised that therapeutic exercise und Gewichtsregulierung (if appropriate) are the core treatments for OA. Key treatments for OA include:¹

• Bildung, Beratung und Zugang zu Informationen: Sowohl mündliche als auch schriftliche Informationen sollten bereitgestellt werden.

• Bewegung: sollte bei allen Menschen mit OA gefördert werden, unabhängig von ihrem Alter, Begleiterkrankungen, Schmerzen oder Behinderungen. Dies sollte Übungen für die allgemeine aerobe Fitness und die lokale Muskelstärkung umfassen. Neben der Unterstützung beim Gewichtsverlust hilft Bewegung selbst, die Muskelkraft und Ausdauer zu steigern und kann zu weniger Schmerzen und einer verbesserten Gelenkfunktion führen.⁵ Physiotherapy and supervised therapeutic exercise may be useful.

• Gewichtsverlustberatung: wenn der Patient übergewichtig/adipös ist. Dies wird die Belastung auf ihre Gelenke reduzieren und helfen, Schmerzen zu lindern. Jede Menge Gewichtsverlust wird wahrscheinlich die Symptome verbessern.

• Der Einsatz von lokaler Wärme oder Kälte (Thermotherapie) kann als Ergänzung zu den Hauptbehandlungen betrachtet werden und wird häufig verwendet, obwohl es an qualitativ hochwertigen Beweisen für seine Wirksamkeit mangelt.⁶

• Aids and devices:
  

  • Empfehlungen zu geeignetem Schuhwerk (einschließlich stoßdämpfender Eigenschaften) als Teil der grundlegenden Behandlungen für Menschen mit Arthrose der unteren Extremitäten.

  • Für Patienten mit biomechanischen Gelenkschmerzen oder Gelenkinstabilität können Einlagen/Schienen/Gelenkstützen/Tape/Schienen als Ergänzung zu ihren Hauptbehandlungen in Betracht gezogen werden, wenn solche Hilfsmittel erforderlich sind, um ihnen therapeutische Übungen zu ermöglichen, und die Hinzufügung dieser Hilfsmittel voraussichtlich die Bewegung und Funktion verbessern wird.

  • Hilfsmittel (z. B. Gehstöcke und Wasserhahnöffner) sollten als Ergänzung zu den Kernbehandlungen für Menschen mit Arthrose in Betracht gezogen werden, die spezifische Probleme bei den Aktivitäten des täglichen Lebens haben.

Medikamentöse Behandlungen¹

• Paracetamol und/oder topische NSAIDs sind vernünftige Erstlinienoptionen.³ Paracetamol is suitable for occasional short-term pain relief, or where other pharmacological options are contra-indicated, not tolerated, or ineffective. However, evidence suggests that paracetamol produces minimal, if any, improvement in pain and function in OA.^{7 1 .}

• Topische Behandlungen:

  • Topische NSAIDs können bei Hand- und Knie-OA nützlich sein und können für OA anderer Gelenke in Betracht gezogen werden.

  • Topisches Capsaicin kann bei Hand- und Kniearthrose verwendet werden.

• Wenn Paracetamol und/oder topische NSAIDs unwirksam sind, sollten orale NSAIDs in der niedrigsten wirksamen Dosis für die kürzest mögliche Zeit angeboten werden, wobei das Risiko von gastrointestinaler, renaler, hepatischer und kardiovaskulärer Toxizität sowie alle relevanten Risikofaktoren des Patienten (wie Alter, Schwangerschaft, Komorbidität und aktuelle Medikamente) berücksichtigt werden sollten.

  • Topische NSAIDs sollten abgesetzt werden, wenn orale NSAIDs verwendet werden.³

  • Gastroprotektive Behandlung (wie Protonenpumpenhemmer) sollte zusammen mit oralen NSAIDs angeboten werden.¹

  • Standard-NSAIDs oder COX-2-Hemmer können als Erstlinientherapie eingesetzt werden.

  • Bei Personen mit Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und allen älteren Menschen wird Ibuprofen bis zu 1200 mg täglich oder Naproxen bis zu 1000 mg täglich bevorzugt.⁸

  • COX-2-Hemmer, Diclofenac und hochdosiertes Ibuprofen sind bei Menschen mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen kontraindiziert.⁸

  • NSAIDs sollten idealerweise bei Personen mit schwerer Nierenfunktionsstörung (eGFR <30 mL/min/1,73 m²).

  • Die gleichzeitige Anwendung von NSAIDs mit niedrig dosiertem Aspirin sollte vermieden werden; Alternativen zu oralen NSAIDs sollten gesucht werden, wenn die Behandlung mit niedrig dosiertem Aspirin fortgesetzt werden muss.

• Schwache Opioide können selten zur kurzfristigen Schmerzlinderung eingesetzt werden, wenn alle anderen Optionen unwirksam oder ungeeignet sind. Die Risiken und Vorteile sollten sorgfältig abgewogen werden, insbesondere bei älteren Menschen.

• Starke Opioide sollten nicht bei OA verwendet werden.¹

• Im Vergleich zu einem Placebo reduzieren Glucosamin, Chondroitin und ihre Kombination weder Gelenkschmerzen noch haben sie einen Einfluss auf die Verengung des Gelenkspalts.⁹ Glucosamine is not recommended for the treatment of OA.¹

• Intra-articular injections:
  

  • Intraartikuläre Kortikosteroid-Injektionen können eingesetzt werden, wenn andere pharmakologische Behandlungen unwirksam oder ungeeignet sind oder um therapeutische Übungen zu unterstützen. Patienten sollten sich bewusst sein, dass diese nur kurzfristige Linderung (2 bis 10 Wochen) bieten.¹

  • Bieten Sie keine intraartikulären Hyaluronsäure-Injektionen zur Behandlung von Arthrose an.

• Topische pflanzliche Behandlungen: Obwohl topisches Capsaicin als Behandlungsoption empfohlen wurde, gibt es ansonsten nicht viele Beweise aus Studien, die zeigen, dass pflanzliche Heilmittel wirksam sind:¹⁰
  

  • Arnika-Gel verbessert wahrscheinlich die Symptome ebenso effektiv wie ein Gel, das ein NSAID enthält.

  • Beinwell-Extraktgel verbessert wahrscheinlich Schmerzen.

  • Es gibt keine starken Beweise für Capsicum-Extrakt-Gel.

Überweisung zur Erwägung einer Gelenkoperation

• Stellen Sie sicher, dass der Person vor der Überweisung mindestens die grundlegenden (nicht-chirurgischen) Behandlungsoptionen angeboten wurden.

• Überweisungsentscheidungen sollten auf klinischen Beurteilungen basieren, anstatt auf numerischen Bewertungstools zur Einstufung des Schweregrads der Krankheit.

• Arthroskopische Spülung und Debridement sollten nicht als Behandlung für Arthrose angeboten werden.

• Erwägen Sie eine Überweisung zur Gelenkoperation für Personen mit Hüft-, Knie- oder Schulterarthrose, die unter Gelenksymptomen (Schmerzen, Steifheit und eingeschränkte Funktion) leiden, die ihre Lebensqualität erheblich beeinträchtigen, und bei denen eine nicht-chirurgische Behandlung unwirksam oder ungeeignet ist.

• Überweisung zur Erwägung einer Gelenkoperation, bevor es zu einer langanhaltenden und etablierten Funktionsbeeinträchtigung und starken Schmerzen kommt.

• Patientenspezifische Faktoren (einschließlich Alter, Geschlecht, Rauchen, Fettleibigkeit und Begleiterkrankungen) sollten keine Hindernisse für die Überweisung zur Gelenkoperation darstellen, obwohl der potenzielle Einfluss dieser Faktoren auf die Risiken einer Gelenkersatzoperation bei der Überlegung zur Überweisung besprochen werden sollte.

Neue Behandlungen

• Die Magnetresonanztherapie (MRT) bei Kniearthrose verwendet ein Gerät, das über dem Kniegelenk platziert wird, um elektromagnetische Felder zu erzeugen, die auf das Knorpelgewebe abzielen, mit dem Ziel, die Gelenkreparatur zu fördern und die Symptome zu verbessern. Die Überprüfung der interventionellen Verfahren 2021 vom National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ergab, dass, obwohl keine größeren Sicherheitsbedenken bestanden, die Evidenz für die Wirksamkeit unzureichend war. NICE empfiehlt daher, dass MRT nur im Rahmen einer Forschungsstudie eingesetzt werden sollte.¹¹

• Die Embolisation der genikulären Arterie (GAE) zielt darauf ab, den Blutfluss zu Neovaskularitäten zu reduzieren, die das arthritische Kniegelenk versorgen, wodurch Entzündungen und das Wachstum nozizeptiver Nerven verringert werden. Die Leitlinie für interventionelle Verfahren von NICE aus dem Jahr 2021 ergab keine wesentlichen kurzfristigen Sicherheitsbedenken, jedoch fehlte es an Beweisen für die Wirksamkeit und langfristige Sicherheit. NICE empfiehlt daher, dass GAE zur Schmerzlinderung bei OA nur in Forschungsstudien durchgeführt wird.¹²

Arthrose ist nicht immer fortschreitend und führt nicht zwangsläufig zu zunehmenden Schmerzen und funktionellen Beeinträchtigungen:

• Die Beteiligung der Hand hat eine gute Prognose. Die Beteiligung der Interphalangealgelenke wird in der Regel nach einigen Jahren asymptomatisch. Die Arthrose des ersten Karpometakarpalgelenks (CMC) hat eine schlechtere Prognose.

• Eine Beteiligung der Hüfte hat eine schlechtere Prognose als die von Hand oder Knie. Ein erheblicher Anteil der Menschen benötigt innerhalb von fünf Jahren nach der Diagnose einen Hüftersatz.

• Die Beteiligung des Knies hat eine variable Prognose. Die Symptome können sich spontan verbessern, stabil bleiben oder sich progressiv verschlechtern, mit strukturellen Veränderungen im Röntgenbild, die schließlich eine Gelenkoperation erfordern.

• Gewichtskontrolle.

• Steigerung der körperlichen Aktivität.

• Vermeidung von Verletzungen.

• Verbesserung der Aufklärung über OA, einschließlich verstärkter Nutzung von Expertenpatientenprogrammen.

• Optimale Behandlung der Symptome durch Hausärzte zur Verringerung der Häufigkeit von Behinderungen aufgrund von Arthrose.