Temporomandibuläre Störungen

Was sind Kiefergelenkstörungen?

Temporomandibuläre Störungen (TMDs) sind eine Gruppe von Erkrankungen, die das Kiefergelenk (TMJ), die Kaumuskulatur und damit verbundene Strukturen betreffen. Diese Störungen sind durch gemeinsame Symptome gekennzeichnet, darunter Kiefergelenkschmerzen, Empfindlichkeit der Kaumuskulatur, Kopfschmerzen, eingeschränkte Mundöffnung und Gelenkgeräusche (z. B. Klicken, Knacken oder Knirschen).¹

TMDs (früher als Kiefergelenkstörungen oder Kiefergelenkdysfunktion bezeichnet) sind die häufigste Ursache für chronische orofaziale Schmerzen.

Schmerzbezogene TMDs können in mehrere Kategorien unterteilt werden:¹

• Myalgie/myofasziale Schmerzen: Kaumuskelstörungen.

• TMJ-Störungen: umfassen Bandscheibenverlagerung (häufig resultierend aus einer abnormalen Beziehung oder Fehlstellung der Gelenkscheibe des Kiefergelenks im Verhältnis zum Kondylus) oder Arthralgie, die durch eine lokalisierte Degeneration des Kiefergelenks entstehen kann.

• Kopfschmerzen: typischerweise auf den Schläfenbereich lokalisiert.

TMDs können auch basierend auf der Dauer der Symptome klassifiziert werden. Akuter TMD-Schmerz ist typischerweise von kurzer Dauer, selbstlimitierend und oft mit einer verlängerten Kieferöffnung verbunden, wie nach einer Zahnbehandlung oder einem Trauma. Chronischer TMD-Schmerz hingegen wird als Schmerz definiert, der länger als drei Monate anhält.¹

Wie häufig sind Kiefergelenkstörungen? (Epidemiologie)²

TMJ-Symptome sind relativ häufig, obwohl nur etwa 5% medizinische Hilfe für ihre Symptome in Anspruch nehmen. TMDs können in jedem Alter auftreten, erreichen jedoch ihren Höhepunkt im zweiten und dritten Lebensjahrzehnt. Sie sind häufiger bei Frauen.¹

Eine systematische Überprüfung, die 2021 durchgeführt wurde, berichtete, dass die Prävalenz von TMDs in der allgemeinen Bevölkerung bei Erwachsenen etwa 31% und bei Kindern 11% betrug.³

Temporomandibuläre Symptome treten häufig bei Musikern auf, insbesondere bei Blas- und Streichinstrumentenspielern.⁴

Es gibt auch einen Anstieg der Symptome bei Patienten mit Schizophrenie.⁵ Dies ist wahrscheinlich auf eine Reihe von Faktoren zurückzuführen, darunter schlechte Mundgesundheit und psychologische Faktoren sowie die Verwendung von Antipsychotika.

Ätiologie¹⁶

Es wird angenommen, dass TMDs eine multifaktorielle Ätiologie haben, obwohl die Pathophysiologie nicht gut verstanden ist. Die Ursachen sind wahrscheinlich komplex und vielfältig und können anatomische Faktoren umfassen, wie z.B. eine innere Fehlstellung des Kiefergelenks, die durch eine Verlagerung der Bandscheibe verursacht wird.

• Makrotrauma - zum Beispiel nach einem zahnärztlichen Eingriff oder einem Sturz auf das Kinn.

• Mikrotrauma - Parafunktionelle Gewohnheiten (z.B. Nägelkauen, Zungenpressen) können das Kiefergelenk überlasten, was zu Knorpelabbau und Veränderungen der Synovialflüssigkeit führt. Bruxismus (Zähneknirschen oder -pressen) wird oft als parafunktionelle Gewohnheit betrachtet.

• Psychosoziale Faktoren - wie Stress, Angst und Depression - können zur Entwicklung und Chronifizierung von TMDs führen.

• Es könnte eine Verbindung zwischen TMDs und anderen chronischen Schmerzbedingungen geben, einschließlich chronischem Erschöpfungssyndrom, Fibromyalgie, Migräne, Reizdarmsyndrom und weit verbreiteten chronischen Schmerzen.

• Genetische Risikofaktoren wurden auch bei TMDs identifiziert.⁷

Faktoren, die Muskeln und Gelenkfunktion beeinflussen - myofasziale Schmerzen und Funktionsstörungen

Diese Art von Kiefergelenkproblemen ist am häufigsten. Obwohl es oft schwierig ist, eine einzelne Ursache zu identifizieren, können beitragende Faktoren Folgendes umfassen:

• Chronische Schmerzsyndrome oder erhöhte Schmerzempfindlichkeit.

• Psychologische Faktoren: Diese können, wie bei anderen chronischen Schmerzsyndromen, eine Rolle spielen.

• Muskuläre Überaktivität: Bruxismus und orofaziale Dystonien.

• Zahnfehlstellungen wurden einst als wichtiger Faktor bei der Entwicklung von Kiefergelenksdysfunktionen angesehen, wobei die Erkrankung oft als zahnmedizinisches Problem betrachtet wurde. Aktuelle Beweise stützen diese Ansicht jedoch nicht, und Kiefergelenksdysfunktionen werden nun als multifaktorielle Erkrankung anerkannt, anstatt ausschließlich als zahnmedizinisches Problem.

Faktoren, die das Gelenk beeinflussen

Die häufigsten Probleme sind:

• Intraartikuläre Bandscheibenverlagerung (verschiedene Typen).

• Osteoarthritis.

• Rheumatoide Arthritis.

Andere Probleme, die das Gelenk betreffen, sind:

• Andere Arten von Arthropathie - z. B. Gicht, Pseudogicht oder Spondyloarthropathie.

• Trauma.

• TMJ-Hypermobilität oder Hypomobilität.

• Infektion.

• Angeborene Störungen - z.B. Kiemenbogenstörung.

• Tumoren (selten).

Bewertung von Kiefergelenkstörungen

Die Diagnose basiert auf der Anamnese und der körperlichen Untersuchung. Die Beurteilung von Patienten, bei denen der Verdacht auf TMD besteht, sollte einem biopsychosozialen Ansatz folgen. Es sollte der Einfluss der Symptome auf die Lebensqualität des Einzelnen bewertet, assoziierte Begleiterkrankungen identifiziert und psychologische Faktoren, die zu den Symptomen beitragen, berücksichtigt werden.

Risikofaktoren umfassen Alter (20–40 Jahre), weibliches Geschlecht, schmerzbezogene Begleiterkrankungen, Angstzustände und Depressionen.

Symptome von Kiefergelenkstörungen

TMDs treten typischerweise mit Schmerzen im Kiefergelenk und den umliegenden Strukturen auf, Einschränkungen der Kieferbewegung und/oder Geräuschen wie Klicken, Knacken, Reiben oder Knirschen, die vom Kiefergelenk ausgehen. ¹

Schmerzen

• Lokalisiert in und um das Kiefergelenk und/oder die Kaumuskulatur, die in den Kopf, Nacken und das Ohr ausstrahlen können.

• Schmerzen, die sich unmittelbar vor dem Tragus des Ohrs befinden und zum Ohr, zur Schläfe, zur Wange und entlang des Unterkiefers ausstrahlen, sind hochgradig diagnostisch für TMD.

• Wenn der Schmerz nicht mit der Nutzung des Kiefers zusammenhängt, ist es unwahrscheinlich, dass er durch TMD verursacht wird.

Eingeschränkte Kieferbewegung

• Könnte die Bewegung des Unterkiefers in jede Richtung beeinflussen.

• Kieferbewegungen verstärken den Schmerz.

• Patienten können ein allgemeines Spannungsgefühl melden, das wahrscheinlich auf eine Muskelstörung hinweist, oder ein Gefühl, dass der Kiefer 'hakt' oder 'stecken bleibt', was typischerweise mit einer inneren Fehlstellung des Gelenks verbunden ist.

Gelenkgeräusche

• Patienten mit myofaszialen Schmerzen können fühlbare oder hörbare Gelenkgeräusche während der Kieferbewegung haben, während diejenigen mit inneren Fehlstellungen Klickgeräusche und möglicherweise eine Blockierung und eingeschränkte Kieferöffnung haben.

• Gelenkgeräusche ohne damit verbundene Funktionsprobleme oder Schmerzen werden als normale anatomische Variation angesehen und können bei bis zu 50% der Bevölkerung auftreten. Gelenkgeräusche sind bedeutsam, wenn sie von anderen Symptomen begleitet werden.

Andere Symptome können umfassen:

• Ohrsymptome - Otalgie, Tinnitus, Schwindel.

• Kopfschmerzen.

• Nackenschmerzen.

• 'Blockierende' Episoden - beziehen sich auf die Unfähigkeit, den Mund zu öffnen oder zu schließen, wobei Schwierigkeiten beim Öffnen häufiger auftreten.

TMDs können auch verursachen:¹

• Chronische Schmerzen.

• Psychosoziale Belastung.

• Zahnprobleme.

• Sprachprobleme.

• Schluck- und Kauprobleme.

Untersuchung⁸

• Palpieren Sie das Gelenk, indem Sie die Fingerspitzen in der präaurikulären Region direkt vor dem Tragus des Ohrs platzieren. Der Patient wird dann gebeten, den Mund zu öffnen, und die Fingerspitze fällt in die Vertiefung, die durch den sich bewegenden Kondylus entsteht.

• Palpieren Sie den Kopf, den Nacken und die Kaumuskulatur auf Druckempfindlichkeit, Triggerpunkte oder Hypertrophie. Untersuchen Sie die Kaumuskeln bei zusammengebissenen Zähnen.

• Gelenkgeräusche oder knirschende Geräusche während der Kieferbewegung können fühlbar oder hörbar sein, wenn ein Stethoskop über dem präaurikulären Bereich platziert wird.

• Bewerten Sie die Kieferbewegung:

  • Messen Sie die schmerzfreie vertikale Mundöffnung, indem Sie den interinzisalen Abstand verwenden (normaler Bereich 35-55 mm).

  • Beobachten Sie die Linie der vertikalen Kieferöffnung: gerade oder abweichend, glatt oder ruckartig.

  • Untersuchen Sie seitliche Bewegungen und Kieferprotrusion.

• Bewerten Sie andere orofaziale Strukturen - Speicheldrüsen, Mundhöhle, Gebiss, Ohren und Hirnnerven.

Differentialdiagnose⁹

• Riesenzellarteriitis.

• Herzschmerzen (Angina und akute Koronarsyndrome) kann in den Nacken und Kiefer ausstrahlen, ist aber normalerweise akuter.

• Zahnprobleme - Eine zahnärztliche Untersuchung kann notwendig sein, insbesondere wenn dies die erste Vorstellung ist.

• Trigeminusneuralgie.

• Migräne und andere Ursachen von Kopfschmerzen.

• Herpes zoster.

• Andere HNO-Erkrankungen - z.B., Speicheldrüsenerkrankungen und HNO-Neoplasien.

Der Ort des Schmerzes hilft bei der Diagnose. Der Schmerz bei TMDs ist direkt vor dem Tragus des Ohrs zentriert und strahlt zum Ohr, zur Schläfe und Wange sowie entlang des Unterkiefers aus.

'Warnsignale' für orofaziale Schmerzen, die TMDs ähneln können, umfassen:¹

• Frühere Krankengeschichte von bösartigen Tumoren (möglicherweise neues Primärkarzinom, Rezidiv oder Metastasen).

• Persistente oder unerklärliche Halsgeschwulst oder zervikale Lymphadenopathie (neoplastische, infektiöse oder autoimmune Ursache).

• Neurologische Symptome - z. B. Kopfschmerzen, Abnormalitäten der Hirnnerven mit sensorischen oder motorischen Funktionsänderungen (intrakranielle Ursache oder Malignität, die periphere Äste der Hirnnerven betrifft).

• Gesichtsasymmetrie, Gesichtsmasse oder -schwellung oder ausgeprägter Trismus (neoplastische, infektiöse oder entzündliche Ursache).

• Wiederkehrendes Nasenbluten, eitriger Nasenausfluss, anhaltender Geruchsverlust oder vermindertes Hören auf derselben Seite (Nasopharynxkarzinom).

• Unerklärliches Fieber oder Gewichtsverlust (bösartige Erkrankung, Immunsuppression oder eine Infektion).

• Neu auftretende einseitige Kopfschmerzen oder Empfindlichkeit der Kopfhaut, Kieferklaudikation und allgemeines Unwohlsein, insbesondere wenn die Person über 50 Jahre alt ist (Riesenzellarteriitis).

• Okklusale (Biss-)Veränderungen durch Neoplasien, rheumatoide Arthritis, Trauma oder Knochenwachstum um das Kiefergelenk, beispielsweise bei Erkrankungen wie Akromegalie.

Behandlung von Kiefergelenkstörungen^11011121314

Primärversorgung

Frühes Selbstmanagement zur Kontrolle der Symptome und Begrenzung der funktionellen Beeinträchtigung:

• Versichern Sie, dass der Zustand normalerweise nicht fortschreitend ist und dass die Symptome schwanken können, sich aber verbessern sollten.

• Essen Sie eine weiche Kost und schonen Sie den Kiefer, wenn akute Schmerzen auftreten.

• Versuchen Sie, parafunktionale Aktivitäten zu vermeiden, die die Symptome verschlimmern können - z.B. weites Gähnen, Zähneknirschen oder Kieferpressen, Kaugummi- oder Stiftkauen und Nägelkauen.

• Nehmen Sie einfache Schmerzmittel wie Paracetamol oder NSAIDs.

• Wenden Sie lokale Maßnahmen zur Schmerzlinderung an, wie z.B. die Verwendung von bedecktem Eis, einem warmen Flanell oder einem Wärmekissen, oder massieren Sie die betroffenen Muskeln.

• Identifizieren Sie Stressquellen und probieren Sie Entspannungstechniken aus.

• Ratschläge zur Schlafhygiene.

• Quellen für Informationen und Ratschläge bereitstellen.

Erwägen Sie eine zusätzliche medikamentöse Behandlung für Erwachsene:

• Wenn die Symptome akut und schwerwiegend sind, ziehen Sie eine kurze Behandlung mit einer niedrigen Dosis Benzodiazepin für maximal zwei Wochen in Betracht.

• Bei chronischen Schmerzen ziehen Sie ein neuropathisches Analgetikum wie Amitriptylin oder Gabapentin in Betracht.

Überweisung

Überweisen Sie an die orale Medizin oder die Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, wenn:

• Es gibt eine Vorgeschichte von Trauma oder Fraktur.

• Es gibt eine deutlich eingeschränkte Mundöffnung (geschlossene Sperre), was auf eine Diskusverlagerung ohne Reposition hindeutet.

Erwägen Sie eine Überweisung an zusätzliche Spezialisten, falls dies angebracht ist, einschließlich:

• Ein Zahnarzt, wenn eine schlechte Zahngesundheit, ein Verdacht auf Fehlbiss oder eine Zahnpathologie vorliegt, oder zur Erwägung einer Aufbissschiene (die normalerweise nachts getragen wird und für Menschen nützlich sein kann, die mit den Zähnen knirschen oder sie zusammenpressen).

• Psychologische Dienstleistungen für kognitive Verhaltenstherapie (KVT), bei ausgeprägtem psychischen Stress oder zur Unterstützung bei schmerzbedingter Angst.

• Physiotherapie für Beratung zu passiven Kieferdehnungsübungen, Haltungstraining und Massage oder Akupunktur zur Entspannung von Muskelkrämpfen.

Veranlassen Sie eine Überweisung zur oralen Medizin; Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie; HNO-Chirurgie; Neurologie; oder eine multidisziplinäre Schmerzklinik für spezielle Untersuchungen und Behandlungen, je nach klinischem Ermessen, wenn eine Person Folgendes hat:

• Chronische TMD-Symptome, die länger als drei Monate anhalten.

• Persistierende oder sich verschlechternde Symptome trotz Behandlung in der Primärversorgung.

• Unklare Diagnose.

• Ausgeprägte psychische Belastung im Zusammenhang mit Symptomen und/oder okklusaler Beschäftigung (anhaltende Hyperbewusstheit oder Hypervigilanz bezüglich ihres Bisses).

• Unerklärliche anhaltende Schmerzen oder chronische weit verbreitete Schmerzen.

Spezialuntersuchungen und -management

Spezialuntersuchungen können umfassen:

• Normale oder panoramische Röntgenaufnahmen zur Identifizierung von Zahnpathologien, Frakturen, Luxationen oder schwerer degenerativer Gelenkerkrankung.

• CT zur Beurteilung von degenerativer Gelenkerkrankung oder Subluxation des Kiefergelenks.

• MRT zur Beurteilung von Kiefergelenkscheibenverlagerung, Subluxation, Arthrose oder synovialer Proliferation.

Spezialisierte Managementoptionen umfassen:

• Botulinumtoxin-Injektion in die Kaumuskeln Masseter und Temporalis.

• Intraartikuläre Injektion von Natriumhyaluronat oder Kortikosteroidpräparaten bei degenerativer Gelenkerkrankung.

• Operationsmöglichkeiten:

  • Arthrozentese oder Arthroskopie bei nicht-myogenen TMDs mit signifikanter funktioneller Beeinträchtigung.

  • Arthroplastik bei schwererer Kiefergelenksdegeneration.

  • Eminektomie oder Eminoplastik bei wiederkehrender Kiefergelenksluxation.

  • Totale prothetische Kiefergelenkersatz für degenerative Erkrankungen im Endstadium.¹⁵

Weder die Okklusionsanpassung (selektives Schleifen des Zahnschmelzes, um einen harmonischeren Biss zu erreichen) noch die Kieferorthopädie werden empfohlen, da es an Nachweisen für einen Nutzen fehlt.

Prognose¹

TMDs sind normalerweise selbstlimitierend. Symptome lösen sich spontan bei bis zu 40% der Menschen, und 50-90% der Symptome verbessern sich mit konservativer Behandlung.

TMDs teilen viele Merkmale mit anderen funktionellen und komplexen Schmerzsyndromen, und ihre Prognose hängt sowohl von psychologischen als auch mechanischen Faktoren ab. Ein multidisziplinärer Behandlungsansatz führt oft zu günstigen Ergebnissen.

Faktoren, die mit chronischen TMD-Schmerzen und einer schlechteren Prognose verbunden sind, umfassen:

• Weiblich sein.

• Zunehmendes Alter bei der Vorstellung.

• Höhere berichtete Schmerzintensität.

• Weit verbreitetere unspezifische Symptome.

• Komorbide psychosoziale Faktoren - z.B. Angst oder Depression.