Infantile intraventrikuläre Blutung

Synonym: periventrikuläre Blutung

Was ist eine intraventrikuläre Blutung?

Intraventrikuläre Blutung (IVH) ist eine bedeutende Ursache für Morbidität und Mortalität bei frühgeborenen Säuglingen. Eine zunehmende Schwere der IVH ist mit progressiv höheren Raten von Mortalität und neurodevelopmentalen Beeinträchtigungen im Vergleich zu keiner IVH verbunden.¹ Neurological complications include lifelong problems, including Anfällen, developmental delay und zerebrale Kinderlähmung.

IVH ist bei reifen Säuglingen selten, kann jedoch in Verbindung mit Trauma und Asphyxie auftreten. In diesen Fällen befindet sich die Blutung normalerweise im Plexus choroideus. Die Pathophysiologie der IVH wird auf die entwicklungsbedingte Unreife der Keimmatrix zurückgeführt and impairment of cerebral blood flow autoregulation in the premature neonate.²

It is classified according to radiological appearance as follows: ³

• Grad I: Keimschichtblutung. Blutung auf die Keimschicht/subependymale Region beschränkt. Blutung nimmt <10% des Ventrikels ein.

• Grad II: intraventrikuläres Blut ohne Erweiterung des Ventrikelsystems. Blutung füllt 10-50% des Ventrikels - etwa 40% der Fälle.

• Grad III: Blut füllt und dehnt akut das Ventrikelsystem aus. Erweiterte Ventrikel, die zu mehr als 50% mit Blut gefüllt sind.

• Grad IV: Parenchymbeteiligung bei Blutung - venöser Infarkt des Bereichs ipsilateral zur IVH.

Inzidenz

IVH tritt bei 60-70% der Neugeborenen mit einem Gewicht von 500-750 g und bei 10-20% derjenigen mit einem Gewicht von 1.000-1.500 g auf.⁴ Prematurity and low birth weight are the most important risk factors for grade IV haemorrhage.⁵ Research is also underway looking at the role of ventilation in the aetiology of IVH.⁶ There is an inverse relationship between the severity of the haemorrhage and the likelihood of survival.

Jede zusätzliche Schwangerschaftswoche verringert das Risiko einer IVH um 3,5% bis zur 32. Schwangerschaftswoche.⁷

Risikofaktoren

• Frühgeburtlichkeit - insbesondere <32 Wochen.

• Niedriges Geburtsgewicht.

• Atemnotsyndrom.

• Surfactant-Verwendung.

• Endotracheales Absaugen.

• Hypoxie.

• Sepsis.

• Hypotonie.

• Hypovolämie.

• Bluthochdruck.

• Veränderter zerebraler Blutfluss.

• Positive Druckbeatmung.

Symptome

Die meisten Fälle treten am dritten Lebenstag auf. Viel seltener kommt es jedoch zu einer verzögerten Blutung nach der ersten Woche. Die häufigsten Symptome sind:⁷

• Verminderter/fehlender Moro-Reflex.

• Schlechter Muskeltonus.

• Schläfrigkeit.

• Lethargie.

• Apnoe.

Frühgeborene zeigen oft am zweiten oder dritten Tag eine plötzliche Verschlechterung mit Phasen von Apnoe, Blässe oder Zyanose, unzureichendem Saugen, abnormalen Augenzeichen, schrillem Schreien, Zuckungen oder Krämpfen, verminderter Muskeltonus oder Lähmung.

Anzeichen

• Die Fontanelle kann bei schwerer IVH angespannt und vorgewölbt sein.

• Neurologische Depression kann zum Koma fortschreiten.

• In milden Formen können keine klinischen Anzeichen vorhanden sein, oder es kann abwechselnd symptomatische und asymptomatische Phasen geben.

• Apnoe der Frühgeburtlichkeit.

• Neonatale Sepsis.

• Hypoglykämie.

• Hypermagnesiämie.

• Periventrikuläre Leukomalazie.

• Arterielle Blutgase zeigen eine metabolische Azidose.

• Reduzierter Hämoglobinspiegel, der sich möglicherweise durch eine Transfusion nicht verbessert.

• Transfontanelle-Ultraschall; dies ist das diagnostische Werkzeug der Wahl. Alle Frühgeborenen mit weniger als 30 Wochen Schwangerschaftsdauer erhalten im Alter von 7-14 Tagen einen kranialen Ultraschall.

• MRT wird zunehmend verwendet, um Hirnverletzungen und deren Auswirkungen auf die Gehirnentwicklung zu beurteilen.⁸

Strategien sollten angewendet werden, um eine Frühgeburt zu vermeiden oder eine frühzeitige Verabreichung von Kortikosteroiden und die Verlegung in eine geeignete neonatale Einheit sicherzustellen, wenn dies unvermeidbar ist. Es gibt keine spezifische Therapie zur Verhinderung der Ausdehnung einer Blutung, die anfängliche Behandlung ist hauptsächlich unterstützend und kann die Korrektur von Anämie, Azidose und Hypotonie umfassen. Für einige, die sich akut verschlechtern, kann auch eine Beatmungsunterstützung erforderlich sein.

Pflegebündel können sich auf minimale Handhabung konzentrieren (um Änderungen des Blutdrucks und damit des zerebralen Blutflusses zu vermeiden) und auf die Pflege mit dem Kopf in Mittelstellung.⁹ Long-term management may be required, such as for neurodevelopmental impairment, seizures and hydrocephalus.

Flüssigkeits-/Volumenersatz

• Gepackte rote Blutkörperchen oder frisch gefrorenes Plasma bei Anämie und Schock.

• Natriumbicarbonat-Infusion (vorsichtig) bei metabolischer Azidose.

Pharmakologisch

• Antikonvulsiva bei Anfällen.

• Acetazolamid kann verwendet werden, um die Produktion von Liquor cerebrospinalis (CSF) zu verringern.¹⁰ This limits late or rapidly progressive hydrocephalus.

• Eine intraventrikuläre fibrinolytische Therapie mit Streptokinase wurde versucht. Ein Cochrane-Review aus dem Jahr 2007 kam jedoch zu dem Schluss, dass sie für Neugeborene nach einer IVH nicht empfohlen werden kann.¹¹

Chirurgisch

• Ventrikuloperitoneale und ventrikulosubgaleale Shunts sind die endgültigen Behandlungen für posthämorrhagischen Hydrozephalus.

• Es gibt keine Hinweise darauf, dass serielle Lumbalpunktionen einen Nutzen in Bezug auf Behinderung, Sterblichkeitsrate oder die Notwendigkeit eines Shunts haben.¹²

• Hydrocephalus: Ungefähr 15% der Frühgeborenen mit schwerer IVH benötigen einen dauerhaften Shunt zur Ableitung von Liquor.¹⁴

• Säuglinge mit massiven Blutungen verschlechtern sich oft schnell und sterben. Die Sterblichkeit bei hochgradigen IVH kann 27-50% betragen.

• A significant proportion will show zerebrale Kinderlähmung or motor and cognitive deficits.¹⁵

• Säuglinge mit extrem niedrigem Geburtsgewicht und Grad I-II IVH haben mit 20 Monaten schlechtere neurodevelopmentale Ergebnisse als Säuglinge mit normalem kranialem Ultraschall.¹⁶

• Pränatale Steroide für die Mutter und niedrig dosiertes Indometacin für das Neugeborene. Es wurde gezeigt, dass Indometacin das Risiko einer hochgradigen IVH verringert, ohne das Entwicklungsergebnis zu verbessern.¹⁷

• Das Gesundheitsministerium "empfiehlt, dass allen Neugeborenen im Neugeborenenzeitraum Vitamin K verabreicht wird". Der optimale Zeitpunkt und die Methode der Verabreichung sind unklar.

• Sorgfältige Planung und Durchführung der Entbindung, um Geburtstrauma und Unreife zu vermeiden. Die Wahl des Tokolytikums kann wichtig sein. In einer Metaanalyse von 2020 zeigte Magnesiumsulfat eine neuroprotektive Wirkung bei IVH bei Frühgeborenen, aber dieser Effekt war statistisch nicht signifikant.¹⁸ The dose, duration and timing for maximum effect are, as yet, unknown.