Frühzeitige Pubertät

Übersicht

Was ist vorzeitige Pubertät?

Precocious puberty is the appearance of signs of pubertal development at an abnormally early age. In girls this has traditionally been considered to be before 8 years, and in boys before age 9.

Normal puberty may vary with ethnicity, and whether the definitions should also vary has been a matter for debate. Furthermore, on a population basis, puberty is starting earlier than it used to - there is an association with earlier puberty and a higher population BMI. ^{1 23}

Precocious puberty is often a benign central process in girls but precocious puberty is rarely idiopathic in boys and early signs of puberty in boys are a particular cause for concern.⁴

Thelarche is the beginning of breast development and pubarche is the first appearance of pubic hair. Early appearance of these characteristics is more common than true precocious puberty but the incidence of all is increasing.⁵

See the separate article Normale und abnormale Pubertät for further details about what constitutes normal puberty.

How common is precocious puberty?

There are significant differences between populations;⁴ a Danish national registry study estimated that 0.2 % of females had some form of precocious puberty while it was less than 0.05% in males.

An observational study in Spain estimated the annual incidence of central precocious puberty to be between 0.02 and 1.07 cases per 100,000 persons. The reported overall incidence of central precocious puberty in Koreans was 15.3 per 100,000 girls, and 0.6 per 100,000 boys.

• Obesity may also contribute to earlier puberty and may possibly be part of the reason for a general change to earlier puberty.⁶ In girls, excess adipose tissue advances puberty but in boys it is less clear whether it may advance or delay puberty.

• Es gibt eine starke Korrelation des Zeitpunkts der Pubertät innerhalb von Familien.

Klassifikation

Frühzeitige Pubertät kann wie folgt klassifiziert werden.

Central precocious puberty (CPP)

Dies ist auch als echte vorzeitige Pubertät bekannt und ist eine gonadotropinabhängige Form der vorzeitigen Pubertät. Eine vorzeitige Aktivierung der hypothalamisch-hypophysär-gonadalen (HPG) Achse tritt auf. Die meisten Kinder (insbesondere Mädchen), bei denen der Verdacht auf CPP besteht, haben keine spezifische Anomalie, sondern liegen am einen Ende der normalen Verteilungskurve.

• Idiopathisch (sporadisch oder familiär). Bei 80% der Mädchen und 40% der Jungen wird keine Ursache gefunden.

• Abnormalities of the central nervous system (CNS) include:

  • Tumoren, einschließlich Gliome, Astrozytome, Hamartome, Pinealtumoren und hCG-sezernierende Keimzelltumoren.

  • ZNS-Trauma oder -Verletzung (Ursachen sind unter anderem Infektion, Strahlung, Operation).

  • Hamartome des Hypothalamus.

  • Angeborene Störungen wie Hydrozephalus und Arachnoidalzysten.

Frühzeitige Pseudopubertät oder periphere vorzeitige Pubertät⁴

This precocious puberty is independent of gonadotrophin release and it accounts for about 20% of cases of precocious puberty; some of the specific causes are rare.

The appearance of secondary sexual characteristics is due to the increased production of female or male hormones, which occurs independently of the maturation of the HPG axis.

The gonad matures without GnRH stimulation and levels of testosterone and estradiol are elevated whilst LH and FSH are suppressed. There is a flat GnRH response and no response to treatment with GnRH analogues. Causes include:

• Kongenitale adrenale Hyperplasie (CAH).

• Tumours: HCG-secreting tumours in the liver (hepatomas, hepatoblastomas),⁷ choriocarcinomas (of gonads, pineal gland, mediastinum, etc) and adrenal tumours (rare). Ovarian tumours kann entweder Maskulinisierung oder Feminisierung verursachen. Hoden-Leydig-Zell-Tumoren können bei Männern zu früher Virilisierung führen.

• McCune-Albright-Syndrom (MAS). Eine genetische Erkrankung, bei der betroffene Personen einem Risiko für multiple Endokrinopathien ausgesetzt sind, einschließlich Thyreotoxikose, Cushing-Syndrom, Akromegalie, Hyperparathyreoidismus usw. Anzeichen sind typische Café-au-lait-Flecken auf der Haut, pathologische Frakturen aufgrund von fibröser Dysplasie der Knochen und wiederkehrende Ovarialzysten.

• Silver-Russell-Syndrom.

• Testotoxikose (oder familiäre männliche vorzeitige Pubertät). Eine autosomal dominante Erkrankung, die durch fortschreitende pubertäre Veränderungen, schnelles körperliches Wachstum, Skelettreifung und sexuell aggressives Verhalten in den ersten 2-3 Lebensjahren gekennzeichnet ist.

• Schwer Hypothyreose or van Wyk-Grumbach syndrome. Growth is arrested (unusual with precocious puberty) rather than accelerated.

• Exogene Östrogen- oder Androgenexposition (therapeutisch oder versehentlich.)

Gutartige Varianten der vorzeitigen Pubertätsentwicklung

• Nicht-progressive vorzeitige Pubertät. Nach den ersten Anzeichen der Pubertät stabilisiert sich die Situation oder bildet sich zurück, anstatt fortzuschreiten.

• Isolierte vorzeitige Thelarche. Frühe Brustentwicklung ohne andere Merkmale. Brustentwicklung kann bei Mädchen unter 3 Jahren auftreten und sich dann spontan zurückbilden. Dies wird oft bei Mädchen unter 3 Jahren beobachtet und wird durch mütterliche Östrogene in den ersten Monaten verursacht. Es gibt eine relativ statische Brustentwicklung, bevor die eigentliche Pubertät schließlich zur normalen Zeit eintritt. Es handelt sich um eine gutartige Erkrankung, die bestätigt wird durch:

  • Fehlen jeglicher anderer Anzeichen der Pubertät.

  • Normales Wachstum mit angemessenem Knochenalter (d.h. kein Wachstumsschub).

  • Minimale Zunahme des Brustgewebes im Laufe der Zeit (kann sogar abnehmen).

  • Angemessene Gebärmuttermaße für das Alter (Ultraschall) mit normalem Endometrium-Echo und ohne vaginale Blutungen.

• Isolierte vorzeitige Pubarche. Frühe Schambehaarung (mit oder ohne Achselbehaarung) ohne andere Merkmale der Pubertät. Schambehaarung kann sowohl bei Jungen als auch bei Mädchen unter 7 Jahren auftreten, aufgrund der Sekretion von Nebennierenandrogenen in der mittleren Kindheit.

• Isolierte vorzeitige Menarche. Isolierte frühe vaginale Blutung ohne andere Ursachen oder Merkmale.

Symptome

Siehe das separate Normale und abnormale Pubertät article. The normal pubertal development stages (known as Tanner stages) occur earlier, leading to psychosocial problems and resulting in a reduced eventual height.

Beurteilung⁸

A thorough history and examination will help guide subsequent investigation. Most of the approach listed below is appropriate to be done in secondary rather than primary care.

Anamnese

• Alter und Geschwindigkeit der pubertären Veränderungen.

• Familiengeschichte.

• Zentralnervensystem (ZNS) Symptome: Kopfschmerzen, Sehstörungen, Krampfanfälle.

• Growth history plotted on a Wachstumsdiagramm.

Untersuchung

• Größe und Gewicht.

• Assess Tanner stage of pubertal development.⁹

• Hodenvolumen messen:

  • Zunahme wie bei normaler Pubertät in CPP und manchmal bei Hodenerkrankungen.

  • Das Volumen bleibt in vielen Fällen von peripherer vorzeitiger Pubertät, wie z.B. bei Nebennierenstörungen, präpubertär.

• ZNS-Untersuchung - Fundoskopie, Hirnnerven.

• Hoden- und Beckenuntersuchung auf Massen.

• Untersuchung auf spezifische Ursachen - Anzeichen von Hypothyreose, Hautläsionen (MAS, Neurofibromatose).

Untersuchungen und Diagnose⁸

Untersuchungen werden selektiv nach einer gründlichen klinischen Bewertung eingesetzt. Verfügbare Tests zur weiteren Verfeinerung der Diagnose sind:

• Spiegel von Sexualsteroiden:

  • Der Testosteronspiegel am frühen Morgen bei Jungen ist in der frühen Pubertät höher.

  • Estradiolspiegel sind ein weniger zuverlässiges Maß für das Stadium der Pubertät bei Mädchen, da sie sehr variabel sind. Sehr hohe Werte deuten auf eine ovarielle Pathologie hin.

• Gonadotropine (Luteinisierendes Hormon (LH) und Follikelstimulierendes Hormon (FSH)):

  • Ein zufälliger LH ist ein nützlicher erster Test für CPP. Ein zufälliger FSH wird nicht zwischen Vorpubertät und Pubertät unterscheiden.

  • Niedrige oder präpubertäre Werte mit hohen Sexualsteroidspiegeln werden bei gonadotropin-unabhängiger vorzeitiger Pubertät gefunden.

• TFTs.

• Nebennierensteroidvorläufer if CAH is suspected.

• HCG when hCG-secreting tumours are suspected.

• Urin-17-Ketosteroide to quantify the amount of adrenal androgens being produced.

• Diagnostische Bildgebung:

  • Ultrasound.

    • Ein Beckenultraschall ist bei gonadotropin-unabhängiger vorzeitiger Pubertät (vorzeitige Pseudopubertät) unerlässlich, um Ovarialtumoren oder Zysten zu erkennen. Obwohl bei CPP nicht erforderlich, zeigt er Veränderungen in den Eierstöcken und der Gebärmutter.

    • Andere Ultraschalluntersuchungen: Hoden- und Nebennierenultraschall können bei der Diagnose von Tumoren helfen; jedoch wird letztendlich eine viel bessere Bildgebung bei Nebennierentumoren mit MRT erreicht.

  • Hand and wrist X-rays for bone age:

    • Wenn das Knochenalter innerhalb eines Jahres des chronologischen Alters liegt, hat die Pubertät entweder noch nicht begonnen oder gerade erst begonnen.

    • Wenn das Knochenalter um zwei Jahre fortgeschritten ist, dann ist die Pubertät wahrscheinlich seit mindestens einem Jahr vorhanden oder schreitet schnell voran.

  • Knochenszintigraphie ist nicht routinemäßig erforderlich, aber bei Verdacht auf MAS nützlich.

  • Ein Gehirn-MRT zur Ausschluss von ZNS-Anomalien sollte in allen Fällen von progressiver CPP durchgeführt werden. Das Vorhandensein solcher Läsionen ist bei Jungen mit vorzeitiger Pubertät höher als bei Mädchen.

  • Eine Becken-MRT kann bei Mädchen nützlich sein, um die Gebärmutter und die Eierstöcke zu beurteilen.

• Weitere Tests:

  • GnRH stimulation test (see also the separate Hypophysenfunktionstests article): LH and FSH levels are measured sequentially after GnRH is given. The gonadotrophin stimulation test is useful in the assessment of precocious puberty. There is a flat response in gonadotrophin-independent precocious puberty.

  • Der Leuprorelinacetat-Stimulationstest ist eine Alternative und kann die pubertäre Entwicklung genau vorhersagen.

Behandlung

For cases of CPP with no underlying brain pathology and no psychosocial complications, treatment for the pubertal changes alone may not be required. Puberty can be arrested and growth hormone given if the height prognosis is poor. Examples of treatment include:¹⁰

• Chirurgie: Tumoren können eine Resektion erfordern, aber die Resektion zentraler Läsionen wird keine Rückbildung der pubertären Veränderungen bewirken. Gonadale Tumoren erfordern eine Operation mit oder ohne anschließende Strahlentherapie/Chemotherapie.

• Medical treatments include:

  • GnRH agonists - used in CPP, as well as for other aetiologies, including MAS and testotoxicosis.¹¹ These come in a number of depot preparations. They work by overstimulating the pituitary gland, causing desensitisation and thereby less release of LH and FSH. They are continued until the time for normal puberty arrives. If started early they can help the individual achieve predicted adult height.

  • Glukokortikoide - verwendet für CAH.

  • Tamoxifen - wurde in MAS verwendet.

  • Ketoconazole - may be used (for example, in testotoxicosis) to inhibit steroid biosynthesis, however the risk of liver toxicity often limits its use.

Komplikationen⁴

• Psychologische Schwierigkeiten, einschließlich Stressgefühle und Rückzug aufgrund der frühen körperlichen Veränderungen. Geringes Selbstwertgefühl und Mobbing können Probleme sein.

• Verhaltensprobleme und emotionale Probleme.

• Frühe Pubertät beschleunigt das Wachstum, aber auch die Knochenreifung wird beschleunigt, sodass die Körpergröße im Erwachsenenalter verringert wird.

Prognose⁴

This depends on the aetiology. The possible diagnoses already discussed cover a range of possible outcomes. Early puberty is linked to long-term risks which include obesity, short stature as an adult, anxiety and depression and breast cancer. Early treatment means that a normal adult height is more likely. The prognosis otherwise depends on the underlying cause.