Platz einnehmende Läsionen des Gehirns

Was ist eine raumfordernde Läsion des Gehirns?

Eine raumfordernde Läsion des Gehirns ist in der Regel auf einen Tumor zurückzuführen (53 % davon sind im Vereinigten Königreich gutartig und 47 % bösartig ¹), kann aber auch durch andere Pathologien wie einen Abszess oder ein Hämatom verursacht werden. Etwa die Hälfte der intrazerebralen Tumoren sind primär, der Rest hat seinen Ursprung außerhalb des ZNS und sind Metastasen.²

Die Auswirkungen des Tumors können aufgrund einer fokalen Hirnschädigung lokal begrenzt sein; die Symptomatik kann einen Hinweis auf die Lage der Läsion geben, jedoch nicht auf deren Ätiologie. Es können allgemeinere Symptome im Zusammenhang mit erhöhtem Hirndruck oder Krampfanfällen, Verhaltensänderungen oder falschen Lokalisierungszeichen auftreten. Große Läsionen in bestimmten Regionen, wie beispielsweise im Frontallappen, können relativ symptomfrei sein, während eine kleine Läsion in der dominanten Hemisphäre zu einer vollständigen Sprachlähmung führen kann.

Ein Tumor kann wichtige Strukturen infiltrieren und zerstören, den Fluss der Gehirn-Rückenmarks-Flüssigkeit (CSP) behindern und einen Hydrozephalus verursachen oder Angiogenese (Bildung neuer Blutgefäße) induzieren und die Blut-Hirn-Schranke zerstören, was zu Ödemen führt.

Symptome einer raumfordernden Läsion

Zu den Symptomen können Lokalisierungssymptome, allgemeine Symptome und falsche Lokalisierungssymptome gehören. Ein plötzliches Auftreten der Symptome deutet auf eine zerebrovaskuläre Läsion hin, während eine raumfordernde Läsion des Gehirns in der Regel allmählicher auftritt. Eine raumfordernde Läsion des Gehirns kann jedoch einen Schlaganfall imitieren.

Zu den Merkmalen von Kopfschmerzen, die auf ein hohes Risiko für eine raumfordernde Läsion des Gehirns oder eine idiopathische intrakranielle Hypertonie hinweisen, gehören:³

• Neue Kopfschmerzen mit Symptomen, die auf einen erhöhten Hirndruck hindeuten, darunter Papillenödem, Erbrechen, lageabhängige Kopfschmerzen oder Kopfschmerzen, die den Patienten aus dem Schlaf wecken.

• Neue Kopfschmerzen mit fokalen neurologischen Symptomen oder nicht-fokalen neurologischen Symptomen wie Ohnmacht und Veränderungen der Persönlichkeit oder des Gedächtnisses.

• Ein unerklärlicher Kopfschmerz, der zunehmend stärker wird.

• Unerklärliche Kopfschmerzen bei Personen, bei denen zuvor Krebs oder HIV diagnostiziert wurde.

• Ein neues Auftreten epileptischer Anfälle.

Siehe auch die separaten Artikel Epilepsie bei Erwachsenen und Epilepsie bei Kindern und Jugendlichen.

Allgemeine Symptome und Anzeichen⁴

Viele der folgenden Merkmale einer raumfordernden Läsion können auf einen erhöhten Hirndruck zurückzuführen sein.

• Kopfschmerzen:

  • Die klassischen Kopfschmerzen bei Hirntumoren (z. B. morgens stärker und bei Vorbeugen oder Valsalva-Manöver stärker) treten nicht so häufig auf wie Spannungskopfschmerzen oder Migräne.

  • Eine Veränderung im Muster oder in der Häufigkeit von Kopfschmerzen gibt Anlass zur Sorge.

  • Kopfschmerzen treten häufiger bei Tumoren der hinteren Schädelgrube und schnell wachsenden Tumoren auf.

  • Isolierte Kopfschmerzen sind eine seltene Erscheinungsform einer raumfordernden Läsion.

• Es kann zu Erbrechen kommen. Dies kann ohne begleitende Übelkeit auftreten.

• Übelkeit kann ein Symptom sein.

• Eine Veränderung des mentalen Zustands oder eine Verhaltensänderung gibt Anlass zur Sorge.

• Es kann zu Schwäche, Ataxie oder Gangstörungen kommen.

• Selbst Sprach- oder Sehstörungen können schlecht lokalisierbare Anzeichen sein.

• Es kann zu generalisierten Krämpfen kommen.

Bei generalisierten Krämpfen sollten Sie versuchen, eine aussagekräftige Anamnese zu erstellen. Wie in der Diagnose von Epilepsie beschrieben, können sie mit fokalen Anzeichen beginnen und dann zu einem generalisierten Krampfanfall wie bei der Jackson-Epilepsie fortschreiten. Die ersten Anzeichen der Episode können ein gutes Lokalisierungsmerkmal sein.

Bei Verdacht auf erhöhten Hirndruck ist es unerlässlich, mit dem Ophthalmoskop nach einem Papillenödem. Dieses kann bei Kindern ausgeprägter sein als bei Erwachsenen.

Wenn Epilepsie im mittleren Alter oder später auftritt, ist eine raumfordernde Läsion des Gehirns eine der möglichen Diagnosen, die in Betracht gezogen werden sollten.

Viele Patienten leiden unter Kopfschmerzen. Nur sehr wenige haben Hirntumore. Die oben genannten Anzeichen und Symptome können bei der Unterscheidung helfen, aber es bleibt schwierig, allein aufgrund von Kopfschmerzen eine Diagnose zu stellen.⁴

Falsche Lokalisierungszeichen und Lateralisierungszeichen

• Der Nervus abducens (Hirnnerv VI) hat einen langen und gewundenen intrakraniellen Verlauf, der ihn anfällig macht. Eine Lähmung des Nervus abducens ist kein nützliches Lokalisierungszeichen. Er versorgt den M. rectus lateralis und bewirkt eine seitliche Bewegung des Auges – wie bei Diplopie und Läsionen der Hirnnerven beschrieben.

• Das Horner-Syndrom ist keine gute Lokalisierungsläsion, da der Verlauf der sympathischen Nerven ebenfalls lang ist, aber da kein Chiasma vorhanden ist (die Fasern kreuzen die Mittellinie nicht), ist es ein gutes lateralizierendes Zeichen. Die Läsion kann sich auch außerhalb des Schädels befinden.

• Wenn Kopfschmerzen einseitig auftreten, ist dies oft ein guter Indikator für die Seite der Läsion.

• Kleinhirnsymptome helfen nicht dabei, die Läsion zu lokalisieren.

Kleinhirn

Die zerebelläre Ataxie wird an anderer Stelle ausführlicher beschrieben. Raumfordernde Läsionen machen nur einen kleinen Teil der Differentialdiagnose aus.

• Ataxie kann sich als allgemeine Ungeschicklichkeit äußern.

• Der intentionelle Tremor ist am Ende einer Bewegung am stärksten und führt zu einer Überstreckung. Bitten Sie den Patienten zunächst, mit dem Zeigefinger seine Nase zu berühren, dann Ihren Zeigefinger, der etwa 50 cm entfernt gehalten wird, und anschließend wieder seine Nase. Das Symptom ist positiv, wenn der Patient dazu neigt, über Ihren Finger hinaus zu zeigen.

• Die Dysdiadochokinese wird getestet, indem der Patient gebeten wird, seine Hände hochzuhalten und wiederholt schnell zu pronieren und zu supinieren. Bitten Sie ihn, so schnell wie möglich auf seinen Handrücken zu klopfen.

• Nystagmus kann auftreten.

• Wenn die Rumpfataxie bei geschlossenen Augen stärker ausgeprägt ist, befindet sich die Läsion in den dorsalen Säulen und nicht im Kleinhirn.

• Die Sprache des Kleinhirns wird als stakkatoartig beschrieben.

• Zu den Ursachen für Kleinhirnsymptome zählen Hirntumoren (siehe auch Hirntumoren bei Kindern), Akustikusneurinom, Friedreich-Ataxie, Schlaganfall, Hämangiom, Multiple Sklerose, chronischer Alkoholmissbrauch und intrakranielle Abszesse.

Lokalisierung von Schildern

Temporallappen

Läsionen des Temporallappens äußern sich häufig in eher vagen psychischen Problemen.

• Es kann zu Depersonalisation, emotionalen Veränderungen und Verhaltensstörungen kommen.

• Temporallappenepilepsie – es kann zu Halluzinationen des Geruchs-, Geschmacks-, Hör- und Sehsinns kommen. Es kann zu Déjà-vu-Erlebnissen kommen, bei denen man das Gefühl hat, dass die Gegenwart schon einmal stattgefunden hat.

• Es kann Dysphasie auftreten.

• Gesichtsfeldausfälle betreffen den kontralateralen oberen Quadranten.

• Weitere psychische Probleme sind Vergesslichkeit, Fugue (ein Bewusstseinsstörung, bei der der Patient Handlungen scheinbar bei vollem Bewusstsein ausführt, sich aber nach der Genesung nicht mehr daran erinnern kann), funktionelle Psychosen und Angst oder Wut. Es kann zu unangemessenem Sexualverhalten kommen, aber das Kluver-Bucy-Syndrom ist äußerst selten.

Frontallappen

• Tumoren des Frontallappens können zu Anosmie führen. Dies ist besonders dann von Bedeutung, wenn sie einseitig auftritt.

• Es kann zu einer Veränderung der Persönlichkeit kommen, wobei die Person unanständig, indiskret oder unehrlich wird.

• Eine Dysphasie kann auftreten, wenn der Broca-Bereich betroffen ist.

• Hemiparese oder Krämpfe können die kontralaterale Seite betreffen.

Parietallappen⁵

Läsionen des Parietallappens können ein neurologisches Bild hervorrufen, das Folgendes umfasst:

• Es kann zu einem hemisensorischen Verlust kommen.

• Verminderte Zwei-Punkte-Diskriminierung.

• Astereognosie ist die Unfähigkeit, einen vertrauten Gegenstand zu erkennen, der in die Hand gelegt wird.

• Die Ausbreitung kann demonstriert werden, indem man den Patienten bittet, die Augen zu schließen und eine Seite seines Körpers zu berühren. Bitten Sie den Patienten, auf die Stelle zu zeigen, die Sie berührt haben. Wiederholen Sie dies, indem Sie beide Seiten gleichzeitig berühren. Der Patient wird nur eine Seite erkennen.

• Der Patient kann systematisch eine Seite seines Körpers ignorieren, was als sensorische Unaufmerksamkeit bezeichnet wird. Wenn man ihn bittet, ein Zifferblatt zu zeichnen, lässt er die zur Läsion kontralaterale Hälfte weg.

• Es kann zu Dysphasie kommen.

• Das Gerstmann-Syndrom kann angeboren oder erworben sein. Die vier Komponenten sind:
  

  • Agraphie oder Dysgraphie.

  • Acalculia oder Dyskalkulie.

  • Fingeragnosie.

  • Links-Rechts-Desorientierung.

Hinterhauptslappen

Eine Läsion vor dem Chiasma opticum betrifft nur ein Auge. Eine Läsion am Chiasma opticum, wie beispielsweise ein Hypophysenadenom, verursacht klassischerweise eine bitemporale Hemianopsie (da die kreuzenden Fasern betroffen sind).

Eine Läsion hinter dem Chiasma opticum verursacht einen gekreuzten homonymen Gesichtsfeldausfall (z. B. eine Läsion des linken Sehbahnbereichs verursacht eine rechte homonyme Hemianopsie). Eine Läsion im visuellen Kortex verursacht kongruente kontralaterale Gesichtsfeldausfälle.

Ein Gesichtsfeldausfall aufgrund einer Erkrankung des Auges oder des Sehnervs wird als schwarzer Bereich wahrgenommen, während ein Verlust der Sehkraft häufig dazu führt, dass der betroffene Bereich ignoriert wird.

Siehe auch den separaten Artikel zu Gesichtsfeldausfällen.

Kleinhirn-Pons-Winkel

Die häufigste Erkrankung in diesem Bereich ist ein Akustikusneurinom. Zu den häufigsten Symptomen gehören:

• Ipsilaterale Taubheit.

• Tinnitus.

• Nystagmus.

• Verminderter Hornhautreflex.

• Gesichts- und Trigeminusnervenlähmungen.

• Ipsilaterale Kleinhirnsymptome.

Balken

Dies ist ein interessanter Teil des Gehirns, der die Kommunikation zwischen den beiden Seiten ermöglicht. Läsionen führen in der Regel zu einer schweren, raschen Verschlechterung der geistigen Fähigkeiten mit fokalen Symptomen in benachbarten Hirnlappen. Es kann zu Anzeichen für eine gestörte Kommunikation zwischen den Hirnlappen kommen, beispielsweise zur Unfähigkeit der linken Hand, verbale Befehle auszuführen.

Mittelhirn

Die folgenden Merkmale deuten auf eine Läsion im Mittelhirn hin:

• Ungleiche Schüler.

• Unfähigkeit, die Augen nach oben oder unten zu richten.

• Amnesie für kürzlich stattgefundene Ereignisse, mit Konfabulation.

• Somnolenz.

Hypophysentumore

Wenn Hypophysentumoren groß sind, können sie eine homonyme Hemianopsie verursachen, aber die offensichtlichsten Symptome können mit ihren endokrinen Auswirkungen zusammenhängen.

Diagnose von raumfordernden Läsionen des Gehirns (Untersuchungen)

• Routinemäßige Blutuntersuchungen umfassen FBC, U&E und LFTs. Na+ kann aufgrund einer unangemessenen ADH-Sekretion niedrig sein.

• Bildgebende Untersuchungen werden in der Regel mittels MRT-Scan als bevorzugte Bildgebungsmethode durchgeführt, es können jedoch auch CT-Scans verwendet werden.⁶

• Eine Biopsie der Läsion kann angezeigt sein.

• Ein bekannter Primärtumor kann vorhanden sein oder durch CTCAP gesucht werden.

Die Bildgebung kann zwar den Ort einer Läsion anzeigen, gibt jedoch in der Regel keinen Aufschluss über deren Art, d. h. ob es sich um einen Tumor oder einen Abszess handelt.

Ursachen für raumfordernde Läsionen des Gehirns

Bösartigkeit

• Metastasen, Gliome, Meningeome, Hypophysenadenome und Akustikusneurinome machen 95 % aller Hirntumoren aus.

• Bei Erwachsenen sind zwei Drittel der primären Hirntumoren supratentoriell; bei Kindern hingegen sind zwei Drittel der Hirntumoren infratentoriell.

• Primäre Hirntumoren umfassen Astrozytome, Glioblastoma multiforme, Oligodendrogliome und Ependymome.

• Primäre Hirntumoren metastasieren in der Regel nicht.

• Etwa 50 % aller Hirntumoren sind metastasierend. ²und davon sind etwa 50 % multipel. Etwa 4–10 % der Menschen mit Krebs entwickeln Hirnmetastasen. ⁷⁸ Siehe auch den separaten Artikel überKarzinomatose.

• Die häufigste Primärerkrankung ist Lungenkrebs, gefolgt von malignem Melanom, Nierenkarzinom, Brustkrebs und Dickdarmkrebs.²

Siehe auch die separaten Artikel Hirntumoren bei Kindern und Hirntumoren bei Erwachsenen.

Andere raumfordernde Läsionen

• Ein Hämatom kann nach einer Kopfverletzung auftreten. Zu den Risikofaktoren zählen hohes Alter und Antikoagulation.

• Hydrozephalus.

• Hirnabszesse sind selten, aber zu den Risikofaktoren zählen chronisch obstruktive Lungenerkrankungen (COPD), die eine Infektionsquelle für den systemischen Kreislauf darstellen können, sowie ein Rechts-Links-Shunt, durch den Infektionen die Lunge umgehen können, die diese normalerweise herausfiltern würde. In 25 % der Fälle treten Hirnabszesse mehrfach auf.

• Zu den Zysten, die im Gehirn auftreten können, gehören Arachnoidalzysten (im Subarachnoidalraum), Kolloidzysten, Dermoidzysten und Epidermoidzysten.

• Zerebrale Amöbiasis und Zystizerkose sind selten.

• Sowohl Infektionen als auch Lymphome des ZNS treten bei einer HIV-Infektion häufiger auf.

• Granulome und Tuberkulome können auftreten.

Differentialdiagnose

Weitere Ursachen für fokale ZNS-Symptome sind:

• Schlaganfall.

• Kopfverletzung.

• Vaskulitis, einschließlich systemischer Lupus erythematodes, Syphilis, Polyarteritis nodosa und Riesenzellarteriitis.

• Multiple Sklerose.

• Enzephalitis.

• Postiktaler Zustand (Todd-Paralyse).⁹

Raumgreifende Managementbehandlung und -verwaltung

Die Behandlung umfasst die Behandlung der zugrunde liegenden Läsion, die Behandlung des erhöhten Hirndrucks und die Behandlung etwaiger anderer Komplikationen (z. B. Antikonvulsiva) sowie die symptomatische Behandlung (z. B. von Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen).