Hodenhochstand

Hodenhochstand oder Kryptorchismus, die häufigste angeborene Anomalie der männlichen Genitalien, wird definiert als der unvollständige Abstieg eines oder beider Hoden aus dem Bauchraum durch den Leistenkanal, was zu einem Fehlen von mindestens einem Hoden im Hodensack führt.¹

Die normale Hodenentwicklung im Uterus beginnt entlang des mesodermalen Kamms der hinteren Bauchwand. Bis zur 28. Woche erreichen die rechten und linken Hoden ihre jeweiligen Leistenkanäle und zwischen der 28. und 40. Woche hat jeder Hoden normalerweise den Hodensack erreicht.

Undescended testes classification²

Ein nicht abgestiegener Hoden ist ein Hoden, der im Hodensack fehlt. Der Begriff Kryptorchismus, aus dem Griechischen kryptos (verborgen) und orchis (Hoden), wird ebenfalls verwendet.

Fühlbar:

• Echter Hodenhochstand: Der Hoden liegt entlang des normalen Abstiegswegs im Bauchraum oder Leistenbereich, war jedoch nie im Hodensack vorhanden.

• Ektopischer Hoden: Der Hoden liegt außerhalb des normalen Abstiegswegs und außerhalb des Hodensacks, zum Beispiel in der Oberschenkelregion, im Perineum, am Penisschaft oder im gegenüberliegenden Hemiskrotum. Die häufigste Position ist die oberflächliche Leistenmulde. Ein ektopischer Hoden wird normalerweise nicht spontan in die korrekte Position absteigen.

• Retraktile Hoden: Der Hoden hat den Abstieg in die korrekte Position abgeschlossen, kann jedoch oberhalb des Hodensacks entlang des normalen Abstiegswegs gefunden werden. Der Hoden kann leicht in den Hodensack heruntermanipuliert werden und bleibt dort für einige Zeit.

Nicht tastbar:

• Echter Hodenhochstand (inguinal oder intraabdominal).

• Ektopischer Hoden.

• Abwesender oder atrophischer Hoden: Der Hoden kann fehlen oder verschwinden (bei der Geburt im Hodensack sichtbar, verschwindet aber später), was zu einem nicht tastbaren Hoden führt. Mögliche Ursachen hierfür sind Hodenatrophie nach intrauteriner Torsion oder Agenesie aufgrund einer fehlgeschlagenen Entwicklung der Blutversorgung des Hodens.

Nicht abgestiegene Hoden können auch klassifiziert werden als:

• Angeboren: Hoden von Geburt an nicht vorhanden.

• Erworben: Hoden bei der Geburt intrascrotal, aber später in einer extrascrotalen Position gefunden.

• Aufsteigender Hoden: Ein Hoden, der sich zuvor im Hodensack befand, aber im Laufe der Zeit in eine höhere Position gewandert ist und sich nicht mehr im Hodensack befindet. Dies kann auf einen persistierenden Processus vaginalis (faseriges Überbleibsel) zurückzuführen sein, der die Verlängerung der Hodenblutgefäße und des Samenleiters verhindert und so einen sekundären Aufstieg des Hodens verursacht, oder es kann eine Komplikation einer Leistenbruchoperation bei Kindern sein.

• Der Hodenhochstand ist der häufigste Geburtsfehler bei Jungen.⁴

• Hodenhochstand betrifft 1-6% der Männer.

• Es gibt eine höhere Inzidenz bei Frühgeborenen (bis zu 30%).

• Einseitiger Kryptorchismus ist viermal wahrscheinlicher als beidseitiger.

• Erworbene Hodenhochstande galten einst als sporadische Erkrankung. In den letzten Jahren deuten Berichte darauf hin, dass sie nicht ungewöhnlich sind, mit einer Inzidenzrate, die etwa dreimal so hoch ist wie die von angeborenen Hodenhochständen.⁵

• Die Ätiologie des Kryptorchismus ist multifaktoriell (genetische, mütterliche und Umweltfaktoren).

• Jedoch tritt es meist als isolierte Störung ohne offensichtliche Ursache auf.

• Dies erfolgt durch körperliche Untersuchung.

• Etwa 80% aller nicht abgestiegenen Hoden sind tastbar.

• Es kann schwierig sein, nicht abgestiegene Hoden von rückziehbaren Hoden zu unterscheiden.⁴

• Bildgebung oder Ultraschall bieten keinen zusätzlichen Nutzen bei der Unterscheidung zwischen tastbaren und nicht tastbaren Hoden.

• Die Untersuchung sollte erfolgen, während das Kind in Rückenlage und mit überkreuzten Beinen liegt. Gehen Sie die folgenden Schritte durch:

  • Führen Sie eine visuelle Untersuchung des Hodensacks durch.

  • Hemmung des Kremasterreflexes mit einer Hand oberhalb der Symphyse in der Leistenregion, bevor der Hodensack berührt wird.

  • 'Das "Melken" der Leistengegend in Richtung Hodensack kann helfen, den Hoden in den Hodensack zu bewegen. Es kann auch helfen, zwischen einem Leistenhoden und vergrößerten Leistenlymphknoten zu unterscheiden.

  • Ein retraktiler Hoden kann normalerweise in den Hodensack bewegt werden und bleibt dort, bis er sich durch einen Kremasterreflex (zum Beispiel beim Berühren des inneren Oberschenkels) wieder in die Leiste zurückzieht.

  • Untersuchen Sie die femorale, peniale und perineale Region auf ektope Hoden.

  • Die diagnostische Laparoskopie ist in der Regel die bevorzugte Methode, um einen intraabdominalen, inguinalen oder fehlenden/verschwindenden Hoden (nicht tastbaren Hoden) zu bestätigen oder auszuschließen. Allerdings wird häufig vor der Laparoskopie eine Untersuchung unter Narkose durchgeführt, da ein zuvor nicht tastbarer Hoden tastbar werden kann.

  • Eine abdominale und pelvine Ultraschalluntersuchung kann erforderlich sein, wenn Intersexualität vermutet wird.

• Prader-Willi-Syndrom.

• Kallmann-Syndrom.

• Laurence-Moon-Syndrom.

• Uneindeutige Genitalien.

• Kongenitale adrenale Hyperplasie.

• Pflaumenbauch-Syndrom.

• Wenn der Abstieg bis zum Alter von 6 Monaten nicht erfolgt ist, ist ein spontaner Abstieg unwahrscheinlich. Die Behandlung sollte spätestens bis zum Alter von 18 Monaten abgeschlossen sein, da es danach zu histologischen Verschlechterungen und einem Verlust der Hodenqualität kommen kann, was die zukünftige Fruchtbarkeit beeinträchtigen könnte.

• Wenn nach 3 Monaten einseitig nicht abgestiegene Hoden vorhanden sind, sollte das Kind an einen geeigneten Kinderchirurgen überwiesen werden, idealerweise vor dem Alter von 6 Monaten.

• Die ideale Behandlung von Kryptorchismus ist ein viel diskutiertes Thema im Bereich der Kinderchirurgie.

• Jedoch werden trotz früher Diagnose bei vielen Patienten mit Hodenhochstand viele immer noch nach dem ersten Lebensjahr überwiesen und operiert.³

Medizinische Behandlung für nicht abgestiegene Hoden⁶

• Die Behandlung mit humanem Choriongonadotropin (hCG) oder Gonadotropin-Releasing-Hormon (GnRH) wurde angewendet.

• Hormontherapie hat sich als unwirksam erwiesen und wird nicht empfohlen, um den Hodenabstieg bei einseitig nicht abgestiegenen Hoden zu erreichen.

• Es kann einen Platz für eine endokrine Behandlung zusätzlich zur Operation geben, für einige, die beidseitig nicht abgestiegene Hoden oder andere damit verbundene Bedingungen haben.

Chirurgische Behandlung von Hodenhochstand

• Die ideale Behandlung von Kryptorchismus ist nach wie vor ein viel diskutiertes Thema im Bereich der Kinderchirurgie. Eine Orchidopexie vor dem 10.-11. Lebensjahr kann vor dem erhöhten Risiko eines Hodenkrebses schützen, das mit Kryptorchismus verbunden ist. Eine Orchidopexie sollte nicht vor dem 6. Lebensmonat durchgeführt werden, da die Hoden in den ersten Lebensmonaten spontan absteigen können.⁷

• Wenn der Hoden tastbar ist: Ein Leistenansatz wird normalerweise verwendet. Orchidopexie oder Orchidofunikulolyse (Mobilisierung des Hodens und Samenstrangs) können durchgeführt werden. Erfolgsraten liegen bei bis zu 92%.⁸ Die Orchidopexie beinhaltet die Mobilisierung des Hodens an seinen wesentlichen Strukturen (dem Samenleiter, den Hodenblutgefäßen und dem Samenstrang), sodass der Hoden in den Hodensack gebracht werden kann. Der Hoden kann auch im Hodensack fixiert werden. Eine frühzeitige chirurgische Intervention im Säuglingsalter kann die normale Entwicklung von Stammzellen für die Spermatogenese ermöglichen. Einige Experten empfehlen, die Orchidopexie zwischen dem 6. und 12. Lebensmonat durchzuführen, um das zukünftige Fruchtbarkeitspotential zu maximieren und das Risiko von Hodenkrebs zu verringern.⁹

• Wenn der Hoden nicht tastbar ist: Eine Untersuchung unter Anästhesie kann den zuvor nicht tastbaren Hoden aufdecken. Die Rolle der Laparoskopie im Fall von nicht tastbarem Kryptorchismus ist sowohl diagnostisch als auch therapeutisch. Die laparoskopische Orchidopexie bei nicht tastbaren Hoden ist in der Regel der bevorzugte chirurgische Ansatz unter Kinderurologen.¹⁰ Entfernung, Orchidolyse oder Orchidopexie können dann laparoskopisch durchgeführt werden.

• Erhöhtes Risiko für Hodentorsion. Dies kann mit der Entwicklung eines Hodentumors verbunden sein. Eine Torsion eines intraabdominalen Hodens kann sich als akutes Abdomen präsentieren.

• Erhöhtes Risiko für Hodenkrebs.

• Unfruchtbarkeit.

• Verbindung mit Leistenbruch.

• Erhöhtes Risiko für Hodenverletzungen.

Auswirkung auf die Fruchtbarkeit⁶

• 83% der Männer mit einseitigem Hodenhochstand haben eine normale Spermienzahl, und die Vaterschaftsrate beträgt bis zu 89% im Vergleich zu 94% in der Allgemeinbevölkerung.

• Die Unfruchtbarkeitsrate kann bei Männern mit beidseitig nicht abgestiegenen Hoden trotz Operation bis zu 56% betragen, was sechsmal so hoch ist wie in der Allgemeinbevölkerung. Die Vaterschaftsrate kann 62% betragen.

Risiko einer Hodenkrebserkrankung

• Es gibt eine dreifache Zunahme der Häufigkeit von Hodenkrebs bei Männern mit nicht abgestiegenen Hoden.¹¹

• Es gibt eine Vorgeschichte von Kryptorchismus bei 5-10% der Hodenkrebs.

• Eine präpubertäre Orchidopexie bei Kryptorchismus kann mit einem geringeren Risiko für Hodenkrebs verbunden sein als ein nicht korrigierter Kryptorchismus, jedoch immer noch höher als das Basisrisiko für Männer mit vollständig abgestiegenen Hoden.

• Die Orchidopexie erleichtert die Selbstuntersuchung der Hoden.

Kosmetisches Erscheinungsbild

• Der chirurgische Transfer des Hodens in den Hodensack führt zu einem besseren kosmetischen Erscheinungsbild.

• Prothesen können verwendet werden, wenn der Hoden entfernt wird. Prothesen sollten während der Adoleszenz implantiert werden.

Die Richtlinie des Nationalen Screening-Ausschusses - 'Kryptorchismus-Screening' - besagt, dass das Screening auf nicht abgestiegene und fehlgeleitete Hoden im Rahmen der routinemäßigen körperlichen Untersuchung von Jungen innerhalb von 72 Stunden nach der Geburt und bei der Sechs- bis Acht-Wochen-Untersuchung erfolgen sollte. Eine erneute Überprüfung sollte im Alter von 4-5 Monaten durchgeführt werden, wenn zuvor festgestellt wurde, dass die Hoden nicht abgestiegen sind, um eine spontane Absenkung zu beurteilen.