Tollwut-Impfung

Was ist Tollwut?¹

Die Tollwut ist eine akute virale Enzephalomyelitis, die durch Mitglieder der Gattung der Lyssaviren verursacht wird. Zu den mit der Tollwut verwandten Lyssaviren, die beim Menschen auftreten, gehören die europäischen Fledermaus-Lyssaviren (EBLV) und das australische Fledermaus-Lyssavirus (ABLV).

Die Infektion erfolgt in der Regel durch den Biss oder Kratzer eines tollwütigen Tieres, meist eines Hundes. In einigen Teilen der Welt sind auch andere Tiere eine wichtige Expositionsquelle. In Teilen Europas (einschließlich des Vereinigten Königreichs) kommen EBLV-1 und EBLV-2 bei insektenfressenden Fledermäusen vor und haben gelegentlich menschliche Erkrankungen verursacht. In seltenen Fällen wurde das Virus durch Körperflüssigkeiten eines infektiösen Tieres übertragen, die mit den Schleimhäuten eines Menschen in Berührung kamen.

Die Inkubationszeit beträgt in der Regel zwischen 3 und 12 Wochen, kann aber von 4 Tagen bis zu 19 Jahren reichen. Bei mehr als 93 % der Patienten tritt die Krankheit innerhalb eines Jahres nach der Exposition auf.

Der Beginn der Krankheit ist schleichend. Zu den frühen Symptomen gehören Parästhesien im Bereich der Wunde, Fieber, Kopfschmerzen und Unwohlsein. Die Krankheit kann dann mit Hydrophobie, Halluzinationen und manischem Verhalten bis hin zu Lähmung und Koma oder als aufsteigende schlaffe Lähmung und Empfindungsstörung auftreten. Die Tollwut verläuft fast immer tödlich, wobei der Tod durch Atemlähmung eintritt.

Sobald sich klinische Symptome entwickeln, gibt es keine spezifische Behandlung außer einer unterstützenden Behandlung.

Eine wirksame Immunisierung ist verfügbar, und es wurden Zeitpläne für die Prä- und Postexpositionsprophylaxe entwickelt.

Wie häufig ist die Tollwut? (Epidemiologie)¹

Die Tollwut bei Tieren tritt auf allen Kontinenten mit Ausnahme der Antarktis auf, obwohl einzelne Länder und Inseln als tollwutfrei gemeldet sind. Die meisten Länder, die für tollwutfrei erklärt wurden, haben wahrscheinlich Tollwutviren in ihren Fledermauspopulationen.

• In den USA ist das klassische Tollwutvirus bei Tieren seit den 1950er Jahren immer häufiger anzutreffen; Stinktiere, Waschbären und Fledermäuse sind für 85 % der Fälle bei Tieren verantwortlich.

• In Asien, Afrika, Mittel- und Südamerika ist das klassische Tollwutvirus (Genotyp 1) bei wilden Hunden endemisch und kommt auch bei Haushunden vor.

• In Mexiko, Mittel- und Südamerika sind Vampirfledermäuse Träger des klassischen Tollwutvirus.

Weltweit sterben jedes Jahr schätzungsweise 59.000 Menschen an Tollwut, wobei die meisten Todesfälle in Asien (59,6 %) und Afrika (36,4 %) zu verzeichnen sind.

Im Vereinigten Königreich gibt es nach wie vor Todesfälle durch klassische Tollwut bei Menschen, die sich im Ausland infiziert haben. Seit 1946 wurden jedoch nur 26 Todesfälle gemeldet, davon sechs seit 2000 und der jüngste im Jahr 2018. Keiner von ihnen hatte eine rechtzeitige und angemessene Behandlung nach der Exposition erhalten.

Vor der Einführung von COVID-19 mussten in England jedes Jahr etwa 2000 Menschen nach einer Exposition behandelt werden, von denen 12 % potenziell Fledermäusen im Vereinigten Königreich und 88 % potenziell einem Tier in Übersee ausgesetzt waren.

Seit 1902 wurde im Vereinigten Königreich kein Fall von einheimischer Tollwut beim Menschen durch andere Tiere als Fledermäuse gemeldet. Im Jahr 2002 starb ein Mann an Tollwut, die durch EBLV-2 verursacht wurde, das er im Vereinigten Königreich von einer Fledermaus erworben hatte. In den letzten 30 Jahren wurden in Europa nur 3 weitere Fälle von EBLV-Infektionen beim Menschen gemeldet (alle tödlich).

Impfstoff gegen Tollwut¹

Derzeit werden aus Zellkulturen gewonnene Impfstoffe verwendet. Im Vereinigten Königreich ist nur einer für die intramuskuläre Anwendung zugelassen: Tollwutimpfstoff aus gereinigten Kükenembryozellen (PCEC) oder Rabipur®. Der Impfstoff ist inaktiviert, enthält keine lebenden Organismen und kann keine Tollwut verursachen.

• Für die primäre präexpositionelle Immunisierung sollten 3 Dosen Tollwutimpfstoff (2,5 IE; eine Ampulle) intramuskulär an den Tagen 0, 7 und 28 verabreicht werden. Die dritte Dosis kann ab dem 21. Tag verabreicht werden, wenn vor der Reise nicht mehr genügend Zeit zur Verfügung steht.

• Wenn die Zeit vor der Reise nicht ausreicht, um den 21- bis 28-tägigen Impfkurs zu absolvieren, kann eine beschleunigte primäre Präexpositionsimpfung durchgeführt werden. Drei Dosen Tollwutimpfstoff (2,5 IE) sollten intramuskulär an den Tagen 0, 3 und 7 verabreicht werden, mit einer zusätzlichen Dosis nach einem Jahr, wenn sie weiterhin in Hochrisikogebiete (enzootische Gebiete) reisen.

• Bei Behandlungsplänen für die Zeit nach der Exposition hängen die erforderlichen Dosen von einer Risikobewertung und der Berechnung eines zusammengesetzten Tollwutrisikos (CRR) ab.

Andere von der WHO zugelassene, aus Zellkulturen gewonnene Impfstoffe sind in anderen Ländern erhältlich und können unterschiedliche Konzentrationen von Tollwutantigen enthalten.

Tollwut-spezifisches Immunglobulin¹

Humanes Tollwut-Immunglobulin (HRIG) wird aus dem Plasma von immunisierten und untersuchten menschlichen Spendern gewonnen. HRIG wird nach einer hochriskanten Exposition gegenüber Tollwut eingesetzt, um einen schnellen Schutz zu bieten, indem das Tollwutvirus an der Wundstelle neutralisiert wird, bis der Tollwutimpfstoff, der an einer anderen Stelle zur gleichen Zeit verabreicht werden sollte, wirksam wird.

Wenn eine Behandlung nach der Exposition angezeigt ist, sollte HRIG in einer Dosis von 20 IE/kg Körpergewicht in und um die gereinigte Wunde infiltriert werden. HRIG ist von größtem Nutzen, wenn es an der Wundstelle infiltriert wird, da es das Tollwutvirus an der Wundstelle neutralisiert, bevor das Immunsystem mit der Bildung von Antikörpern auf den Impfstoff reagieren kann. Der Nutzen einer intramuskulären Verabreichung von HRIG außerhalb des Wundbereichs ist wahrscheinlich vernachlässigbar.

Wird der Impfstoff verabreicht, aber die HRIG-Behandlung verzögert, kann das HRIG noch bis zu sieben Tage nach Beginn der Impfung verabreicht werden. Sobald sich eine aktive Antikörperreaktion auf den Tollwutimpfstoff entwickelt hat, ist HRIG nicht mehr erforderlich. Daher ist HRIG nicht mehr als sieben Tage nach der ersten Impfdosis und nicht mehr als einen Tag nach der zweiten Impfdosis angezeigt.

Empfehlungen: Präexpositionsprophylaxe¹

Im Vereinigten Königreich wird eine präexpositionelle (prophylaktische) Immunisierung empfohlen für:

• Laborpersonal, das routinemäßig mit Tollwutviren arbeitet.

• Arbeitnehmer in von der DEFRA genehmigten Quarantänestationen und Transportunternehmen.

• Personen, die im Vereinigten Königreich regelmäßig mit Fledermäusen umgehen, auch auf freiwilliger Basis.

• Tierärztliches und technisches Personal, das aufgrund seiner Tätigkeit einem erhöhten Risiko ausgesetzt ist.

• Diejenigen, die außerhalb des Vereinigten Königreichs reisen:

  • Mitarbeiter von Tierschutzorganisationen und Wildtierpflegern, Veterinärmediziner oder Zoologen, die regelmäßig in Tollwutgebieten arbeiten.

  • Reisende in Tollwut-Enzootiegebiete, insbesondere wenn:

    • Die medizinische Versorgung nach der Exposition und die biologischen Tollwutpräparate sind am Bestimmungsort nicht oder nur in geringem Umfang vorhanden.

    • Sie üben risikoreichere Aktivitäten wie Radfahren oder Laufen aus.

    • Sie leben oder halten sich länger als einen Monat auf.

Es wird angenommen, dass Kinder ein höheres Risiko haben, da sie sich Tieren eher unvorsichtig nähern. Die Entscheidung für eine Impfung ergibt sich im Wesentlichen aus einer individuellen Risikobewertung, die auf der Dauer des Aufenthalts, der Wahrscheinlichkeit der Ausübung risikobehafteter Aktivitäten, dem Alter des Reisenden, der Tollwut-Endemie und dem Zugang zu angemessener medizinischer Versorgung im Zielland beruht.²

Empfehlungen: Management nach der Exposition¹

Das Postexpositionsmanagement besteht in der Regel aus einer Wundbehandlung und einer Risikobewertung für eine angemessene Postexpositionsbehandlung.

Die Behandlung und Immunisierung nach einer möglichen Tollwut-Exposition hängt von den Umständen der Exposition ab, einschließlich der Art der Exposition, der betroffenen Tierart, dem Land/Gebiet und dem Immunstatus der exponierten Person.

Ausführliche Anleitungen zur Risikobewertung und zum Umgang mit einer potenziellen Tollwut-Exposition finden Sie auf den Websites der UK Health Security Agency (UKHSA) und von Health Protection Scotland (siehe unten "Weiterführende Literatur").

Unerwünschte Reaktionen¹

• Der Tollwutimpfstoff kann innerhalb von 24-48 Stunden nach der Verabreichung lokale Reaktionen wie Rötung, Schwellung oder Schmerzen an der Injektionsstelle hervorrufen.

• Systemische Reaktionen wie Kopfschmerzen, Fieber, Muskelschmerzen, Erbrechen und urtikarieller Hautausschlag sind selten.

• Die Reaktionen können bei wiederholter Verabreichung schwerer werden.

• HRIG kann lokale Schmerzen und leichtes Fieber verursachen, aber es wurden keine schwerwiegenden Nebenwirkungen gemeldet.

Kontraindikationen¹

• Die Tollwutimpfung vor der Exposition sollte nicht an Personen verabreicht werden, die bereits eine Tollwuterkrankung hatten:
  

  • Eine bestätigte anaphylaktische Reaktion auf eine frühere Dosis des Tollwutimpfstoffs.

  • Eine bestätigte anaphylaktische Reaktion auf einen Bestandteil des Impfstoffs.

• Es gibt keine absoluten Kontraindikationen für eine postexpositionelle Tollwutimpfung:
  

  • Im Falle einer Überempfindlichkeitsreaktion auf eine Dosis einer Präexpositionsimpfung sollten diese Patienten dennoch eine Postexpositionsimpfung erhalten, sofern dies angezeigt ist, da die Tollwutrisiken die Risiken einer Überempfindlichkeit überwiegen.

  • Tritt bei einer postexpositionellen Immunisierung eine Überempfindlichkeitsreaktion auf, sollten weitere Dosen unter enger ärztlicher Aufsicht verabreicht werden.

• Schwangere und stillende Mütter sollten nur dann vor der Exposition geimpft werden, wenn das Risiko einer Tollwut-Exposition hoch ist und ein schneller Zugang zur Postexpositionsprophylaxe nur begrenzt möglich ist.

• Schwangere Frauen sollten bei Bedarf eine postexpositionelle Behandlung erhalten.

• Personen mit Immunsuppression und HIV-Infektion (unabhängig von der CD4-Zahl) sollten gemäß den oben genannten Empfehlungen gegen Tollwut geimpft werden. Die Antikörperreaktion kann unzureichend sein. Bei einer Tollwut-Exposition benötigen immunsupprimierte oder HIV-infizierte Personen möglicherweise ein anderes System für die Behandlung nach der Exposition. In diesem Fall sollte dringend der Rat eines Spezialisten eingeholt werden.

Vorräte an Impfstoff¹

Rabipur® ist erhältlich bei Valneva UK (Tel: 01252 762208) oder MASTA (Tel: 0113 238 7500).

Der Arbeitgeber ist dafür verantwortlich, die Risiken einer Exposition gegenüber gefährlichen Stoffen, einschließlich des Tollwutvirus, zu bewerten und die Arbeitnehmer vor diesen Risiken zu schützen, soweit dies vernünftigerweise möglich ist. Dazu gehört auch die Bereitstellung einer Tollwutimpfung vor der Exposition, falls dies angezeigt ist.

In England wird der Tollwutimpfstoff für die Präexpositionsimmunisierung nur von der UK Health Security Agency für Fledermaushalter bereitgestellt, wenn kein offizieller Arbeitgeber ermittelt werden kann. Diese kann beim Rabies and Immunoglobulin Service (rigs.ig.clerks@nhs.net) unter Verwendung des entsprechenden Formulars (https://www.gov.uk/government/publications/rabies-pre-exposure-request-form) beantragt werden.

Für andere Präexpositionsindikationen kann es über örtliche Apotheken auf Privatrezept bezogen werden. Das UKHSA bietet keine präexpositionelle Tollwutimpfung für Reisende an.

Tollwutimpfstoff und HRIG für die Behandlung nach der Exposition sind für Patienten und Leistungserbringer kostenlos bei der UKHSA erhältlich. Um den Patienten einen raschen Zugang zu ermöglichen, wird von den NHS-Diensten erwartet, dass sie vor Ort sieben Tage lang Zugang zu einer kleinen Anzahl von Tollwutimpfstoffdosen haben, um eine Behandlung einzuleiten. Vor Ort vorhandener Impfstoff, der für die Behandlung nach der Exposition verwendet wird, wird vom UKHSA kostenlos ersetzt. Auskünfte erteilt das örtliche Gesundheitsteam
protection team (https://www.gov.uk/health-protection-team) oder der UKHSA Tollwut- und Immunglobulindienst (Tel. 0330 128 1020) oder außerhalb der Geschäftszeiten der UKHSA Colindale Duty Doctor (Tel. 020 8200 4400).

In Nordirland ist der Tollwutimpfstoff für die Behandlung nach der Exposition in der Apotheke des Royal Victoria Hospital, BHSCT (Tel.: 028 9024 0503) und das HRIG beim Northern Ireland Blood Transfusion Service (Tel.: 077 7461 9337, Duty Biomedical Scientist) erhältlich. Beratung zur Risikobewertung erhalten Sie bei Bedarf vom PHA Duty Room (Tel: 030 0555 0119).

In Schottland ist eine Behandlung nach der Exposition über den örtlichen Bereitschaftsdienst des Facharztes für Infektionskrankheiten oder des Teams für öffentliche Gesundheit möglich.

In Wales wird die Behandlung nach der Exposition durch den Public Health Wales All Wales Acute Response Service (AWARe) (Tel.: 030 0003 0032) angeboten.