Berufsbedingtes Asthma

Was ist Berufsasthma?

Berufsasthma ist eine Erkrankung, die durch eine variable Einschränkung des Luftstroms und/oder eine Überempfindlichkeit der Atemwege gekennzeichnet ist, die auf Ursachen und Bedingungen zurückzuführen ist, die in einem bestimmten beruflichen Umfeld auftreten, und nicht auf Stimuli, die außerhalb des Arbeitsplatzes auftreten. Der Zusammenhang zwischen Asthma und dem Arbeitsplatz ist bei allen Fällen von Asthma bei Erwachsenen zu berücksichtigen.¹

Arten von Berufsasthma (Klassifizierung)

Berufsasthma kann in folgende Kategorien eingeteilt werden:²

• Sensibilisator-induziertes Asthma: (Asthma, das durch einen Wirkstoff ausgelöst wird, der eine spezifische immunologische Reaktion hervorruft.

• Reizstoff-induziertes Asthma: Asthma, das durch die Exposition gegenüber Reizstoffen in den Atemwegen ausgelöst wird, ohne dass eine Sensibilisierung vorliegt. Ursprünglich wurde dies als "reaktives Atemwegsdysfunktion-Syndrom (RADS)" beschrieben, eine schwere Form von reizbedingtem Asthma; spätere Definitionen haben die Kriterien erweitert.

Berufsasthma beschreibt Asthma, das de novo durch die Exposition gegenüber einem Arbeitsstoff auftritt. Asthma, das sich durch die Arbeit verschlimmert, ist ein anderes Konzept; es beschreibt ein bereits bestehendes Asthma, das sich durch die Exposition gegenüber Arbeitsstoffen verschlimmert, aber nicht durch diese verursacht wird.

Wie häufig ist Asthma am Arbeitsplatz (Epidemiologie)?

• Die tatsächliche Häufigkeit von berufsbedingtem Asthma ist nicht bekannt, aber es ist wahrscheinlich, dass zu wenig darüber berichtet wird. Es wird geschätzt, dass berufsbedingtes Asthma etwa
  9-15 % des Asthmas bei Erwachsenen ausmacht.

• Die häufigsten Reizstoffe für berufsbedingtes Asthma sind Isocyanate, Mehl/Getreide, Holzstäube, Reinigungsmittel, Haarprodukte, Enzyme sowie Epoxid- und andere Harze.

Risikofaktoren

Mehrere hundert berufsbedingte Agenzien, hauptsächlich Allergene, aber auch Reizstoffe und Stoffe mit unbekannten pathologischen Mechanismen, wurden als Ursache für arbeitsbedingtes Asthma identifiziert.³

Zu den Personen, die berufsbedingtem Asthma ausgesetzt sein können, gehören:⁴

• Mühlenarbeiter, Bäcker, Konditoren.

• Beschäftigte im Gesundheitswesen, Labortechniker.

• Labortierhalter, Landwirte, Lebensmittelindustrie, Verarbeitung von Meeresfrüchten.

• Waschmittelherstellung, pharmazeutische Industrie.

• Polyurethan-Produktion, Kunststoffindustrie, Isolierung, Formgebung, Spritzlackierung.

• Metallraffination, Herstellung von Metalllegierungen, Galvanik, Schweißen.

• Reinigungsmittel.

• Klebstoffe, zahnmedizinische und orthopädische Materialien, modellierte Fingernägel, Druckfarben, Farben und Lacke.

• Friseure.

• Arbeiter aus Epoxidharz.

• Textilarbeiter, Arbeiter in der Lebensmittelindustrie.

• Sägewerker, Schreiner, Tischler und Möbelhersteller.

Asthma-Symptome am Arbeitsplatz

Die Diagnose berufsbedingtes Asthma sollte bei allen Erwachsenen mit Symptomen einer Einschränkung des Atemflusses vermutet werden, und es sollte bei Personen mit risikoreichen Berufen oder Expositionen eindeutig danach gesucht werden.

Patienten mit bereits bestehendem Asthma, das durch Staub und Dämpfe am Arbeitsplatz unspezifisch verschlimmert wird (arbeitsbedingtes Asthma), sollten von Patienten mit bereits bestehendem Asthma unterschieden werden, die zusätzlich auf einen Arbeitsstoff sensibilisiert werden.⁵

• Die Leitlinien der British Thoracic Society (BTS) / des National Institute for Health and Care Excellence (NICE)/ des Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) empfehlen ein Screening auf berufsbedingtes Asthma mit den folgenden Fragen bei Personen mit Asthma im Erwachsenenalter, schlecht kontrolliertem bestehendem Asthma oder dem Wiederauftreten von Asthma in der Kindheit. Eine positive Antwort sollte die Überweisung an einen Spezialisten für berufsbedingtes Asthma auslösen:⁶

  • Sind Sie an den Tagen, an denen Sie nicht arbeiten, gleich gut, besser oder schlechter?

  • Geht es Ihnen im Urlaub genauso gut, besser oder schlechter (Zeit außerhalb der Arbeit, längere Pausen als üblich, an Wochenenden oder zwischen den Schichten)?

• Die Symptome der Atemwegseinschränkung verbessern sich an arbeitsfreien Tagen und im Urlaub. Dies ist jedoch nicht spezifisch für berufsbedingtes Asthma und kann auch für Asthmatiker gelten, die zu Hause unter Agenzien leiden (und bei denen sich die Symptome im Urlaub bessern können), sowie für Menschen, die sich außerhalb der Arbeit körperlich weniger anstrengen.

• Im Allgemeinen ist die Anamnese eher geeignet, berufsbedingtes Asthma auszuschließen, als es zu bestätigen. Ein erheblicher Anteil der Arbeitnehmer mit Symptomen, die sich an arbeitsfreien Tagen oder im Urlaub bessern, hat durch objektive Tests gezeigt, dass sie kein berufsbedingtes Asthma haben.

Differentialdiagnose

Der Begriff "arbeitsbedingtes Asthma" beschreibt die Verschlimmerung von Asthma im Zusammenhang mit der Arbeit, nicht aber die Verursachung von Asthma durch die Arbeit. Es ist häufig und tritt Berichten zufolge bei etwa 20 % der Erwachsenen mit Asthma bei der Arbeit auf.⁷

Diagnose von Asthma am Arbeitsplatz

Eine frühzeitige Diagnose ist der Schlüssel zur Verringerung der Morbidität.⁸ Die Entscheidung, ob ein Asthmafall als berufsbedingt einzustufen ist, bleibt eine Frage des klinischen Urteils und kann komplex sein.⁸ Die Ermittlung der spezifischen Ursache von berufsbedingtem Asthma ist oft viel schwieriger als die Ermittlung eines Zusammenhangs zwischen Asthma und Arbeit.

Die Verordnungen zur Kontrolle gesundheitsgefährdender Stoffe verpflichten den Arbeitgeber, alle Expositionen am Arbeitsplatz zu ermitteln, die Risiken zu bewerten und zu verhindern oder zu kontrollieren und die Arbeitnehmer über alle Risiken und die Methoden zu deren Kontrolle zu informieren.⁹ Die Materialsicherheitsdatenblätter (MSDS) können Informationen über gefährliche Stoffe in der Arbeitsumgebung enthalten und sollten beim Arbeitgeber erhältlich sein.

Personen mit Verdacht auf berufsbedingtes Asthma sollten frühzeitig zur fachärztlichen Untersuchung überwiesen werden; idealerweise an einen Dienst für berufsbedingte Lungenerkrankungen, falls vorhanden, oder an einen Asthmadienst der Sekundärversorgung, falls nicht.⁸

Nachforschungen⁸

Die Diagnose von berufsbedingtem Asthma kann nicht allein aufgrund der Anamnese gestellt werden, auch wenn sie sehr suggestiv ist. Zur Bestätigung der Asthmadiagnose sollten objektive Standardkriterien herangezogen werden. Diagnostische Tests für berufsbedingtes Asthma werden im Laufe der Zeit weniger empfindlich, wenn die Exposition gegenüber der Ursache aufgehört hat oder deutlich zurückgegangen ist, daher sollten sie so früh wie möglich durchgeführt werden.

Die Ermittlungen umfassen:

• Serielle Aufzeichnungen des exspiratorischen Spitzenflusses (PEF). Diese sind nur dann hilfreich, wenn die betreffende Person weiterhin dem/den vermuteten Erreger(n) ausgesetzt ist, und müssen an Arbeitstagen und an arbeitsfreien Tagen gemessen werden. Spezialisierte Berufsasthmadienste verwenden hierfür häufig computergestützte quantitative Analysemethoden. Zu den Mindestanforderungen für PEF-Aufzeichnungen in ausreichender Qualität gehören:

  • Mindestens vier Messungen pro Tag, wenn möglich vor dem Bronchodilatator. Es ist hilfreich, 2 stündliche Aufzeichnungen während der Wachzeit anzustreben.

  • Mindestens drei Wochen lang, idealerweise mit mindestens drei Arbeitstagen pro Arbeitsperiode und drei aufeinanderfolgenden Arbeitstagen mit drei arbeitsfreien Perioden.

  • Eine zeitnahe Aufzeichnung der Arbeitszeiten, Expositionen, Aufgaben und der Medikamenteneinnahme.

  • Idealerweise sollte die Dosis der Asthmamedikamente während des Aufzeichnungszeitraums konstant gehalten werden.

• Bei allen Personen mit Verdacht auf berufsbedingtes Asthma sollte eine Spirometrie durchgeführt werden, bei der das forcierte Ausatmungsvolumen in einer Sekunde (FEV1) und die forcierte Vitalkapazität (FVC) gemessen werden.

• Messung des spezifischen Immunglobulins E (IgE) gegen einen Arbeitsstoff:

  • IgE-Messungen sind für die meisten biologischen Wirkstoffe und einige wenige Chemikalien mit niedrigem Molekulargewicht möglich.

  • Zu den häufigen Stoffen, bei denen IgE-Messungen hilfreich sind, gehören Latex bei Beschäftigten im Gesundheitswesen, Mehl und Enzyme bei Bäckern, Nagetierurin-Extrakte und Tierepithelien bei Labortieren und Tierärzten sowie Säureanhydride bei exponierten Arbeitnehmern.

  • Diese Tests bestätigen eine immunologische Sensibilisierung gegen ein Arbeitsplatzallergen, nicht aber berufsbedingtes Asthma (oder das Risiko, dass es sich entwickelt).

• Fraktioniertes ausgeatmetes Stickstoffmonoxid (FeNO) und Eosinophile im Sputum. Diese Tests haben sich bei der Beurteilung von Personen mit Verdacht auf Asthma bewährt, aber es gibt nur wenige Belege für ihren Nutzen bei der Diagnose von berufsbedingtem Asthma.

• Ein spezifischer bronchialer Provokationstest ist der Goldstandard für die Diagnose von berufsbedingtem Asthma. Dabei handelt es sich jedoch um eine spezielle Diagnosetechnik, die im Vereinigten Königreich nicht allgemein verfügbar ist; die meisten Patienten werden mit anderen Untersuchungen diagnostiziert.⁸

  • Spezifische bronchiale Provokationstests sind potenziell gefährlich und sollten nur in Zentren mit ausreichender Sachkenntnis und Erfahrung durchgeführt werden. Zu den Indikationen für spezifische bronchiale Provokationstests gehören:

    • Bestätigung einer neuen Ursache für berufsbedingtes Asthma.

    • Ermittlung der genauen Ursache von berufsbedingtem Asthma, um geeignete Änderungen am Arbeitsplatz zu ermöglichen.

    • Bestätigung der Diagnose von berufsbedingtem Asthma, wenn andere Tests nicht aussagekräftig oder nicht durchführbar sind.

• Hautstichtests oder Tests auf spezifisches IgE sollten bei der Untersuchung von berufsbedingtem Asthma, das durch hochmolekulare Arbeitsstoffe verursacht wird, verwendet werden, nicht aber bei der Untersuchung von berufsbedingtem Asthma, das durch niedermolekulare Arbeitsstoffe verursacht wird.¹⁰

• Obwohl positive Ergebnisse einzelner unspezifischer bronchialer Provokationstests, spezifischer Hautpricktests oder serumspezifischer IgE-Tests die Wahrscheinlichkeit von berufsbedingtem Asthma erhöhen, schließt ein negatives Ergebnis berufsbedingtes Asthma nicht aus.¹¹

Behandlung von Asthma am Arbeitsplatz

Sobald die Diagnose bestätigt ist, und idealerweise innerhalb von 12 Monaten nach Auftreten der ersten arbeitsbedingten Asthmasymptome, sollte eine Verlagerung der Exposition erfolgen. Eine vollständige Entfernung von der Exposition verbessert die Symptome und die Lungenfunktion wahrscheinlich mehr als eine Verringerung der Exposition, aber eine vollständige Entfernung von der Exposition erhöht das Risiko der Arbeitslosigkeit.¹² Bei Personen, die bei reduzierter Exposition am Arbeitsplatz bleiben (z. B. in einer Funktion mit geringerer Exposition oder unter Verwendung von Atemschutzgeräten), ist die Wahrscheinlichkeit, dass sie ihren Arbeitsplatz behalten, etwa 14-mal höher als bei Arbeitnehmern, die ihre Exposition vollständig eingestellt haben.¹²

Arbeitgeber sind nach dem Equality Act 2010 verpflichtet, angemessene Anpassungen für alle Arbeitnehmer mit Behinderungen aufgrund von berufsbedingtem Asthma vorzunehmen. Darüber hinaus sind britische Arbeitgeber nach der schriftlichen Mitteilung einer Diagnose von berufsbedingtem Asthma bei ihren Beschäftigten gesetzlich verpflichtet, den Fall der Gesundheits- und Sicherheitsbehörde zu melden, ihre bestehenden Kontrollmaßnahmen zu überprüfen und die Gesundheit anderer exponierter Arbeitnehmer zu untersuchen.⁸

Im Vereinigten Königreich haben Menschen mit berufsbedingtem Asthma Anspruch auf die Invaliditätsbeihilfe (Industrial Injuries Disablement Benefit). Einige erheben auch zivilrechtliche Ansprüche gegen ihren Arbeitgeber wegen Körperverletzung.

Es wird davon ausgegangen, dass die pharmakologische Behandlung von berufsbedingtem Asthma dieselbe ist wie bei jeder anderen Asthmaursache, und zwar entsprechend den nationalen Leitlinien.⁸ Die Evidenzbasis für die pharmakologische Behandlung von Berufsasthma ist jedoch begrenzt.¹³

Komplikationen

• Angstzustände, Depressionen und eine schlechte Lebensqualität sind bei Menschen mit berufsbedingtem Asthma häufiger anzutreffen.^{14 15}

• Die Auswirkungen auf Beschäftigung und Einkommen können erheblich sein (und zu psychischen und psychosozialen Problemen beitragen). Mehr als die Hälfte der Personen, die ihre berufliche Exposition vollständig aufgeben, sind 3-5 Jahre nach der Diagnose arbeitslos.¹² Es kann äußerst schwierig sein, eine andere Beschäftigung zu finden.

• Bei Personen, die in Arbeit bleiben, kann es zu einem hohen Krankenstand kommen.

• Bei Personen, die ohne Anpassungen weiterhin derselben Tätigkeit nachgehen, bleiben die Symptome in der Regel bestehen oder verschlimmern sich trotz Behandlung. Für sie besteht ein erhöhtes Risiko einer raschen Verschlechterung der Lungenfunktion, die zu einer dauerhaften Atemwegsobstruktion führen kann.¹⁶

Prognose

• Die Prognose bei berufsbedingtem Asthma wird im Wesentlichen von zwei Faktoren bestimmt:⁸

  • Dauer der Exposition gegenüber dem Erreger.

  • Ausmaß der Exposition gegenüber dem Erreger.

• Die Prognose von Personen mit berufsbedingtem Asthma ist besser, wenn sie schnell aus der Exposition herausgenommen werden, insbesondere innerhalb eines Jahres nach Auftreten der ersten Symptome.¹⁷

• Wenn eine vollständige Beendigung der Exposition möglich ist, erholen sich die Symptome bei etwa 25-30 % der Betroffenen innerhalb von 3-5 Jahren vollständig, und bei weiteren 30-35 % verbessern sich die Asthmasymptome unter der Behandlung.¹²

• Screening am Arbeitsplatz sollte gefördert werden - zum Beispiel durch Gesundheitsfragebögen und/oder Messungen von FEV1 und FVC.¹⁸

• Die Verbesserung des FEV1-Wertes kann ein Jahr nach der letzten Exposition aufrechterhalten werden, die Verbesserung der unspezifischen Reaktionsfähigkeit mehr als zwei Jahre lang.

• Mehrere Studien haben gezeigt, dass die Prognose für Arbeitnehmer mit berufsbedingtem Asthma schlechter ist, wenn sie länger als ein Jahr nach Auftreten der Symptome exponiert bleiben, als wenn sie früher entfernt werden.

• Verzögern Sie die Bewertung der langfristigen Beeinträchtigung um mindestens zwei Jahre nach dem Umzug aus dem Expositionsbereich.

Reizstoffinduziertes Asthma⁸

Reizstoffinduziertes Asthma (IIA) unterscheidet sich von sensibilisatorinduziertem Asthma. IIA beschreibt Asthma, das sich aufgrund einer direkten Reizwirkung inhalierter Stoffe entwickelt, ohne dass eine immunologische Sensibilisierung vorliegt. IIA war früher als Syndrom der reaktiven Atemwegsdysfunktion bekannt.¹⁹

Bei der IIA treten die Asthmasymptome innerhalb von 24 Stunden nach einer Exposition gegenüber sehr hohen Konzentrationen von reizenden Gasen, Dämpfen, Rauch oder Rauch auf. In der ursprünglichen Beschreibung der IIA hielten die Symptome mindestens drei Monate lang an, aber andere Berichte deuten darauf hin, dass die Symptome innerhalb weniger Wochen abklingen können.

IIA wird durch das Vorhandensein einer unspezifischen bronchialen Hyperreaktivität oder einer signifikanten bronchodilatatorischen Reversibilität der Spirometrie mit obstruktivem Muster und einer kompatiblen Anamnese diagnostiziert.

Die IIA wird mit einer Standard-Asthmatherapie behandelt. Es gibt nur wenige Daten über die Langzeitprognose der IIA, aber zumindest bei einigen Betroffenen kommt es zu einer vollständigen Rückbildung, so dass die Asthmamedikamente regelmäßig überprüft und wenn möglich abgesetzt werden sollten. Bei einigen Menschen kommt es jedoch zu einer dauerhaften Behinderung der Atmung.²⁰

Da es sich bei der IIA um eine Entzündung und nicht um eine Allergie handelt, können die Betroffenen in ihr gewohntes Arbeitsumfeld zurückkehren, solange Maßnahmen getroffen werden, die eine weitere Exposition gegenüber hohen Konzentrationen verhindern.