Hyperkalzämie

Was ist eine Hyperkalzämie?

Kalzium spielt eine entscheidende Rolle für das effektive Funktionieren der meisten Körperzellen, weshalb es wichtig ist, dass der Körper einen optimalen Kalziumspiegel aufrechterhält. Eine Verringerung des Serumkalziums kann die Freisetzung von Parathormon (PTH) stimulieren, was wiederum die Knochenresorption erhöhen, die Kalziumrückresorption in den Nieren steigern und die renale Umwandlung von 25-Hydroxyvitamin D3 in das aktive 1,25-Dihydroxyvitamin D3 stimulieren kann, was wiederum die Kalziumabsorption im Darm erhöht. Durch diese Mechanismen wird der Serumkalziumspiegel wieder normalisiert und die weitere Produktion von PTH und 1,25-Dihydroxyvitamin D3 gehemmt.¹

Der Normalbereich für Serumkalzium liegt bei 2,25-2,5 ^mmol/L*. Bei einer Hyperkalzämie ist jedoch etwas mehr als die Hälfte des zirkulierenden Kalziums proteingebunden, so dass bei dieser Messung auch der Gehalt an zirkulierendem Protein, vor allem Albumin, berücksichtigt werden muss. Der Serumkalziumwert wird von den Labors häufig sowohl als unkorrigierter Wert als auch als korrigierter Wert angegeben, bei dem Änderungen des Albuminspiegels berücksichtigt wurden. Nur das ionisierte (ungebundene) Kalzium ist physiologisch wichtig, da es an zellulären Aktivitäten wie der neuromuskulären Kontraktion, der Blutgerinnung und anderen zellulären Aktivitäten beteiligt ist.²

Erhöhte Kalziumkonzentrationen haben schmerzhafte Nebenwirkungen und gehen mit einer deutlich verminderten Lebensqualität und einem erhöhten Verbrauch an medizinischer Versorgung einher.³

*Die Angabe des Normalbereichs dient nur als Richtwert. Die Bereiche können von Labor zu Labor oder von Region zu Region variieren.

Korrektur des Kalziumspiegels

Das Labor wird dies für Sie tun, aber wenn nicht, können Sie als Näherung 0,1 mmol/L zur Kalziumkonzentration für jede 4 g/L, die Albumin unter 40 g/L liegt, addieren und eine ähnliche Subtraktion für erhöhtes Albumin vornehmen.

Die "Korrektur" ist nur ein Näherungswert und ersetzt nicht die Messung der ionisierten Kalziumkonzentration. Besondere Vorsicht ist geboten, wenn das gemessene Albumin weniger als 20 g/L beträgt, da die Albuminmessung bei niedrigen Werten bekanntermaßen ungenau ist.⁴ .

Wie häufig ist Hyperkalzämie? (Epidemiologie)

• Hyperkalzämie ist ein seltenes Problem. Der primäre Hyperparathyreoidismus ist die häufigste Ursache. Er betrifft hauptsächlich Frauen nach der Menopause.⁵ Die Prävalenzrate im Vereinigten Königreich liegt bei etwa 1-7 pro 1.000 Erwachsene, mit einer jährlichen Inzidenz von etwa 4-11 pro 10.000 Personenjahre in einer schottischen Studie. ⁶

• Hyperkalzämie ist die häufigste endokrine/elektrolytische Störung bei malignen Patienten, die ins Krankenhaus eingeliefert werden. Die Inzidenz liegt bei 15 pro 100.000 Personenjahren, und man schätzt, dass bis zu 20 % der Menschen mit einer bösartigen Erkrankung irgendwann im Verlauf ihrer Krankheit von einer Hyperkalzämie betroffen sein werden.^{7 6}

• Die Häufigkeit bei Kindern ist nicht bekannt, aber man geht davon aus, dass sie seltener ist als bei Erwachsenen.⁷

Symptome und Erscheinungsbild einer Hyperkalzämie

Da eine wirksame Kalziumregulierung für das gesunde Funktionieren der meisten Zellen im Körper erforderlich ist, kann ein hoher Kalziumspiegel eine Reihe von Symptomen hervorrufen, unter anderem:

Bei lang anhaltender Hyperkalzämie kann sich Kalzium in den Weichteilen ablagern oder zur Steinbildung führen - z. B. Nephrokalzinose, Nephrolithiasis oder Chondrokalzinose.

Ursachen der Hyperkalzämie (Ätiologie)

Die Ursachen der Hyperkalzämie lassen sich in solche, die sekundär auf erhöhte PTH-Werte zurückzuführen sind, und solche, die durch andere Faktoren bedingt sind, unterteilen. Primärer Hyperparathyreoidismus und bösartige Erkrankungen sind für mehr als 90 % aller Fälle verantwortlich.⁶

PTH-vermittelte Hyperkalzämie

Der primäre Hyperparathyreoidismus ist die häufigste Ursache für erhöhte Kalziumwerte und führt in der Regel zu einer leichten Hyperkalzämie.

Nicht-PTH-vermittelte Hyperkalzämie⁶

• Bösartige Erkrankungen - die häufigste Ursache einer nicht PTH-vermittelten Hyperkalzämie.

• Granulomatöse Erkrankungen - z. B. Sarkoidose und Tuberkulose.

• Endokrine Erkrankungen - z. B. Thyreotoxikose, Phäochromozytom und primäre Nebenniereninsuffizienz.

• Medikamente - z. B. Thiazid-Diuretika, Vitamin-D- und Vitamin-A-Präparate.

• Familiär - z. B. familiäre hypocalciurische Hyperkalzämie.

• Andere - z. B. längere Immobilisierung, Calcium-Alkali-Syndrom, AIDS.

Eine maligne Hyperkalzämie kann durch vier verschiedene Mechanismen entstehen: ektopische Produktion von Parathormon-verwandtem Peptid durch Tumorzellen, osteolytische Hyperkalzämie, ektopisches Calcitriol (1,25-Dihydroxyvitamin D) und ektopisches, von Tumorzellen produziertes PTH.⁸

Nachforschungen

Corrected calcium level - this will by definition be raised. Compared with the hypercalcaemia of malignancy, hyperparathyroidism tends to be associated with lower serum calcium levels (<3 mmol/L) and a longer duration of hypercalcaemia (more than six months).⁹

In Anwesenheit eines erhöhten korrigierten Kalziums:^{10 6}

• Ein erhöhter Albuminspiegel bei gleichzeitig erhöhtem Harnstoff weist auf eine Dehydratation hin.

• Ein erhöhter Albuminspiegel bei normalem Harnstoff deutet auf eine gefesselte Probe hin.

• Eine normale alkalische Phosphatase ist ein Hinweis auf ein Myelom (erhöhtes Plasmaprotein), ein Calcium-Alkali-Syndrom (früher Milch-Alkali-Syndrom),¹¹ Thyreotoxikose oder Sarkoidose.

• Eine erhöhte alkalische Phosphatase deutet auf Knochenmetastasen, Sarkoidose oder Thyreotoxikose hin.

• Ein erhöhter Calcitoninspiegel ist ein Hinweis auf ein B-Zell-Lymphom.

Die folgende Tabelle kann bei der Interpretation der Laborergebnisse hilfreich sein:¹⁰

Interpretation der PTH-Werte⁶

• Erhöhte PTH-Werte deuten auf einen primären, sekundären oder tertiären Hyperparathyreoidismus oder eine familiäre hypocalciurische Hyperkalzämie hin.

• Niedrige PTH-Werte werden bei granulomatösen Erkrankungen, iatrogenen Ursachen (z. B. Nierendialyse), Nebenniereninsuffizienz, Thyreotoxikose und Vitamin-D-Intoxikation beobachtet.

• Die Werte bei bösartigen Erkrankungen können niedrig, normal oder hoch sein.

Funkbildgebung¹²

• Einfache Röntgenaufnahmen können Anzeichen für Knochenanomalien wie Demineralisation, Knochenzysten, pathologische Frakturen oder Knochenmetastasen zeigen.

• Eine Ultraschalluntersuchung, eine Computertomographie (CT) oder ein intravenöses Pyelogramm (IVP) können erforderlich sein, um Anomalien des Urogenitaltrakts, wie Verkalkungen oder Steine, zu erkennen.

• Bei Verdacht auf eine Hypertrophie oder ein Adenom kann eine Ultraschalluntersuchung oder eine Technetiumuntersuchung der Nebenschilddrüsen angezeigt sein.

Behandlung und Management der Hyperkalzämie

Dies kann unter den Überschriften der unmittelbaren Behandlung der akuten Hyperkalzämie und der längerfristigen Behandlung der Grunderkrankung betrachtet werden. In den Clinical Knowledge Summaries des National Institute for Health and Care Excellence (NICE CKS) wird empfohlen, dass Hausärzte alle Patienten mit nicht akuter Hyperkalzämie je nach vermuteter Ursache an den entsprechenden Spezialisten überweisen sollten (oder an einen Endokrinologen, wenn keine Ursache gefunden werden kann).⁶

Akute Hyperkalzämie¹³

Die Behandlung sollte auf Anraten eines Facharztes im Krankenhaus eingeleitet werden und sollte Folgendes umfassen

• Erhöhung des zirkulierenden Volumens mit 0,9 %iger Kochsalzlösung, um die Kalziumausscheidung im Urin zu erhöhen.

• Ein Schleifendiuretikum wie z. B. Furosemid. Dies wird gelegentlich bei Flüssigkeitsüberladung eingesetzt, senkt aber nicht das Serumkalzium.

• Nach der Rehydrierung sollten Bisphosphonate (die den Knochenumsatz reduzieren) intravenös verabreicht werden. Üblicherweise werden Pamidronat und Zolendronsäure verwendet. Es kann auch Lachs-Calcitonin verabreicht werden. Es hat weniger Nebenwirkungen als Bisphosphonate, ist aber weniger wirksam bei der Reduzierung der Hyperkalzämie.^{14 15}

• Glukokortikoide sind nützlich bei Hyperkalzämie aufgrund von Vitamin-D-Toxizität, Sarkoidose und Lymphomen.¹⁵

• Gallium wurde als nützliches Medikament identifiziert, als festgestellt wurde, dass Patienten mit bösartigem Tumor, bei denen Gallium-Scans durchgeführt wurden, keine Hyperkalzämie entwickelten. Es kann Patienten mit maligner Hyperkalzämie, die nicht auf Bisphosphonate ansprechen, intravenös verabreicht werden.¹⁶

• Cinacalcet-Hydrochlorid ist ein Kalzimimetikum (= Nachahmung der Wirkung von Kalzium), das die Nebenschilddrüsenwerte bei Patienten mit sekundärem Hyperparathyreoidismus wirksam senkt.¹⁴

• Paricalcitol ist auch für die Vorbeugung und Behandlung von sekundärem Hyperparathyreoidismus in Verbindung mit chronischen Nierenerkrankungen und Nierenversagen zugelassen.¹⁵

• Denosumab, ein humaner monoklonaler Antikörper, ist für die Vorbeugung osteoporotischer Frakturen zugelassen, eignet sich aber auch für Patienten mit persistierender oder rezidivierender Hyperkalzämie bei bösartigen Erkrankungen.¹⁷

• Bei Patienten mit fortgeschrittener Nierengrunderkrankung und refraktärer schwerer Hyperkalzämie sollte eine Hämodialyse in Betracht gezogen werden.¹⁸

Nicht-PTH-vermittelte Hyperkalzämie

Die Behandlung hängt von der zugrunde liegenden Erkrankung ab.

PTH-vermittelte Hyperkalzämie ⁶

• Asymptomatische Patienten können konservativ mit regelmäßiger Überwachung der Knochendichte, der Nierenfunktion und der Kalziumspiegel im Serum und Urin behandelt werden.

• Bei symptomatischen Patienten sollte die Kalziumzufuhr über die Nahrung reduziert werden, z. B. durch eine Verringerung des Verzehrs von Milchprodukten und Blattgemüse.

• Bettlägerige Patienten sollten nach Möglichkeit mobilisiert werden. Symptomatische Patienten sprechen gut auf die Entfernung des betroffenen Teils der Nebenschilddrüse an.

• Es gibt keinen Konsens über die operative Behandlung asymptomatischer Patienten. Im Allgemeinen wird sie eher Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion, Hyperkalziurie, niedriger Knochenmineraldichte oder schwerer Hyperkalzämie vorbehalten.¹⁹