Cholera und Choleraimpfung

Was ist Cholera?¹

Cholera ist eine akute, sekretorische Durchfallerkrankung, die durch eine Infektion mit Vibrio cholerae der Serogruppe O1 oder O139 verursacht wird. Sie ist in mehr als 50 Ländern endemisch und verursacht auch große Epidemien. Seit 1817 haben sich sieben Cholera-Pandemien von Asien aus in weiten Teilen der Welt ausgebreitet. Die siebte Pandemie begann 1961 und betrifft jährlich 3 bis 5 Millionen Menschen, von denen 120.000 getötet werden.

Eine leichte Cholera kann zwar nicht von anderen Durchfallerkrankungen unterschieden werden, aber eine schwere Cholera zeichnet sich durch wässrigen Durchfall aus, der sehr stark ist und schnell zu schwerer Dehydrierung und Tod führen kann.

Cholera ist eine durch Wasser übertragene Infektion, die in der Regel durch den Verzehr von fäkalienverseuchtem Wasser oder Schalentieren übertragen wird. Auch eine Übertragung von Mensch zu Mensch über den fäkal-oralen Weg ist möglich.

Es gibt andere Arten von V. cholerae, die ebenfalls Infektionen beim Menschen verursachen. Dazu gehören V. parahaemolyticus, V. mimicus, V. damsela und V. hollisae, die ebenfalls Durchfallerkrankungen verursachen. Es gibt noch zwei weitere verwandte Familien, Aeromonas und Plesiomonas, die Durchfall, Wundinfektionen, Septikämie, Augeninfektionen und Meningitis verursachen.

Wie verbreitet ist die Cholera? (Epidemiologie)²

Cholera ist in Gebieten mit schlechten sanitären Verhältnissen und mangelhafter Lebensmittel- und Wasserhygiene weit verbreitet und stellt weltweit ein großes Problem für die öffentliche Gesundheit dar. Die Krankheit ist im Vereinigten Königreich nicht endemisch und wird nur selten aus dem Ausland eingeschleppt (durchschnittlich werden nur 10 Cholerafälle pro Jahr in das Vereinigte Königreich importiert).

Der häufigste Serotyp ist V. cholerae El Tor, und die meisten Infektionen werden auf dem indischen Subkontinent erworben.

Die Krankheit ist in Teilen Afrikas, Asiens, des Nahen Ostens und Südamerikas endemisch. Große Ausbrüche treten häufig nach Naturkatastrophen oder in durch Kriege vertriebenen Bevölkerungsgruppen auf, in denen es eine unzureichende Abwasserentsorgung und kontaminiertes Wasser gibt.

Die meisten der jüngsten Pandemien waren auf El Tor zurückzuführen, aber O1 klassisch und O139 sind in Indien und Bangladesch endemisch.

Nach Schätzungen von Forschern gibt es jedes Jahr 1,3 bis 4,0 Millionen Cholerafälle und 21.000 bis 143.000 Todesfälle weltweit aufgrund der Infektion.

Risiken für Reisende

• Das Cholerarisiko für die meisten Reisenden in endemische Gebiete ist sehr gering. Die Gesamtinzidenz der Cholera bei Reisenden liegt bei nur 2 bis 3 pro Million, aber bei Aufenthalten in Ausbruchsgebieten steigt die Inzidenz auf 5 pro Tausend.³

• Eine hohe Infektionsdosis (bis zu 1.011 Organismen) ist erforderlich, um bei gesunden Personen eine Krankheit auszulösen.

• Das Trinken von unbehandeltem Wasser oder der Verzehr von schlecht gekochten Meeresfrüchten in endemischen Gebieten birgt ein hohes Risiko.

• Große Ausbrüche treten häufig nach Naturkatastrophen oder in durch Kriege vertriebenen Bevölkerungsgruppen auf, in denen es eine unzureichende Abwasserentsorgung und kontaminiertes Wasser gibt.

• Reisende, die unter unhygienischen Bedingungen leben, wie z. B. humanitäre Helfer in Katastrophengebieten, sind ebenfalls gefährdet.

Symptome der Cholera (Darstellung)

Die Inkubationszeit beträgt in der Regel 2-5 Tage. Sie kann aber auch nur wenige Stunden betragen. 75 % der Infizierten sind asymptomatisch.⁴ Diejenigen, die asymptomatisch bleiben, scheiden den Erreger jedoch 7 bis 14 Tage lang aus.

Geschichte

Einige entwickeln eine mäßige Form von Durchfall, die klinisch nicht von anderen Formen der Gastroenteritis zu unterscheiden ist. Nicht mehr als 10 % entwickeln den sehr starken Durchfall, der als charakteristisch für die Krankheit gilt.

• Schwere Erkrankung - plötzliches Auftreten von heftigem, wässrigem Durchfall mit Übelkeit und Erbrechen.

• Der Flüssigkeitsverlust kann bis zu 20 Liter pro Tag betragen.

• Wird er nicht ersetzt, führt der starke Flüssigkeitsverlust schnell zu einer schweren Dehydrierung und einem Kreislaufkollaps.

Prüfung

Der stark dehydrierte Patient sieht sehr unwohl aus, hat eingefallene Augen und möglicherweise ein eingeschränktes Bewusstsein. Die Haut ist trocken und hat keinen Turgor. Der Puls ist schnell, aber schwach und der Blutdruck ist niedrig, was auf eine hämodynamische Instabilität hinweist.

Diagnose der Cholera (Untersuchungen)

• Stuhlprobe zur Identifizierung des Erregers.

• U&E, da der Patient wahrscheinlich stark dehydriert ist, und zur Überwachung der intravenösen Flüssigkeitszufuhr. Das Kreatinin kann ansteigen, wenn die Nieren bei einem Kreislaufkollaps versagen.

• Das Blutbild zeigt oft einen hohen Hb-Wert mit Hämokonzentration.

• Die ÖRK wird wahrscheinlich erhöht, hilft aber weder bei der Diagnose noch bei der Behandlung.

Eine gute Möglichkeit, den Netto-Flüssigkeitsverlust bzw. die Netto-Flüssigkeitszunahme bei großen Veränderungen abzuschätzen, besteht darin, den Patienten täglich zu wiegen. 1 kg Gewicht entspricht 1 Liter Flüssigkeit.

Management der Cholera

Wiederbelebung

• Die Grundlage der Behandlung ist der Ersatz der verlorenen Flüssigkeit.

• Dies kann oral erfolgen, wenn der Flüssigkeitsverlust nicht sehr hoch ist oder wenn keine Möglichkeit zur intravenösen Verabreichung besteht; letztere ist jedoch bei schwerem Flüssigkeitsverlust erforderlich.

• Bis zu 80 % der Menschen können durch die sofortige Verabreichung von oralen Rehydratationssalzen erfolgreich behandelt werden.

Antibiotika

• Eine Antibiotikabehandlung verringert das Volumen und die Dauer des Durchfalls um 50 % und wird für Patienten mit mittlerer bis schwerer Dehydratation empfohlen.¹

• Häufig werden Tetracyclin, Doxycyclin oder Ciprofloxacin verwendet.

• Die massenhafte Verabreichung von Antibiotika wird nicht empfohlen, da sie keine Auswirkungen auf die Ausbreitung der Cholera hat und zur Zunahme der Resistenz gegen antimikrobielle Mittel beiträgt.²

Antidiarrhoische und antisekretorische Medikamente

• Antidiarrhoische Medikamente werden nicht empfohlen.

• Viele antisekretorische Medikamente wurden als Zusatztherapie ausprobiert, aber keines hat sich als nützlich erwiesen.

Prognose

Unbehandelt sterben über 50 % der schwersten Fälle innerhalb weniger Stunden nach Ausbruch der Krankheit; bei sofortiger, korrekter Behandlung liegt die Sterblichkeitsrate unter 1 %.⁵

Cholera-Prävention

Orale Cholera-Impfstoffe sind ein wichtiger Bestandteil eines integrierten Bekämpfungspakets bei Ausbrüchen oder in Endemiegebieten. Wasser, Sanitärversorgung und Hygiene (WaSH), Gesundheitserziehung und prophylaktische Antibiotikabehandlung sind weitere Komponenten der Prävention und Bekämpfung von Cholera.⁶

Im Vereinigten Königreich ist ein oraler Cholera-Impfstoff erhältlich (siehe unten). Der Impfstoff ist für die meisten Reisenden nicht erforderlich, kann aber für diejenigen geeignet sein, die in stark endemischen oder epidemischen Gebieten keine angemessenen Vorsichtsmaßnahmen treffen können.

Cholera-Impfung^{5 7}

Der einzige Cholera-Impfstoff, der im Vereinigten Königreich seit Mai 2004 verwendet wird, ist Dukoral®, ein abgetöteter V. cholerae-Vollzellimpfstoff (WC) mit rekombinanter B-Untereinheit des Choleratoxins (rCTB), der oral verabreicht wird. Intramuskuläre Cholera-Impfstoffe werden nicht mehr empfohlen.⁵

Vaxchora (ein oraler Cholera-Lebendimpfstoff zur Vorbeugung von Cholera-Erkrankungen bei Erwachsenen und Kindern ab 2 Jahren) wurde 2020 im Vereinigten Königreich zugelassen (genehmigt). Der Gemeinsame Ausschuss für Impfung und Immunisierung (JCVI) des Vereinigten Königreichs prüft derzeit die Produktinformationen. Empfehlungen für die Verwendung dieses Impfstoffs werden zu gegebener Zeit veröffentlicht.³

Shanchol™ und Euvichol® sind die Impfstoffe, die derzeit für Massenimpfkampagnen im Rahmen des Globalen Vorrats an oralen Choleraviren (OCV) zur Verfügung stehen, der von Gavi, der Vaccine Alliance, unterstützt wird. Shanchol™ und Euvichol® sind im Wesentlichen der gleiche Impfstoff wie Dukoral®, werden aber von zwei verschiedenen Herstellern produziert. Mehr als 20 Millionen Dosen der OCVs wurden in Massenimpfkampagnen eingesetzt. Die Kampagnen wurden in Gebieten durchgeführt, in denen die Krankheit ausgebrochen ist, in Gebieten, die während humanitärer Krisen besonders gefährdet sind, und in Bevölkerungsgruppen, die in hochgradig endemischen Gebieten leben, den so genannten "Hotspots".

In der Entwicklung befindet sich eine Mischung aus Lebend-, Tot- und Konjugatimpfstoffen, die das Potenzial haben, einen längerfristigen Schutz zu bieten und einfacher zu verabreichen sind.

Indikationen für den Impfstoff - Empfehlungen des Vereinigten Königreichs

Eine Impfung gegen Cholera kann nach einer umfassenden Risikobewertung für die folgenden Kategorien von Reisenden in Betracht gezogen werden:

• Hilfskräfte oder Katastrophenhelfer.

• Personen mit entlegenen Reisewegen in Gebieten, in denen Choleraepidemien auftreten und der Zugang zu medizinischer Versorgung eingeschränkt ist.

• Reisende in potenzielle Cholera-Risikogebiete, für die eine Impfung als potenziell nützlich angesehen wird.

Der Cholera-Impfstoff ist nicht als Mittel zur Infektionskontrolle bei Cholera-Kontakten oder zur Vorbeugung von Reisediarrhöe zugelassen.

Die Impfung darf nicht als Alternative zu den üblichen Hygienemaßnahmen eingesetzt werden, die nach wie vor die wirksamsten Vorbeugungsmaßnahmen gegen alle durch Lebensmittel und Wasser übertragenen Krankheiten darstellen.

Impfschema (Dukoral)³

• Erwachsene und Kinder ab 6 Jahren: 2 Dosen mit einem Abstand von mindestens 1 Woche, aber weniger als 6 Wochen dazwischen. Bietet Schutz für 2 Jahre.

• Alter 2 bis unter 6 Jahren: 3 Dosen mit einem Abstand von mindestens 1 Woche, aber weniger als 6 Wochen dazwischen. Bietet Schutz für 6 Monate.

Wenn zwischen den einzelnen Dosen mehr als 6 Wochen vergangen sind, sollte die Grundimmunisierung wiederholt werden. Wenn seit der letzten Impfdosis mehr als 2 Jahre (bzw. 6 Monate bei Kindern im Alter von 2 bis unter 6 Jahren) vergangen sind, sollte die Grundimmunisierung wiederholt werden.

Eine Bescheinigung über die Cholera-Impfung ist nicht mehr Voraussetzung für die Einreise in ein Land.

Verstärkung der Immunisierung

Um einen kontinuierlichen Schutz gegen Cholera zu gewährleisten, wird eine einmalige Auffrischungsdosis für Erwachsene und Kinder über 6 Jahre 2 Jahre nach Abschluss der Grundimmunisierung und für Kinder zwischen 2 und 6 Jahren nach 6 Monaten empfohlen.

Für die wiederholte Verabreichung von Auffrischungsdosen liegen keine klinischen Wirksamkeitsdaten vor.

Wenn seit der letzten Impfung mehr als 2 Jahre vergangen sind, sollte die Erstimpfung wiederholt werden.

Wirksamkeit

• Der Impfstoff bietet einen spezifischen Schutz gegen V. cholerae Serotyp O1. Er ist daher unwirksam für die Prävention von Infektionen mit Nicht-O1-Stämmen, einschließlich V. cholerae Serotyp O139. Orale Cholera-Impfstoffe sind sicher und bieten einen guten Schutz.

• Die derzeit verfügbaren oralen abgetöteten Ganzzellimpfstoffe können 50-60 % der Choleraepisoden in den ersten zwei Jahren nach dem ersten Impfschema verhindern.⁸

• Der injizierbare Cholera-Impfstoff bietet keinen zuverlässigen Schutz und ist im Vereinigten Königreich nicht mehr erhältlich.⁹

Verwaltung

Eine Stunde vor und eine Stunde nach der Impfung dürfen keine Speisen, Getränke und oralen Medikamente eingenommen werden. Das Natriumhydrogencarbonat-Brausegranulat wird in Wasser aufgelöst (150 ml für Erwachsene und die Hälfte für Kinder von 2-6 Jahren) und mit 3 ml Impfstoffsuspension vermischt.⁵ Die Lösung muss innerhalb von zwei Stunden nach der Rekonstitution eingenommen werden.

Der orale Cholera-Impfstoff kann zur gleichen Zeit wie andere injizierte Impfstoffe verabreicht werden.

Kontraindikationen

Der orale Cholera-Impfstoff sollte nicht an Patienten verabreicht werden mit:³

• Bestätigte anaphylaktische Reaktion auf oralen Cholera-Impfstoff.

• Bestätigte anaphylaktische Reaktion auf einen der Bestandteile des Impfstoffs.

• Akute Magen-Darm-Erkrankungen - bei akuten Magen-Darm-Erkrankungen sollte die Impfung verschoben werden. Vorbestehende Magen-Darm-Erkrankungen sind keine Kontraindikationen für die Impfung.

Vorsichtsmaßnahmen

Schwangerschaft und Stillzeit: Es ist unwahrscheinlich, dass die Impfung von schwangeren oder stillenden Frauen mit inaktivierten Bakterien oder Toxoiden mit nachteiligen Folgen verbunden ist. Es liegen jedoch keine Daten über die Sicherheit des oralen Cholera-Impfstoffs in solchen Situationen vor. Der Impfstoff sollte in Betracht gezogen werden, wenn das Risiko einer Choleraexposition hoch ist.

Immunsuppression, einschließlich HIV - immunsupprimierte Personen müssen für die Cholera-Impfung gemäß den oben genannten Empfehlungen in Betracht gezogen werden, können aber möglicherweise keine ausreichende Immunantwort hervorrufen.

Unerwünschte Reaktionen

• Der orale Cholera-Impfstoff wird im Allgemeinen gut vertragen, aber es werden auch Nebenwirkungen berichtet:³

  • Gastrointestinale Symptome wie Durchfall, Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen oder Krämpfe treten in bis zu 1 von 100 Fällen auf.

  • Arthralgie, Hautausschlag, Parästhesien und grippeähnliches Syndrom, die selten auftreten können.