Cholera und Cholera-Impfung

Hintergrund¹

Cholera ist eine akute, sekretorische Diarrhö, die durch eine Infektion mit Vibrio cholerae der Serogruppe O1 oder O139 verursacht wird. Sie ist in mehr als 50 Ländern endemisch und verursacht auch große Epidemien. Seit 1817 haben sich sieben Cholera-Pandemien von Asien aus über weite Teile der Welt ausgebreitet. Die siebte Pandemie begann 1961 und betrifft jedes Jahr 3-5 Millionen Menschen, wobei 120.000 sterben.

Obwohl milde Cholera von anderen Durchfallerkrankungen nicht zu unterscheiden sein kann, ist die Ausprägung schwerer Cholera deutlich, mit wässrigem Durchfall, der sehr stark ist und schnell zu schwerer Dehydration und Tod führen kann.

Cholera ist eine durch Wasser übertragene Infektion, die normalerweise durch den Verzehr von fäkal kontaminiertem Wasser oder Schalentieren verursacht wird. Eine Übertragung von Mensch zu Mensch über den fäkal-oralen Weg kann ebenfalls auftreten.

Es gibt andere Arten von Spezies von V. cholerae die auch Infektionen beim Menschen verursachen. Dazu gehören V. parahaemolyticus, V. mimicus, V. damsela und V. hollisae und sie verursachen auch Durchfall. Es gibt auch zwei andere verwandte Familien namens Aeromonas und Plesiomonas, die Durchfall, Wundinfektionen, Septikämie, Augeninfektionen und Meningitis verursachen.

Epidemiologie²

Cholera ist in Gebieten mit schlechter Sanitärversorgung und schlechter Lebensmittel- und Wasserhygiene weit verbreitet und stellt ein großes globales Gesundheitsproblem dar. Die Krankheit ist im Vereinigten Königreich nicht endemisch und wird selten aus dem Ausland eingeschleppt (im Durchschnitt werden jährlich nur 10 Cholera-Fälle ins Vereinigte Königreich importiert).

Der häufigste Serotyp ist V. cholerae El Tor und die meisten Infektionen werden auf dem indischen Subkontinent erworben.

Die Krankheit ist in Teilen Afrikas, Asiens, des Nahen Ostens und Südamerikas endemisch. Große Ausbrüche sind häufig nach Naturkatastrophen oder in durch Krieg vertriebenen Bevölkerungen, wo es unzureichende Abwasserentsorgung und kontaminiertes Wasser gibt.

Die meisten der jüngsten Pandemien wurden durch El Tor verursacht, aber O1 klassisch und O139 sind in Indien und Bangladesch endemisch.

Researchers have estimated that every year, there are 1.3 to 4.0 million cases of cholera, and 21,000 to 143,000 deaths worldwide due to the infection.

Risiken für Reisende

• Das Risiko, an Cholera zu erkranken, ist für die meisten Reisenden in endemische Gebiete sehr gering. Die allgemeine Inzidenz von Cholera bei Reisenden beträgt nur 2-3 pro Million, aber für diejenigen, die sich in Ausbruchsgebieten aufhalten, steigt die Inzidenz auf 5 pro Tausend.³

• Eine hohe Infektionsdosis (bis zu 1.011 Organismen) ist notwendig, um bei gesunden Personen eine Krankheit auszulösen.

• Das Trinken von unbehandeltem Wasser oder der Verzehr von schlecht gekochten Meeresfrüchten in endemischen Gebieten birgt ein hohes Risiko.

• Große Ausbrüche sind häufig nach Naturkatastrophen oder in durch Krieg vertriebenen Bevölkerungen, wo unzureichende Abwasserentsorgung und kontaminiertes Wasser vorhanden sind.

• Reisende, die unter unhygienischen Bedingungen leben, wie z.B. humanitäre Helfer in Katastrophengebieten, sind ebenfalls gefährdet.

Präsentation

Die Inkubationszeit beträgt normalerweise 2-5 Tage. Sie kann jedoch manchmal nur wenige Stunden betragen. 75% der Infizierten sind asymptomatisch.⁴ Allerdings scheiden diejenigen, die asymptomatisch bleiben, den Organismus für 7 bis 14 Tage aus.

Anamnese

Eine Anzahl entwickelt eine moderate Form von Durchfall, die klinisch nicht von anderen Formen der Gastroenteritis zu unterscheiden ist. Nicht mehr als 10% entwickeln den sehr starken Durchfall, der als charakteristisch für die Krankheit gilt.

• Schwere Krankheit - plötzlicher Beginn von starkem, wässrigem Durchfall mit Übelkeit und Erbrechen.

• Das Volumen der verlorenen Flüssigkeit kann bis zu 20 Liter pro Tag betragen.

• Wenn nicht ersetzt, führt starker Flüssigkeitsverlust schnell zu schwerer Dehydration und Kreislaufkollaps.

Untersuchung

Der stark dehydrierte Patient wird sehr unwohl aussehen, mit eingesunkenen Augen und möglicherweise beeinträchtigtem Bewusstseinszustand. Die Haut wird trocken sein und an Spannkraft fehlen. Der Puls wird schnell, aber schwach sein, mit einem niedrigen Blutdruck, der auf eine hämodynamische Instabilität hinweist.

Untersuchungen

• Stuhlprobe zur Identifizierung des Organismus.

• U&E, da der Patient wahrscheinlich erheblich dehydriert ist, und um die intravenöse Flüssigkeitszufuhr zu überwachen. Kreatinin kann ansteigen, wenn die Nieren bei Kreislaufkollaps versagen.

• Ein Blutbild (FBC) zeigt oft einen hohen Hb-Wert mit Hämokonzentration.

• Es ist wahrscheinlich, dass der WCC erhöht ist, aber er wird weder bei der Diagnose noch bei der Behandlung helfen.

Eine gute Methode zur Schätzung des Netto-Flüssigkeitsverlusts oder -gewinns bei großen Veränderungen besteht darin, den Patienten täglich zu wiegen. 1 kg Gewicht entspricht 1 Liter Flüssigkeit.

Behandlung

Wiederbelebung

• Die Grundlage der Behandlung ist der Ersatz der verlorenen Flüssigkeit.

• Dies kann oral erfolgen, wenn es nicht sehr schwerwiegend ist oder wenn kein Zugang zu Einrichtungen für den intravenösen Ersatz besteht, aber letzteres ist bei schwerem Flüssigkeitsverlust erforderlich.

• Bis zu 80 % der Menschen können durch die rechtzeitige Verabreichung von oralen Rehydrationssalzen erfolgreich behandelt werden.

Antibiotika

• Die antibiotische Behandlung reduziert das Volumen und die Dauer des Durchfalls um 50% und wird für Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Dehydration empfohlen.¹

• Tetracyclin, Doxycyclin oder Ciprofloxacin werden häufig verwendet.

• Die Massenverabreichung von Antibiotika wird nicht empfohlen, da sie keinen Einfluss auf die Ausbreitung von Cholera hat und zur Zunahme der antimikrobiellen Resistenz beiträgt.²

Antidiarrhoika und sekretionshemmende Medikamente

• Antidiarrhoika werden nicht empfohlen.

• Viele sekretionshemmende Medikamente wurden als Begleittherapie ausprobiert, aber keines hat sich als nützlich erwiesen.

Prognose

Unbehandelt sterben über 50% der schwersten Fälle innerhalb weniger Stunden nach Beginn; mit schneller, korrekter Behandlung liegt die Sterblichkeit bei weniger als 1%.⁵

Prävention

Orale Cholera-Impfstoffe sind ein wesentlicher Bestandteil eines integrierten Kontrollpakets während Ausbrüchen oder in Endemiegebieten. Wasser, Sanitärversorgung und Hygiene (WaSH), Gesundheitsbildung und prophylaktische Antibiotikabehandlung sind zusätzliche Komponenten zur Prävention und Kontrolle von Cholera.⁶

Ein oraler Cholera-Impfstoff ist im Vereinigten Königreich erhältlich (siehe unten). Der Impfstoff ist für die meisten Reisenden nicht erforderlich, kann jedoch für diejenigen geeignet sein, die in stark endemischen oder epidemischen Gebieten keine ausreichenden Vorsichtsmaßnahmen treffen können.

Cholera-Impfung^{5 7}

Der einzige Cholera-Impfstoff, der seit Mai 2004 im Vereinigten Königreich verwendet wird, ist Dukoral®, ein abgetöteter V. cholerae Ganzzellimpfstoff (WC) mit rekombinantem B-Subunit des Cholera-Toxins (rCTB), der oral verabreicht wird. Intramuskuläre Cholera-Impfstoffe werden nicht mehr zur Anwendung empfohlen.⁵

Vaxchora (ein lebender, oraler Cholera-Impfstoff zur Vorbeugung von Cholera bei Erwachsenen und Kindern ab 2 Jahren) erhielt 2020 die Marktzulassung im Vereinigten Königreich. Das britische Joint Committee on Vaccination and Immunisation (JCVI) überprüft derzeit die Produktinformationen. Empfehlungen zur Verwendung dieses Impfstoffs werden zu gegebener Zeit veröffentlicht.³

Shanchol™ und Euvichol® sind die derzeit für Massenimpfkampagnen über den globalen oralen Cholera-Virus (OCV) Vorrat verfügbaren Impfstoffe, der von Gavi, der Impfstoff-Allianz, unterstützt wird. Shanchol™ und Euvichol® sind im Wesentlichen der gleiche Impfstoff wie Dukoral®, hergestellt von zwei verschiedenen Herstellern. Mehr als 20 Millionen Dosen von OCVs wurden in Massenimpfkampagnen verwendet. Die Kampagnen wurden in Gebieten durchgeführt, die von einem Ausbruch betroffen sind, in Gebieten mit erhöhter Verwundbarkeit während humanitärer Krisen und unter Bevölkerungen, die in hochendemischen Gebieten, bekannt als „Hotspots“, leben.”

Eine Mischung aus lebenden, inaktivierten und konjugierten Impfstoffen befindet sich in der Entwicklung, die das Potenzial hat, einen längerfristigen Schutz mit einfacher zu verabreichenden Plänen zu bieten.

Impfempfehlungen - UK-Empfehlungen

Eine Impfung gegen Cholera kann nach einer vollständigen Risikobewertung für die folgenden Kategorien von Reisenden in Betracht gezogen werden:

• Hilfs- oder Katastrophenhelfer.

• Personen mit abgelegenen Reiserouten in Gebieten, in denen Cholera-Epidemien auftreten und der Zugang zu medizinischer Versorgung eingeschränkt ist.

• Reisende in potenzielle Cholera-Risikogebiete, für die eine Impfung als potenziell vorteilhaft angesehen wird.

Der Cholera-Impfstoff ist nicht zur Verwendung als Infektionskontrollmittel bei der Behandlung von Cholera-Kontakten oder zur Vorbeugung von Reisedurchfall zugelassen.

Die Impfung darf nicht als Alternative zu den Standardhygienemaßnahmen verwendet werden, die nach wie vor die wirksamsten Präventionsmaßnahmen gegen alle durch Lebensmittel und Wasser übertragenen Krankheiten sind.

Impfplan (Dukoral)³

• Erwachsene und Kinder ab 6 Jahren: 2 Dosen im Abstand von mindestens 1 Woche, jedoch weniger als 6 Wochen. Bietet Schutz für 2 Jahre.

• Alter 2 bis unter 6 Jahre: 3 Dosen mit einem Abstand von mindestens 1 Woche, aber weniger als 6 Wochen dazwischen. Bietet Schutz für 6 Monate.

Wenn mehr als 6 Wochen zwischen den Dosen vergangen sind, sollte der primäre Kurs neu gestartet werden. Wenn mehr als 2 Jahre (oder 6 Monate für Kinder im Alter von 2 bis unter 6 Jahren) seit der letzten Impfdosis vergangen sind, sollte der primäre Kurs wiederholt werden.

Ein Nachweis über eine Impfung gegen Cholera ist für die Einreise in kein Land mehr erforderlich.

Stärkung der Immunisierung

Für einen kontinuierlichen Schutz gegen Cholera wird eine einzelne Auffrischungsdosis 2 Jahre nach Abschluss der Grundimmunisierung für Erwachsene und Kinder über 6 Jahre empfohlen, und nach 6 Monaten für Kinder im Alter von 2 bis 6 Jahren.

Es wurden keine klinischen Wirksamkeitsdaten zur wiederholten Auffrischungsdosierung erstellt.

Wenn seit der letzten Impfung mehr als 2 Jahre vergangen sind, sollte die Grundimmunisierung wiederholt werden.

Wirksamkeit

• Der Impfstoff bietet spezifischen Schutz gegen V. cholerae Serotyp O1. Es ist daher unwirksam zur Vorbeugung von Infektionen mit nicht-O1-Stämmen, einschließlich V. cholerae Serotyp O139. Orale Cholera-Impfstoffe sind sicher und bieten guten Schutz.

• Die derzeit verfügbaren oralen Ganzzell-Totimpfstoffe können 50-60% der Cholera-Fälle in den ersten zwei Jahren nach dem primären Impfplan verhindern.⁸

• Der injizierbare Cholera-Impfstoff bietet unzuverlässigen Schutz und ist im Vereinigten Königreich nicht mehr erhältlich.⁹

Verabreichung

Essen, Trinken und orale Medikamente müssen eine Stunde vor und eine Stunde nach der Impfung vermieden werden. Brausegranulat aus Natriumhydrogencarbonat wird in Wasser aufgelöst (150 ml für Erwachsene, und die Hälfte für Kinder im Alter von 2-6 Jahren wegschütten) und mit 3 ml Impfstoffsuspension gemischt.⁵ Die Lösung muss innerhalb von zwei Stunden nach der Rekonstitution eingenommen werden.

Der orale Cholera-Impfstoff kann gleichzeitig mit anderen injizierten Impfstoffen verabreicht werden.

Kontraindikationen

Der orale Cholera-Impfstoff sollte nicht an Patienten verabreicht werden mit:³

• Bestätigte anaphylaktische Reaktion auf den oralen Cholera-Impfstoff.

• Bestätigte anaphylaktische Reaktion auf einen der Bestandteile des Impfstoffs.

• Akute Magen-Darm-Erkrankung - die Impfung sollte bei Personen mit akuter Magen-Darm-Erkrankung verschoben werden. Bestehende Magen-Darm-Erkrankungen sind keine Kontraindikationen für die Impfung.

Vorsichtsmaßnahmen

Schwangerschaft und Stillzeit - es ist unwahrscheinlich, dass die Impfung schwangerer oder stillender Frauen mit inaktivierten Bakterien oder Toxoiden mit negativen Auswirkungen verbunden ist. Es liegen jedoch keine Daten zur Sicherheit des oralen Cholera-Impfstoffs in solchen Situationen vor. Der Impfstoff sollte in Betracht gezogen werden, wenn das Risiko einer Cholera-Exposition hoch ist.

Immunsuppression einschließlich HIV - immunsupprimierte Personen sollten gemäß den obigen Empfehlungen für eine Cholera-Impfung in Betracht gezogen werden, könnten jedoch möglicherweise keine ausreichenden immunologischen Reaktionen entwickeln.

Nebenwirkungen

• Der orale Cholera-Impfstoff wird im Allgemeinen gut vertragen, aber berichtete Nebenwirkungen umfassen:³

  • Gastrointestinale Symptome wie Durchfall, Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen oder Krämpfe treten in bis zu 1 von 100 Fällen auf.

  • Arthralgie, Hautausschlag, Parästhesie und grippeähnliches Syndrom, die selten auftreten können.