Chirurgische Drainagen

Chirurgische Drainagen verschiedener Art werden seit vielen Jahren mit den besten Absichten bei verschiedenen Operationen eingesetzt.¹

Es ist oft fraglich, ob sie trotz langjähriger Operationen ihren Zweck erfüllen. Jüngste Studien haben diesbezüglich einige Hinweise geliefert.

Das Management aller Drainagen, auch wenn sie nach der Entlassung in situ bleiben, bleibt in der Verantwortung der chirurgischen Teams und wird nicht an die Allgemeinmedizin übertragen.

Indikationen

Chirurgische Drainagen werden bei einer Vielzahl verschiedener chirurgischer Eingriffe verwendet. Im Allgemeinen besteht die Absicht darin, entweder Flüssigkeit oder Luft aus dem Operationsgebiet zu dekomprimieren oder abzuführen. Beispiele hierfür sind:

• Um die Ansammlung von Flüssigkeit (Blut, Eiter und infizierte Flüssigkeiten) zu verhindern.

• Zur Vermeidung von Luftansammlungen (Totraum).

• Zur Charakterisierung von Flüssigkeit (z. B. zur frühzeitigen Erkennung von Anastomosenleckagen).²

Konkrete Beispiele für Abflüsse und Vorgänge, bei denen sie üblicherweise eingesetzt werden, sind:

• Plastische Chirurgie, einschließlich Myokutanlappenchirurgie.

• Brustoperationen (um Blut- und Lymphansammlungen zu vermeiden).

• Orthopädische Eingriffe (verbunden mit größerem Blutverlust).

• Drainage in der Brust.^{3 4}

• Chirurgische Eingriffe am Brustkorb (mit den damit verbundenen Risiken wie z. B. erhöhter intrathorakaler Druck und Tamponade).

• Infizierte Zysten (zum Ablassen von Eiter).

• Chirurgie der Bauchspeicheldrüse (zur Ableitung von Sekret).

• Biliäre Chirurgie.

• Schilddrüsenoperationen (Besorgnis über Hämatome und Blutungen um die Atemwege).

• Neurochirurgie (wenn das Risiko eines erhöhten Hirndrucks besteht).

Chirurgisches Drainagemanagement

Es gibt nur sehr wenige Studien über die Wirksamkeit des chirurgischen Drainagemanagements. Viele der Behandlungsverfahren haben sich seit Jahrzehnten nicht verändert.

Die Behandlung richtet sich nach der Art, dem Zweck und der Lage der Drainage. In der Regel werden die Präferenzen und Anweisungen des Chirurgen befolgt. Ein schriftliches Protokoll kann dem Personal auf der Station bei der Nachsorge von chirurgischen Drainagen helfen.⁵

Im Jahr 2018 zeigte eine Studie, dass Abflüsse weniger wirksam sind, wenn ihre Behälter zu mehr als 25 % gefüllt sind. Die Studie schlug vor, dass der Behälter geleert werden sollte, wenn er zu 25 % gefüllt ist, dass Abflüsse mit breitem Durchmesser besser funktionieren als solche mit schmalem Durchmesser, dass ein längeres Verhältnis zwischen der Länge des Abflusses innerhalb des Hohlraums und außerhalb des Hohlraums effektiver ist und dass perforierte Abflüsse besser funktionieren. ⁶

Arten von chirurgischen Drainagen

Abflüsse können sein:

Offen oder geschlossen

• Offene Drainagen (einschließlich gewellter Gummi- oder Kunststoffplatten) leiten Flüssigkeit auf eine Mullunterlage oder in einen Stomabeutel ab. Sie erhöhen wahrscheinlich das Risiko einer Infektion.

• Geschlossene Drainagen bestehen aus Schläuchen, die in einen Beutel oder eine Flasche abfließen. Beispiele sind Brust-, Bauch- und orthopädische Drainagen. Im Allgemeinen ist das Infektionsrisiko geringer.

Aktiv oder passiv

• Aktive Abflüsse werden unter Absaugung (mit niedrigem oder hohem Druck) gehalten.

• Passive Abflüsse sind nicht saugfähig und funktionieren aufgrund des Differenzdrucks zwischen den Körperhöhlen und der Außenwelt.

Silikone oder Gummi

• Silikondrainagen sind relativ inert und führen nur zu minimalen Gewebereaktionen.

• Drainagen aus rotem Gummi können eine heftige Gewebereaktion hervorrufen, die manchmal die Bildung eines Trakts ermöglicht (dies kann als nützlich angesehen werden - z. B. bei T-Rohren für die Galle).

Allgemeine Leitlinien für chirurgische Drainagen

• Falls aktiv, kann der Abfluss an eine Saugquelle angeschlossen (und auf einen bestimmten Druck eingestellt) werden.

• Vergewissern Sie sich, dass die Drainage gesichert ist (beim Umlagern von Patienten nach der Anästhesie kann es zu einem Abrutschen kommen). Ein Abrutschen kann das Risiko einer Infektion und einer Reizung der umliegenden Haut erhöhen.

• Genaue Messung und Aufzeichnung der Entwässerungsleistung.

• Überwachen Sie Veränderungen in der Beschaffenheit oder im Volumen der Flüssigkeit. Ermitteln Sie alle Komplikationen, die zum Austritt von Flüssigkeit (insbesondere Galle oder Pankreassekret) oder Blut führen.

• Verwenden Sie Messungen des Flüssigkeitsverlustes, um den intravenösen Flüssigkeitsersatz zu unterstützen.

Umzug

Im Allgemeinen sollten die Drainagen entfernt werden, wenn die Drainage aufgehört hat oder weniger als 25 ml/Tag beträgt. Drainagen können "verkürzt" werden, indem sie schrittweise zurückgezogen werden (in der Regel um 2 cm pro Tag), so dass die Stelle theoretisch allmählich heilen kann. Normalerweise bilden Drainagen, die postoperative Stellen vor Leckagen schützen, einen Trakt und bleiben länger an Ort und Stelle (in der Regel etwa eine Woche lang).

• Weisen Sie den Patienten darauf hin, dass es beim Herausziehen der Drainage unangenehm sein kann.

• Berücksichtigen Sie die Notwendigkeit einer Schmerzlinderung vor der Entfernung.

• Legen Sie einen trockenen Verband über die Stelle, an der die Drainage entfernt wurde.

• Bis zur Abheilung der Wunde kommt es in der Regel zu einer gewissen Drainage aus der Stelle.

• Wann zu entfernen:
  

  • Drainagen, die über einen längeren Zeitraum an Ort und Stelle verbleiben, können schwer zu entfernen sein.

  • Eine frühzeitige Entfernung kann das Risiko einiger Komplikationen, insbesondere einer Infektion, verringern.⁷

Beweise und Kontroversen

• Es gibt keine ausreichenden Belege aus randomisierten kontrollierten Studien (RCTs), um den routinemäßigen Einsatz einer geschlossenen Saugdrainage in der orthopädischen Chirurgie zu unterstützen. Weitere RCTs mit größeren Patientenzahlen sind für verschiedene Operationen erforderlich, bevor endgültige Schlussfolgerungen für alle Arten von orthopädischen Operationen gezogen werden können.^{8 9 10}

• Dennoch hat die zunehmende Anwendung der evidenzbasierten Versorgung zu einem Rückgang der routinemäßigen Verwendung von Drainagen in der orthopädischen Chirurgie geführt. In einer Übersichtsarbeit wurden sechsundachtzig größere orthopädische Operationen untersucht. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass postoperative Wunddrainagen zu einer sauberen postoperativen Periode mit weniger Gewebeschwellung führen, jedoch keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den drainierten und den nicht drainierten Wunden in Bezug auf Infektionsraten, Hämatome oder Serombildung aufweisen.¹¹

• Die routinemäßige Verwendung von Drainagen kann bei unkomplizierten Schilddrüsenoperationen aufgegeben werden. Eine systematische Übersichtsarbeit ergab, dass die Verwendung von Drainagen nach Schilddrüsenoperationen die postoperativen Schmerzen und die Dauer des Krankenhausaufenthalts erhöht, ohne dass die Reoperationsrate oder die Bildung von Hämatomen oder Seromen verringert wird.¹²

• Die routinemäßige Verwendung einer geschlossenen Saugdrainage ist nach einer unkomplizierten Totalendoprothese unnötig.¹³

• Es gibt keine ausreichenden Studien, in denen verschiedene Methoden der Thoraxdrainage verglichen werden, um die relative Wirksamkeit der verschiedenen Techniken zur Verhinderung einer Herztamponade zu belegen oder zu widerlegen. Die Notwendigkeit, Thoraxdrainagen zu manipulieren, kann durch die Ergebnisse von RCTs weder gestützt noch widerlegt werden.¹⁴ In einer RCT wurde festgestellt, dass die aktive Freigabe von Thoraxdrainagen die Reexploration und die Verstopfung von Thoraxdrainagen bei Patienten nach herzchirurgischen Eingriffen verringert.¹⁵

• Die optimale Zeit für die Entfernung von Drainagen nach einer Totalendoprothese beträgt 24 Stunden.¹⁶

• Eine Beckendrainage kann als Frühwarnsystem für Anastomosenlecks dienen und die Notwendigkeit einer erneuten Operation bei ausgewählten Patienten, die sich einer Rektumkarzinomoperation unterziehen, verringern.² Andere sind jedoch der Ansicht, dass Lecks in der Regel erst nach der Entfernung der Drainagen auftreten und dass sie in dieser Hinsicht nicht nützlich sind.

• Die Verwendung einer Drainage nach einer elektiven laparoskopischen Cholezystektomie erhöht die Wundinfektionsrate und verzögert die Krankenhausentlassung. Für die Verwendung von Drainagen nach den folgenden Verfahren konnten keine Belege gefunden werden:

  • Laparoskopische Cholezystektomie.¹⁷

  • Offene Cholezystektomie.¹⁸

• Die Belege für die Verringerung von Infektionen und Hämatombildung nach Brustoperationen sind uneinheitlich.¹⁹

• Viele gastrointestinale Operationen können ohne prophylaktische Drainage sicher durchgeführt werden. Eine Studie aus dem Jahr 2004 legt nahe, dass nach einer Leber-, Kolon- oder Rektumresektion mit primärer Anastomose und einer Appendektomie in jedem Stadium der Appendizitis auf Drainagen verzichtet werden sollte.²⁰

• Eine retrospektive Untersuchung ergab, dass selbst bei einer komplizierten Appendizitis (mit sekundärer Peritonitis und Sepsis) im modernen Zeitalter der Antibiotika keine prophylaktische Drainage gelegt werden muss, die sich manchmal sogar als kontraproduktiv erweisen kann.²¹

• Eine retrospektive Studie aus dem Jahr 2021 zeigte jedoch, dass bei Patienten, die nach einer kolorektalen Operation eine subkutane Drainage erhielten, ein geringeres Risiko für Infektionen der Operationsstelle und für die Bildung von Seromen oder Hämatomen bestand. Eine weitere prospektive Studie wurde empfohlen. ²²

• Eine prophylaktische Drainage ist nach Ösophagusresektion und totaler Gastrektomie angezeigt.²⁰ Bei vielen anderen gastrointestinalen Eingriffen (insbesondere im oberen Gastrointestinaltrakt) besteht weiterer Forschungsbedarf, um den Wert einer prophylaktischen Drainage zu klären.²⁰

• Eine Metaanalyse legt nahe, dass eine routinemäßige Drainage nach kolorektalen Anastomosen anastomotische oder andere Komplikationen nicht verhindert.²³ Schäden können durch mechanischen Druck oder Sog verursacht werden, und Drainagen können sogar ein Anastomosenleck verursachen.

• Die jüngste Übersichtsarbeit und Metaanalyse (2023) legt nahe, dass die Verwendung von Drainagen nach abdominalen Eingriffen die Häufigkeit von Infektionen an der Operationsstelle und die Dauer des Krankenhausaufenthalts verringert, die Serombildung jedoch nicht signifikant reduziert.²⁴