Todesbescheinigung

Anerkennung des Todes¹

Es ist entscheidend, bei der Feststellung des Todes sicherzustellen, dass der Tod tatsächlich eingetreten ist. In der modernen Welt mit fortschrittlichen Intensivpflegetechniken und der Möglichkeit der Organspende kann dies eine Herausforderung sein. Derzeit gibt es im Vereinigten Königreich keine gesetzliche Definition des Todes und es gibt keinen internationalen Konsens, obwohl allgemein angenommen wird, dass der irreversible Verlust der Bewusstseinsfähigkeit in Kombination mit dem irreversiblen Verlust der Atemfähigkeit gemeint ist² . Guidance on the diagnosis and confirmation of death (as well as death certification) was issued in 2008 from the Academy of Medical Royal Colleges. The guidance is mainly concerned with confirmation of death in hospital and in circumstances where the diagnosis of death may be more difficult (patients on ventilators, for example).

Leitlinien zur Diagnose und Bestätigung des Todes von der Akademie der Medizinischen Königlichen Hochschulen

Fahren Sie ohne unnötige und belastende Verzögerung fort. Der Tod kann offensichtlich sein mit klaren, pathognomonischen Zeichen des Todes (Hypostase, Totenstarre). Wenn nicht, sollte der offensichtliche Tod durch "den gleichzeitigen und irreversiblen Beginn von Apnoe und Bewusstlosigkeit in Abwesenheit des Kreislaufs" identifiziert werden."

Die Anleitung empfiehlt außerdem, dass:

• Vollständige und umfassende Versuche zur Umkehrung jeglicher beitragender Ursache des kardiorespiratorischen Stillstands wurden dort unternommen, wo es angebracht war (zum Beispiel Körpertemperatur, endokrine, metabolische und biochemische Anomalien, die im Krankenhaus relevanter sind).

• One of the following is fulfilled:
  

  • Die Person erfüllt die Kriterien, um keine kardiopulmonale Reanimation zu versuchen

  • Versuche der kardiopulmonalen Wiederbelebung sind gescheitert

  • Die lebenserhaltende Behandlung wurde eingestellt, da entschieden wurde, dass sie dem Patienten keinen weiteren Nutzen bringt und es nicht in seinem/ihrem besten Interesse ist, fortzufahren und/oder im Einklang mit den Wünschen des Patienten in einer Vorausverfügung steht.

• The individual should be observed by the person responsible for confirming death, for a minimum of five minutes to establish that irreversible cardiorespiratory arrest has occurred. In der Primärversorgung the absence of mechanical cardiac function is normally confirmed using a combination of the following:
  

  • Fehlen eines zentralen Pulses bei der Palpation.

  • Fehlen von Herztönen bei der Auskultation.

  Im Krankenhaus this can be supplemented by one or more of the following:
  

  • Asystolie auf einem kontinuierlichen EKG-Display.

  • Fehlen des pulsierenden Flusses bei direkter intraarterieller Drucküberwachung.

  • Fehlen von Kontraktionsaktivität mittels Echokardiographie.

• Jede spontane Rückkehr von Herz- oder Atemaktivität während dieser Beobachtungsperiode sollte eine weitere fünfminütige Beobachtung ab dem nächsten Punkt des Herz-Kreislauf-Stillstands veranlassen.

• Nach fünf Minuten anhaltendem Herz-Kreislauf-Stillstand sollte das Fehlen der Pupillenreaktionen auf Licht, der Hornhautreflexe und jeglicher motorischer Reaktion auf supraorbitale Druckreize bestätigt werden

• Die Todeszeit wird als der Zeitpunkt festgehalten, zu dem diese Kriterien erfüllt sind.

Wer kann den Tod bestätigen?

Die Richtlinien der British Medical Association (BMA) lauten wie folgt³ :

Gesetze im Vereinigten Königreich

• Verlangen Sie nicht, dass ein Arzt den Tod bestätigt oder dass das "Leben erloschen" ist."

• Es ist nicht erforderlich, dass ein Arzt den Körper einer verstorbenen Person betrachtet.

• Verlangen Sie nicht, dass ein Arzt den Todesfall meldet.

• Fordern Sie den Arzt, der den Verstorbenen während der letzten Krankheit betreut hat, auf, ein Zertifikat auszustellen, das die Todesursache detailliert beschreibt (es sei denn, der Tod wird an einen Gerichtsmediziner oder einen schottischen Staatsanwalt verwiesen).

Die gesetzliche Pflicht eines Arztes besteht darin, die Todesursache zu melden, nicht die Tatsache, dass der Tod eingetreten ist. Ärzte, Krankenschwestern, entsprechend geschulte Rettungssanitäter oder Mitarbeiter der Gemeindepflege können bestätigen, dass der Tod eingetreten ist. In der Ära der COVID-19-Pandemie hat die BMA ein Protokoll für die Fernverifizierung des Todes herausgegeben⁴ . This enables non-medically trained persons to verify death under the guidance of a doctor. The recommended method is to use a mobile phone with a camera.

Es besteht keine gesetzliche Verpflichtung für einen Arzt, den Verstorbenen zu sehen oder zu untersuchen, bevor er eine Sterbeurkunde unterschreibt⁵ . This is the case across the UK.

Sollte ein Hausarzt besuchen?

Bei Todesfällen in der Gemeinschaft lautete der Rat der BMA, dass bei einem erwarteten Todesfall in der Gemeinschaft ein Arzt so schnell wie möglich einen Besuch abstatten sollte, während die dringenden Bedürfnisse der Lebenden Priorität haben. Bei unerwarteten Todesfällen empfahl die BMA einen Besuch des Hausarztes, bei dem der Patient registriert war, um den Körper zu untersuchen und den Tod zu bestätigen, obwohl dies keine gesetzliche Anforderung ist. Seit der COVID-19-Pandemie hat sich der Rat der BMA jedoch geändert³ . The BMA now acknowledge the concern of some doctors that "being asked to attend cases where death is clear, expected and verification could reasonably have been performed by others, either independently or with remote support, creates unnecessary risk. In doing so it draws them away from providing care to the seriously sick and creating an additional unnecessary infection risk to them, their patients or those who were caring for the deceased."

Wie man den Tod bestätigt

Eine gründliche körperliche Untersuchung sollte durchgeführt werden, um festzustellen, ob der Tod eingetreten ist oder nicht. Die erste Inspektion sollte eine extreme Blässe (insbesondere des Gesichts und der Lippen) und eine Entspannung der Gesichtsmuskeln zeigen. Dies führt zu einem Herabsinken des Unterkiefers und offenen, starrenden Augen, es sei denn, diese wurden geschlossen. Eine weitere Untersuchung sollte bestätigen:

• Keine tastbaren Pulse.

• Keine Herztöne bei der Auskultation (oder Asystolie im EKG).

• Keine beobachtete Atemanstrengung.

• Keine Atemgeräusche bei der Auskultation.

• Pupillen erweitert und nicht lichtreagierend.

Insbesondere wenn der Tod unerwartet eintritt, sollte eine äußere Untersuchung des Verstorbenen und seiner Umgebung durchgeführt werden, um nach offensichtlichen Faktoren zu suchen, die für den Tod relevant sein könnten (Blutungen, Erbrochenes, Wunden, Waffen, Alkohol, Tabletten, Notizen usw.).

Weitere Anzeichen des Todes sind:

• Keine Reaktion auf schmerzhafte Reize.

• Fehlen der Hornhautreflexe.

• Trübung der Hornhaut.

• Die Untersuchung des Rumpfes kann Hinweise auf postmortale Flecken aufgrund von Hypostase zeigen.

• Totenstarre könnte eingesetzt haben (beginnt etwa drei Stunden nach dem Tod).

• Verminderte Temperatur - hängt von der Umgebungstemperatur ab, kann aber bis zu acht Stunden nicht auftreten.

Der genaue Zeitpunkt des Todes kann schwer zu erkennen sein, und für eine gewisse Zeit nach dem Atemstillstand und dem Herzstillstand kann der Patient möglicherweise noch wiederbelebt werden. Unter bestimmten Bedingungen kann ein Patient tot erscheinen, wenn er nicht gründlich untersucht wird:

• Nach längerem Eintauchen in kaltes Wasser.

• Nach der Einnahme von Alkohol oder Drogen.

• Bei Hypoglykämie oder im Koma.

Sie können sich vollständig erholen, wenn sie angemessen behandelt werden. Es sollte daran erinnert werden, dass Hypothermie vor hypoxischen neurologischen Schäden schützt und dass Kinder unter 5 Jahren widerstandsfähiger gegen hypoxische Hirnverletzungen sind; daher sollte die Wiederbelebung in diesen Fällen fortgesetzt werden, bis die normale Körpertemperatur erreicht ist, selbst wenn der Patient tot zu sein scheint.

Praktische Definition des Todes in der Primärversorgung

Fernüberprüfung des erwarteten Todes

Die BMA und die RCGP haben ein Protokoll erstellt, das verwendet werden soll, wenn ein Arzt eine nicht-medizinische Person anleitet, einen erwarteten Tod über ein Mobiltelefon und eine Kamera zu verifizieren, nämlich⁴ :

Wenn Totenstarre nicht vorhanden ist:

1. Überprüfen Sie, ob die Pupillen erweitert sind und nicht auf Licht in beiden Augen von einer Stiftlampe oder einer Handy-Taschenlampe reagieren.

2. Überprüfen Sie drei Minuten lang, ob keine Brustwandbewegungen vorhanden sind, indem Sie die Brust beobachten (es kann notwendig sein, die Brust freizulegen). Das Fehlen von Atemgeräuschen mit einem Stethoskop kann eine weitere Bestätigung liefern.

3. Lokalisieren Sie die Stelle des Karotispulses (verwenden Sie bei Bedarf Videoanweisungen des leitenden Arztes) und überprüfen Sie, dass der Puls mindestens eine Minute lang nicht vorhanden ist. Ein fehlender Herzschlag, überprüft mit einem Stethoskop, kann eine weitere Bestätigung liefern. Wiederholen Sie die Schritte 1-3 nach 10 Minuten.

Wenn Totenstarre vorhanden ist:

Machen Sie eine angemessene Aufzeichnung der Zeit der Todesfeststellung, des Namens des Patienten, des Geburtsdatums des Patienten, der Adresse (falls bekannt), der NHS-Nummer (falls bekannt), der Angaben zu den nächsten Angehörigen (falls bekannt), des Namens der anwesenden Person, anderer anwesender Personen, der Umstände des Todes und des Namens des leitenden Arztes.

Die Ausstellung der Sterbeurkunde hängt ab von:

• Die Umstände des Todes.

• Wo es aufgetreten ist.

• Ob es erwartet wurde oder nicht.

• Ob es einen Verdacht auf ein Fehlverhalten gibt oder nicht.

Angehörige und/oder Freunde des Verstorbenen können sehr bestürzt sein, und Hausärzte, die bei einem Todesfall anwesend sind, sollten gegebenenfalls Unterstützung anbieten. Trauernde Familien benötigen möglicherweise auch Anleitung zu den Verfahren nach einem Todesfall, insbesondere wenn der Tod unerwartet war.

Ärztliche Bescheinigung über die Todesursache (MCCD)⁶

Während der COVID-19-Pandemie änderte das Coronavirus-Gesetz 2020 die Vorschriften zur Fertigstellung des MCCD. Dies wird als vorübergehende Änderung angesehen, und es ist unklar, wann und ob die Richtlinien zur ursprünglichen Version zurückkehren werden oder ob in Zukunft weitere Vorschriften erlassen werden.

Das MCCD (allgemein bekannt als Totenschein) erfüllt mehrere Zwecke:

• Es ermöglicht den Angehörigen des Verstorbenen, den Tod zu melden.

• Es bietet einen dauerhaften rechtlichen Nachweis des Todes

• Es ermöglicht den Angehörigen, die Beerdigung zu organisieren usw. und den Nachlass des Verstorbenen zu regeln.

• Es wird verwendet, um nationale Statistiken über Todesursachen und Krankheitstrends bereitzustellen, die dann die Forschung, die Planung von Gesundheitsdiensten usw. leiten.

In England, Wales, Nordirland und Schottland kann eine Todesbescheinigung von einem Arzt ausgestellt werden, der während der letzten Krankheit betreut hat und den Verstorbenen innerhalb von 28 Tagen vor dem Tod gesehen hat. Dies schließt Video-Konsultationen ein. Sie sollten sich über die Todesursache sicher sein. Das Coronavirus-Gesetz 2020 erkennt an, dass der Arzt, der den Patienten während seiner letzten Krankheit gesehen hat, möglicherweise nicht in der Lage ist, das Zertifikat zu unterschreiben, oder es für ihn unpraktisch sein könnte - zum Beispiel, wenn er sich selbst isoliert. In solchen Fällen müsste ein Arzt nach bestem Wissen und Gewissen die Todesursache angeben. Die Richtlinien von NHS England und NHS Improvement besagen, dass ein Arzt, der beabsichtigt, das MCCD auszufüllen, die Zustimmung des Gerichtsmediziners einholen sollte. Es ist auch möglich, dass kein Arzt den Patienten in den 28 Tagen vor dem Tod gesehen hat. Es bleibt der Fall, dass, wenn es überhaupt keinen Arzt gibt, der eine Todesursache angeben kann, der Tod dennoch auf die übliche Weise an den Gerichtsmediziner verwiesen werden muss.

Wann ein Todesfall dem Gerichtsmediziner gemeldet werden muss

In einigen Fällen kann ein Arzt keine Sterbeurkunde ausstellen und der Todesfall muss dem Gerichtsmediziner (oder dem Staatsanwalt in Schottland) gemeldet werden, anstatt eine Sterbeurkunde auszustellen. Solche Umstände umfassen:

• Kein Arzt erfüllt die Anwesenheitsanforderungen, um den Tod bescheinigen zu können - z.B. der einzige Arzt, der während der letzten Krankheit behandelt hat, ist im Urlaub, oder der Verstorbene wurde in den letzten 14 Tagen nicht von einem Arzt gesehen.

• Wenn die Todesursache unbekannt ist.

• Plötzliche, unerwartete, verdächtige, gewaltsame (Mord, Selbstmord, Unfall) oder unnatürliche Todesfälle.

• Todesfälle infolge von Verletzungen oder Vergiftungen.

• Todesfälle aufgrund von Alkohol oder Drogen. (Nicht chronischer Alkohol- oder Tabakkonsum.)

• Zweifelhafte Totgeburt.

• Todesfälle im Zusammenhang mit Operationen oder Anästhesie.

• Todesfälle innerhalb von 24 Stunden nach der Aufnahme ins Krankenhaus.

• Todesfälle im Gefängnis.

• Identität des Verstorbenen unbekannt.

• Tod durch eine Berufskrankheit.

• Tod durch Vernachlässigung, Mangel oder Aussetzung.

Ausfüllen der Sterbeurkunde

Am Anfang des Sterbeurkundenbuchs gibt es ausführliche Informationen, die erklären, wie man jeden Abschnitt ausfüllt. Einige spezifische Punkte sind erwähnenswert:

• Altersschwäche. Allein das Alter sollte nicht als alleinige Ursache auf einem Totenschein verwendet werden, es sei denn:

  • Der Verstorbene ist 80 Jahre alt oder älter.

  • Sie haben sich über einen langen Zeitraum (Jahre oder viele Monate) persönlich um den Verstorbenen gekümmert.

  • Sie haben einen allmählichen Rückgang der allgemeinen Gesundheit und Funktionsfähigkeit Ihres Patienten beobachtet.

  • Sie sind sich keiner identifizierbaren Krankheit oder Verletzung bewusst, die zum Tod beigetragen hat.

  • Sie sind sicher, dass es keinen Grund gibt, den Tod dem Gerichtsmediziner zu melden.

  • Sie haben in Betracht gezogen, bei den Angehörigen nachzufragen, ob sie mit dieser Erklärung zur Todesursache zufrieden sind.

• Organversagen. Vermeiden Sie Organversagen allein als Todesursache. Geben Sie unten die Bedingung an, die zum Organversagen geführt hat.

• Art des Sterbens or terminal events. These cannot be used as the cause of death (eg, cardiac arrest or shock).

• Abkürzungen. Verwenden Sie keine Abkürzungen auf einer Sterbeurkunde.

• Diabetes. Geben Sie Typ 1 oder Typ 2 an und nennen Sie die Komplikation, die zum Tod führte.

• COVID-19. COVID-19 ist nun eine akzeptable 'direkte' oder 'zugrunde liegende' Todesursache für die Zwecke des MCCD, und obwohl COVID-19 eine meldepflichtige Krankheit ist, bedeutet dies nicht, dass Todesfälle durch COVID dem Gerichtsmediziner (oder dem Staatsanwalt in Schottland) gemeldet werden müssen. In Schottland wurde in den Richtlinien klargestellt, dass die Begriffe COVID-19-Krankheit und SARS-CoV-2-Infektion akzeptabel sind, wenn die Krankheit vermutet, aber nicht bestätigt wird. Sie können 'Vermutete COVID-19-Krankheit' auf dem MCCD schreiben. In beiden Fällen muss das Gefahrenfeld auf dem Formular angekreuzt und die Gesundheitsbehörde informiert werden.

Das Coronavirus-Gesetz 2020 ermöglicht es, den Tod zu registrieren, ohne dass der Tod automatisch an den Gerichtsmediziner verwiesen werden muss (wie es zuvor der Fall war), vorausgesetzt, der Verstorbene wurde in den letzten 28 Tagen von einem Arzt gesehen. Auch wenn der Verstorbene in den letzten 28 Tagen nicht gesehen wurde, sollten die Angehörigen den Tod registrieren können, wenn der Gerichtsmediziner zustimmt, dass ein Arzt ein MCCD ausstellen kann. Standesbeamte akzeptieren nun gescannte oder fotografierte Kopien des MCCD, die von einem sicheren E-Mail-Konto (wie nhs.net) weitergeleitet werden. Ein originales, unterschriebenes MCCD sollte sicher aufbewahrt werden, um es dem Standesbeamten zu übergeben, sobald es die Umstände erlauben.

Wenn der Standesbeamte entscheidet, dass der Tod nicht dem Gerichtsmediziner gemeldet werden muss, wird er ausstellen:

• Ein Zertifikat für Bestattung oder Einäscherung.

• Eine Sterbeurkunde (für Sozialversicherungszwecke).

• (Auf Anfrage) beglaubigte Kopien des Sterberegisters (mindestens zwei Kopien sind ratsam, da Banken und Versicherungen diese erwarten).

Wenn der Leichnam in England beerdigt werden soll, sind keine weiteren Formalitäten erforderlich. Soll die Beerdigung außerhalb Englands stattfinden, wird eine "Out of England Order" vom Gerichtsmediziner benötigt. Soll die Beerdigung auf See erfolgen, sind sowohl eine "Out of England Order" als auch eine Lizenz vom Ministerium für Landwirtschaft, Ernährung und Fischerei erforderlich, und der Bezirksinspektor für Fischerei sollte benachrichtigt werden.

Das Coronavirus-Gesetz 2020 hat die aktuellen Vorschriften geändert. Es ist nicht mehr erforderlich, ein bestätigendes ärztliches Attest (Formular 5) für Einäscherungen auszufüllen. Das bestehende Formular 4 (ärztliches Attest) ist weiterhin erforderlich und sollte wie gewohnt ausgefüllt werden.

Wenn der Arzt, der den Patienten in den letzten 28 Tagen (entweder per Fernvideokonsultation oder persönlich) behandelt hat, das Formular nicht ausfüllen kann oder es für ihn unpraktisch ist, kann jeder medizinische Praktiker ein Formular 4 ausfüllen. Sie können dies jedoch nur tun, wenn das MCCD auf der Grundlage ausgefüllt wurde, dass der Verstorbene innerhalb von 28 Tagen nach dem Tod behandelt wurde oder wenn ein medizinischer Praktiker den Körper nach dem Tod betrachtet hat, selbst wenn dies nur zum Zweck der Überprüfung geschah.

Eine Untersuchung des Körpers nach dem Tod ist nicht erforderlich, wenn der Verstorbene entweder nach dem Tod von einem Arzt gesehen wurde oder in den letzten 28 Tagen (persönlich oder per Videoanruf) betreut wurde.

Wenn ein Arzt, der Formular 4 ausfüllt, den Patienten während seiner letzten Krankheit nicht betreut hat, kann Frage 5 mit 'bescheinigender Arzt' als akzeptable 'medizinische Rolle' ausgefüllt werden. Frage 9 sollte mit dem Namen, der GMC-Nummer und der Rolle des medizinischen Praktikers ausgefüllt werden, der den Verstorbenen betreut hat.

Es ist akzeptabel, Frage 8 (die nach Datum und Uhrzeit der Untersuchung des Leichnams des Verstorbenen fragt) mit 'nicht zutreffend' zu beantworten, wenn ein anderer Arzt den Patienten innerhalb von 28 Tagen vor dem Tod behandelt hat oder den Leichnam des Verstorbenen gesehen hat, selbst wenn dies nur zur Bestätigung des Todes geschah. Datum, Uhrzeit und Art dieser Untersuchung sollten in der Antwort auf Frage 9 angegeben werden (die nach einer Erklärung aus den medizinischen Unterlagen, den eigenen Beobachtungen des Arztes und denen anderer fragt, wie die Schlussfolgerungen zur Todesursache ermittelt wurden).

Änderungen, die 2008 eingeführt wurden, erlaubten bereits, dass Einäscherungsformulare per E-Mail an den Standesbeamten des Krematoriums gesendet werden konnten.

• Seien Sie sensibel und unterstützend gegenüber trauernden und/oder schockierten Angehörigen.

• Bestätigen Sie, dass der Tod eingetreten ist, wie im obigen Abschnitt beschrieben.

• Dokumentieren Sie die Zeit, zu der der Tod bestätigt wurde.

• Bei einem erwarteten Todesfall stellen Sie so schnell wie möglich eine Sterbeurkunde aus. Wenn Sie nicht der reguläre Hausarzt sind, klären Sie, ob der reguläre Hausarzt wahrscheinlich in der Lage ist, eine Bescheinigung auszustellen (wenn er den Verstorbenen in den letzten 28 Tagen gesehen hat). Wenn dies der Fall ist, benachrichtigen Sie den regulären Hausarzt so schnell wie möglich. Wenn es wahrscheinlich erscheint, dass eine Bescheinigung ausgestellt werden kann, können die Angehörigen ein Bestattungsunternehmen kontaktieren, um die Abholung des Körpers zu arrangieren.

• Bei einem unerwarteten Todesfall dokumentieren Sie alles auf oder um den Körper herum, was auf eine Todesursache hinweisen könnte. Erklären Sie den Angehörigen, dass es möglicherweise nicht möglich ist, eine Bescheinigung auszustellen, bis eine Todesursache festgestellt wurde, und dass Sie dazu den Todesfall an den Gerichtsmediziner oder Staatsanwalt verweisen müssen. Erklären Sie, dass der Gerichtsmediziner dann feststellen wird, ob weitere Untersuchungen erforderlich sind oder ob eine Bescheinigung ausgestellt werden kann. Rufen Sie den Gerichtsmediziner oder die Polizei an und erklären Sie den Angehörigen, dass der Gerichtsmediziner oder Polizeibeamte Ratschläge zum Bewegen des Körpers geben wird.

• Falls Einäscherungsformulare erforderlich sind, wird der Bestattungsdienst Sie kontaktieren und bitten, Formular 4 auszufüllen.

• Wo relevant, bieten Sie der Familie kontinuierliche Unterstützung an.