Bescheinigung des Todes

Erkennung des Todes¹

Bei der Feststellung des Todes ist es von entscheidender Bedeutung, dass der Tod tatsächlich eingetreten ist. In der modernen Welt der fortschrittlichen Intensivpflegetechniken und der Möglichkeit der Organspende kann dies eine Herausforderung sein. Im Vereinigten Königreich gibt es derzeit keine gesetzliche Definition des Todes und auch keinen internationalen Konsens, obwohl im Allgemeinen der irreversible Verlust der Bewusstseinsfähigkeit in Verbindung mit dem irreversiblen Verlust der Atmungsfähigkeit darunter verstanden wird.² . 2008 wurden von der Academy of Medical Royal Colleges Leitlinien zur Diagnose und Bestätigung des Todes (sowie zur Todesbescheinigung) herausgegeben. Der Leitfaden befasst sich hauptsächlich mit der Bestätigung des Todes im Krankenhaus und in Situationen, in denen die Diagnose des Todes schwieriger sein kann (z. B. bei Patienten an Beatmungsgeräten).

Leitfaden zur Diagnose und Bestätigung des Todes von der Academy of Medical Royal Colleges

Gehen Sie ohne unnötige und belastende Verzögerung vor. Der Tod kann durch eindeutige Todeszeichen (Hypostase, Totenstarre) offensichtlich sein. Ist dies nicht der Fall, sollte der offensichtliche Tod durch "das gleichzeitige und irreversible Einsetzen von Atemstillstand und Bewusstlosigkeit bei fehlendem Kreislauf" festgestellt werden.

In den Leitlinien wird außerdem Folgendes empfohlen:

• Gegebenenfalls wurden umfassende Versuche unternommen, alle Ursachen, die zum kardiorespiratorischen Stillstand beigetragen haben, zu beseitigen (z. B. Körpertemperatur, endokrine, metabolische und biochemische Anomalien, die im Krankenhaus von größerer Bedeutung sind).

• Einer der folgenden Punkte ist erfüllt:
  

  • Die Person erfüllt die Kriterien für den Verzicht auf einen Versuch der Herz-Lungen-Wiederbelebung

  • Die Versuche der Herz-Lungen-Wiederbelebung sind fehlgeschlagen

  • Eine lebenserhaltende Behandlung wurde abgebrochen, weil entschieden wurde, dass sie keinen weiteren Nutzen für den Patienten hat und nicht in seinem besten Interesse liegt, und/oder weil sie den Wünschen des Patienten in einer Patientenverfügung entspricht.

• Die Person sollte von der für die Feststellung des Todes verantwortlichen Person mindestens fünf Minuten lang beobachtet werden, um festzustellen, dass ein irreversibler Herz- und Atemstillstand eingetreten ist. In der Erstversorgung wird das Fehlen einer mechanischen Herzfunktion normalerweise durch eine Kombination der folgenden Maßnahmen bestätigt:
  

  • Fehlen eines zentralen Pulses bei der Palpation.

  • Abwesenheit von Herztönen bei der Auskultation.

  Im Krankenhaus kann dies durch eine oder mehrere der folgenden Maßnahmen ergänzt werden:
  

  • Asystolie auf einer kontinuierlichen EKG-Anzeige.

  • Fehlen eines pulsierenden Flusses bei direkter intra-arterieller Drucküberwachung.

  • Fehlende kontraktile Aktivität mittels Echokardiographie.

• Jede spontane Rückkehr der Herz- oder Atemtätigkeit während dieses Beobachtungszeitraums sollte eine weitere fünfminütige Beobachtung ab dem nächsten Punkt des kardiorespiratorischen Stillstands nach sich ziehen.

• Nach fünf Minuten fortgesetztem kardiorespiratorischem Atemstillstand sollte das Fehlen der Pupillenreaktionen auf Licht, der Hornhautreflexe und jeglicher motorischer Reaktion auf supra-orbitalen Druck bestätigt werden

• Als Todeszeitpunkt wird der Zeitpunkt erfasst, an dem diese Kriterien erfüllt sind.

Verifizierung des Todes

Wer kann den Tod überprüfen?

Die Leitlinien der British Medical Association (BMA) lauten wie folgt³ :

britische Gesetze

• Verlangen Sie nicht, dass ein Arzt bestätigt, dass der Tod eingetreten ist oder dass "das Leben erloschen ist".

• Verlangen Sie nicht, dass ein Arzt die Leiche einer verstorbenen Person besichtigt.

• Verlangen Sie von einem Arzt nicht, dass er den Tod meldet.

• Verlangen Sie von dem Arzt, der den Verstorbenen während seiner letzten Krankheit behandelt hat, eine Bescheinigung über die Todesursache (es sei denn, der Tod wird einem Gerichtsmediziner oder der schottischen Staatsanwaltschaft gemeldet).

Die gesetzliche Pflicht des Arztes besteht also darin, die Todesursache mitzuteilen, nicht die Tatsache, dass der Tod eingetreten ist. Ärzte, Krankenschwestern und -pfleger, entsprechend geschultes Ambulanz- oder Pflegepersonal können bestätigen, dass der Tod eingetreten ist. Im Zusammenhang mit der COVID-19-Pandemie hat das BMA ein Protokoll für die Fernbestätigung des Todes herausgegeben⁴ . Dieses ermöglicht es nicht medizinisch ausgebildeten Personen, den Tod unter Anleitung eines Arztes festzustellen. Die empfohlene Methode ist die Verwendung eines Mobiltelefons mit einer Kamera.

Der Arzt ist nicht gesetzlich verpflichtet, den Verstorbenen zu sehen oder zu untersuchen, bevor er eine Sterbeurkunde unterschreibt.⁵ . Dies ist im gesamten Vereinigten Königreich der Fall.

Sollte ein Hausarzt kommen?

Bei Todesfällen in der Gemeinde rät das BMA, dass bei einem erwarteten Todesfall in der Gemeinde ein Arzt so schnell wie möglich kommen sollte, wobei die dringenden Bedürfnisse der Lebenden Vorrang haben sollten. Bei unerwarteten Todesfällen empfahl das BMA einen Besuch des Hausarztes, bei dem der Patient registriert war, um den Leichnam zu untersuchen und den Tod zu bestätigen, obwohl dies nicht gesetzlich vorgeschrieben ist. Seit der COVID-19-Pandemie hat sich der Rat des BMA jedoch geändert³ . Das BMA erkennt nun die Bedenken einiger Ärzte an, dass "die Aufforderung, an Fällen teilzunehmen, in denen der Tod klar und erwartet ist und die Überprüfung vernünftigerweise von anderen Personen hätte durchgeführt werden können, entweder unabhängig oder mit Fernunterstützung, ein unnötiges Risiko darstellt. Dadurch werden sie von der Versorgung der Schwerkranken abgehalten und es entsteht ein zusätzliches unnötiges Infektionsrisiko für sie, ihre Patienten oder diejenigen, die den Verstorbenen betreuen."

Wie man den Tod nachweist

Um festzustellen, ob der Tod eingetreten ist oder nicht, sollte eine gründliche körperliche Untersuchung durchgeführt werden. Die erste Inspektion sollte eine extreme Blässe (insbesondere des Gesichts und der Lippen) und eine Erschlaffung der Gesichtsmuskeln ergeben. Dies führt zum Herabhängen des Unterkiefers und zu offenen, starren Augen, sofern diese nicht geschlossen waren. Eine weitere Untersuchung sollte dies bestätigen:

• Keine tastbaren Pulse.

• Keine Herztöne bei der Auskultation (oder Asystolie im EKG).

• Keine Atembemühungen beobachtet.

• Keine Atemgeräusche bei der Auskultation.

• Die Pupillen sind erweitert und reagieren nicht auf Licht.

Insbesondere bei einem unerwarteten Todesfall sollte eine äußere Untersuchung des Verstorbenen und seiner Umgebung vorgenommen werden, um nach offensichtlichen Faktoren zu suchen, die mit seinem Tod in Zusammenhang stehen könnten (Blutungen, Erbrochenes, Wunden, Waffen, Alkohol, Tabletten, Notizen usw.).

Weitere Anzeichen für den Tod sind:

• Keine Reaktion auf schmerzhafte Reize.

• Fehlen der Kornealreflexe.

• Trübung der Hornhaut.

• Die Untersuchung des Rumpfes kann Anzeichen einer postmortalen Verfärbung infolge einer Hypostase zeigen.

• Möglicherweise ist die Totenstarre eingetreten (beginnt etwa drei Stunden nach dem Tod).

• Abgesunkene Temperatur - hängt von der Umgebungstemperatur ab, kann aber bis zu acht Stunden auf sich warten lassen.

Der genaue Zeitpunkt des Todes kann schwer zu erkennen sein, und eine Zeit lang, nachdem die Atmung aufgehört hat und das Herz stehen geblieben ist, kann der Patient möglicherweise noch wiederbelebt werden. Unter bestimmten Umständen kann ein Patient tot erscheinen, wenn er nicht gründlich untersucht wird:

• Nach längerem Eintauchen in kaltes Wasser.

• Nach der Einnahme von Alkohol oder Drogen.

• Bei Hypoglykämie oder im Koma.

Bei angemessener Behandlung können sie sich vollständig erholen. Es ist zu bedenken, dass Hypothermie vor hypoxischen neurologischen Schäden schützt und dass Kinder unter 5 Jahren gegenüber hypoxischen Hirnverletzungen widerstandsfähiger sind; daher sollte die Wiederbelebung unter diesen Umständen fortgesetzt werden, bis die normale Körpertemperatur erreicht ist, selbst wenn der Patient tot zu sein scheint.

Praktische Definition des Todes in der Primärversorgung

Fernüberprüfung des erwarteten Todes

Die BMA und die RCGP haben ein Protokoll erstellt, das zu verwenden ist, wenn ein Arzt eine nichtmedizinische Person anleitet, einen erwarteten Todesfall über ein Mobiltelefon und eine Kamera zu überprüfen.⁴ :

Wenn keine Leichenstarre vorliegt:

1. Prüfen Sie, ob die Pupillen geweitet sind und nicht auf das Licht einer Taschenlampe oder einer Handy-Taschenlampe in beiden Augen reagieren.

2. Prüfen Sie, ob sich die Brustwand drei Minuten lang nicht bewegt hat, indem Sie den Brustkorb beobachten (eventuell muss der Brustkorb freigelegt werden). Das Fehlen von Atemgeräuschen unter Verwendung eines Stethoskops kann eine weitere Bestätigung sein.

3. Lokalisieren Sie die Stelle, an der sich der Karotispuls befindet (ggf. unter Zuhilfenahme von Videohinweisen des leitenden Arztes) und überprüfen Sie, ob der Puls mindestens eine Minute lang nicht vorhanden ist. Ein fehlender Herzschlag unter Verwendung eines Stethoskops kann eine weitere Bestätigung sein. Wiederholen Sie die Schritte 1-3 nach 10 Minuten.

Wenn eine Leichenstarre vorliegt:

Notieren Sie in geeigneter Weise den Zeitpunkt der Todesfeststellung, den Namen des Patienten, das Geburtsdatum des Patienten, die Adresse (falls bekannt), die NHS-Nummer (falls bekannt), Angaben zu den nächsten Angehörigen (falls bekannt), den Namen der anwesenden Person, andere anwesende Personen, die Umstände des Todes und den Namen des leitenden Arztes.

Bescheinigung des Todes

Die Bescheinigung des Todes hängt davon ab:

• Die Umstände des Todes.

• Wo sie aufgetreten ist.

• Unabhängig davon, ob dies vorhergesehen wurde oder nicht.

• Unabhängig davon, ob ein Verdacht auf ein Verbrechen besteht oder nicht.

Angehörige und/oder Freunde des Verstorbenen können sehr verzweifelt sein, und Hausärzte, die einem Todesfall beiwohnen, sollten gegebenenfalls Unterstützung anbieten. Hinterbliebene benötigen möglicherweise auch Beratung über die Verfahren nach einem Todesfall, insbesondere wenn der Tod unerwartet eingetreten ist.

Ärztliche Bescheinigung der Todesursache (MCCD)⁶

Während der COVID-19-Pandemie wurden mit dem Coronavirus-Gesetz 2020 die Vorschriften zum Ausfüllen des MCCD geändert. Dies wird als vorübergehende Änderung angesehen, und es ist nicht sicher, wann und ob die Leitlinien wieder zur ursprünglichen Fassung zurückkehren werden oder ob zu gegebener Zeit weitere Verordnungen erlassen werden.

Das MCCD (besser bekannt als Sterbeurkunde) erfüllt eine Reihe von Zwecken:

• Sie ermöglicht es den Angehörigen des Verstorbenen, den Tod zu melden.

• Es bietet eine dauerhafte rechtliche Aufzeichnung des Todes

• Sie ermöglicht es den Angehörigen, für die Beerdigung usw. zu sorgen und den Nachlass des Verstorbenen zu regeln.

• Sie dient dazu, nationale Statistiken über Todesursachen und Krankheitstrends zu erstellen, die in die Forschung, die Planung des Gesundheitswesens usw. einfließen.

In England, Wales, Nordirland und Schottland kann die Sterbeurkunde von einem Arzt ausgestellt werden, der den Verstorbenen während seiner letzten Krankheit betreut hat und ihn innerhalb von 28 Tagen vor seinem Tod gesehen hat. Dazu gehören auch Videokonsultationen. Sie sollten sich über die Todesursache sicher sein. Der Coronavirus Act 2020 erkennt an, dass der Arzt, der den Patienten während seiner letzten Krankheit gesehen hat, möglicherweise nicht in der Lage ist, die Bescheinigung zu unterschreiben, oder dass es für ihn unpraktisch ist, dies zu tun - zum Beispiel, wenn er sich selbst isoliert. In solchen Fällen muss der Arzt nach bestem Wissen und Gewissen die Todesursache angeben. In den Leitlinien von NHS England und NHS Improvement heißt es, dass ein Arzt, der die MCCD ausfüllen möchte, die Zustimmung des Gerichtsmediziners einholen sollte. Es ist auch möglich, dass in den 28 Tagen vor dem Tod kein Arzt den Patienten behandelt hat. Wenn es keinen Arzt gibt, der eine Todesursache angeben kann, muss der Todesfall dennoch auf die übliche Weise an den Gerichtsmediziner weitergeleitet werden.

Wann ist ein Todesfall dem Gerichtsmediziner zu melden?

Unter bestimmten Umständen ist ein Arzt nicht in der Lage, eine Sterbeurkunde auszustellen, und der Tod muss dem Gerichtsmediziner (oder dem Staatsanwalt in Schottland) gemeldet werden, anstatt eine Sterbeurkunde auszustellen. Solche Umstände sind beispielsweise:

• Kein Arzt erfüllt die Anforderungen an die Anwesenheit, um den Tod zu bescheinigen - z. B. ist der einzige Arzt, der den Verstorbenen während der letzten Krankheit behandelt hat, im Urlaub, oder der Verstorbene wurde innerhalb der letzten 14 Tage nicht von einem Arzt untersucht.

• Wenn die Todesursache unbekannt ist.

• Plötzliche, unerwartete, verdächtige, gewaltsame (Mord, Selbstmord, Unfall) oder unnatürliche Todesfälle.

• Todesfälle infolge von Verletzungen oder Vergiftungen.

• Todesfälle aufgrund von Alkohol oder Drogen. (Nicht chronischer Alkohol- oder Tabakkonsum.)

• Zweifellose Totgeburt.

• Todesfälle im Zusammenhang mit Operationen oder Anästhesie.

• Todesfälle innerhalb von 24 Stunden nach der Einlieferung ins Krankenhaus.

• Todesfälle im Gefängnis.

• Identität des Verstorbenen unbekannt.

• Tod durch eine Berufskrankheit.

• Tod durch Vernachlässigung, Entbehrung oder Aussetzung.

Ausfüllen der Sterbeurkunde

Auf der Vorderseite der Sterbeurkunde finden Sie ausführliche Informationen, wie die einzelnen Abschnitte auszufüllen sind. Ein paar besondere Punkte sind erwähnenswert:

• Hohes Alter. Das hohe Alter allein sollte nicht als alleinige Todesursache auf einer Sterbeurkunde angegeben werden, es sei denn:

  • Der Verstorbene ist 80 Jahre alt oder älter.

  • Sie haben den Verstorbenen über einen langen Zeitraum (Jahre oder viele Monate) persönlich betreut.

  • Sie haben eine allmähliche Verschlechterung des allgemeinen Gesundheitszustands und der Leistungsfähigkeit Ihres Patienten beobachtet.

  • Sie haben keine Kenntnis von einer identifizierbaren Krankheit oder Verletzung, die zum Tod beigetragen hat.

  • Sie sind sicher, dass es keinen Grund gibt, den Todesfall dem Gerichtsmediziner zu melden.

  • Sie haben in Erwägung gezogen, bei den Angehörigen nachzufragen, ob sie mit dieser Erklärung für die Todesursache einverstanden sind.

• Organversagen. Vermeiden Sie Organversagen allein als Todesursache. Geben Sie unten den Zustand an, der zum Organversagen geführt hat.

• Sterbeart oder tödliche Ereignisse. Diese können nicht als Todesursache verwendet werden (z. B. Herzstillstand oder Schock).

• Abkürzungen. Verwenden Sie keine Abkürzungen auf einer Sterbeurkunde.

• Diabetes. Geben Sie Typ 1 oder Typ 2 an und nennen Sie die Komplikation, die zum Tod führte.

• COVID-19. COVID-19 ist jetzt eine akzeptable "direkte" oder "zugrundeliegende" Todesursache für die Zwecke der MCCD, und obwohl COVID-19 eine anzeigepflichtige Krankheit ist, bedeutet dies nicht, dass Todesfälle aufgrund von COVID dem Coroner (oder Staatsanwalt in Schottland) gemeldet werden müssen. In Schottland wurde in den Leitlinien klargestellt, dass die Bezeichnungen COVID-19-Krankheit und SARS-CoV-2-Infektion zulässig sind, wenn die Krankheit vermutet wird, aber nicht bestätigt ist. Sie können auf dem MCCD den Vermerk 'Presumed COVID-19 Disease' (Vermutete COVID-19-Krankheit) eintragen. In beiden Fällen ist das Gefahrenfeld auf dem Formular anzukreuzen und das Gesundheitsamt zu informieren.

Nach dem Coronavirus Act 2020 kann der Tod registriert werden, ohne dass automatisch der Gerichtsmediziner eingeschaltet werden muss (wie es früher der Fall war), sofern der Verstorbene innerhalb der letzten 28 Tage von einem Arzt untersucht wurde. Auch wenn der Verstorbene nicht innerhalb der letzten 28 Tage gesehen wurde, sollten die Angehörigen den Tod registrieren können, wenn der Gerichtsmediziner zustimmt, dass ein Arzt ein MCCD ausfüllen kann. Die Standesbeamten akzeptieren jetzt gescannte oder fotografierte Kopien des MCCD, die von einem sicheren E-Mail-Konto (z. B. nhs.net) weitergeleitet werden. Das unterschriebene Original der Sterbeurkunde sollte sicher aufbewahrt werden, um es dem Standesbeamten zukommen zu lassen, sobald es die Umstände erlauben.

Wenn der Standesbeamte entscheidet, dass der Tod nicht dem Coroner gemeldet werden muss, stellt er eine Bescheinigung aus:

• Eine Bescheinigung für die Beerdigung oder Einäscherung.

• Eine Bescheinigung über die Eintragung des Todes (für Zwecke der Sozialversicherung).

• (auf Anfrage), beglaubigte Kopien des Sterberegisters (mindestens zwei Kopien sind ratsam, da Banken und Versicherungen diese einsehen wollen).

Wenn der Leichnam in England beigesetzt werden soll, gibt es keine weiteren Formalitäten. Soll die Bestattung außerhalb Englands erfolgen, ist eine "Out of England Order" des Coroners erforderlich. Wenn die Beisetzung auf See erfolgen soll, sind eine "Out of England Order" und eine Genehmigung des Ministeriums für Landwirtschaft, Ernährung und Fischerei erforderlich, und der Bezirksinspektor für Fischerei sollte benachrichtigt werden.

Einäscherungsurkunde und Formulare

Mit dem Coronavirus-Gesetz 2020 wurden die geltenden Vorschriften geändert. Bei Feuerbestattungen ist es nicht mehr erforderlich, eine ärztliche Bescheinigung (Formular 5) auszufüllen. Das bestehende Formular 4 (ärztliches Attest) ist weiterhin erforderlich und sollte wie gewohnt ausgefüllt werden.

Wenn der Arzt, der den Patienten innerhalb der letzten 28 Tage behandelt hat (entweder per Videokonsultation oder persönlich), nicht in der Lage ist, das Formular auszufüllen, oder es für ihn nicht praktikabel ist, kann jeder Arzt ein Formular 4 ausfüllen. Dies ist jedoch nur möglich, wenn das MCCD auf der Grundlage ausgefüllt wurde, dass der Verstorbene innerhalb von 28 Tagen nach dem Tod besucht wurde, oder wenn ein Arzt den Leichnam nach dem Tod gesehen hat, und sei es auch nur zur Überprüfung.

Die Untersuchung des Leichnams nach dem Tod ist nicht erforderlich, wenn der Verstorbene innerhalb der letzten 28 Tage entweder von einem Arzt nach dem Tod gesehen oder (persönlich oder per Videokonsultation) behandelt wurde.

Wenn ein Arzt, der das Formular 4 ausfüllt, den Patienten während seiner letzten Krankheit nicht behandelt hat, kann in Frage 5 "bescheinigender Arzt" als akzeptable "ärztliche Funktion" angegeben werden. Frage 9 ist mit dem Namen, der GMC-Nummer und der Funktion des Arztes auszufüllen, der den Verstorbenen behandelt hat.

Es ist akzeptabel, Frage 8 (die nach Datum und Uhrzeit der Untersuchung des Leichnams des Verstorbenen fragt) mit "nicht zutreffend" zu beantworten, wenn ein anderer Arzt den Patienten innerhalb von 28 Tagen vor dem Tod besucht oder den Leichnam des Verstorbenen gesehen hat, und sei es auch nur, um den Tod zu überprüfen. Das Datum und die Uhrzeit sowie die Art dieser Untersuchung sollten in der Antwort auf Frage 9 angegeben werden (in der nach einer Erklärung aus den ärztlichen Aufzeichnungen, den eigenen Beobachtungen des Arztes und den Beobachtungen anderer gefragt wird, wie die Schlussfolgerungen zur Todesursache gezogen wurden).

Seit 2008 können Einäscherungsformulare bereits per E-Mail an den Standesbeamten des Krematoriums geschickt werden.

Zusammenfassung: Was ist zu tun, wenn man zu einem Todesfall in der Primärversorgung gerufen wird?

• Seien Sie einfühlsam und hilfsbereit gegenüber trauernden und/oder schockierten Angehörigen.

• Überprüfen Sie, ob der Tod eingetreten ist, wie im obigen Abschnitt beschrieben.

• Dokumentieren Sie den Zeitpunkt, zu dem der Tod festgestellt wurde.

• Stellen Sie bei einem erwarteten Todesfall so bald wie möglich eine Sterbeurkunde aus. Wenn Sie nicht der reguläre Hausarzt sind, stellen Sie fest, ob der reguläre Hausarzt in der Lage sein wird, eine Bescheinigung auszustellen (wenn er den Verstorbenen in den letzten 28 Tagen gesehen hat). Wenn dies der Fall ist, benachrichtigen Sie den regulären Hausarzt so schnell wie möglich. Wenn es wahrscheinlich ist, dass ein Attest ausgestellt werden kann, können sich die Angehörigen an einen Bestattungsdienst wenden, um die Abholung des Leichnams zu organisieren.

• Dokumentieren Sie bei einem unerwarteten Todesfall alles, was am oder um den Körper herum auf eine Todesursache hinweisen könnte. Erklären Sie den Angehörigen, dass es möglicherweise nicht möglich ist, eine Bescheinigung auszustellen, solange die Todesursache nicht feststeht, und dass Sie dazu den Todesfall an den Gerichtsmediziner oder die Staatsanwaltschaft weiterleiten müssen. Erklären Sie, dass der Gerichtsmediziner dann feststellen wird, ob weitere Ermittlungen erforderlich sind oder ob eine Bescheinigung ausgestellt werden kann. Rufen Sie den Gerichtsmediziner oder die Polizei an und erklären Sie den Angehörigen, dass der Gerichtsmediziner oder der Polizeibeamte über die Überführung der Leiche beraten wird.

• Wenn Einäscherungsformulare erforderlich sind, setzt sich der Bestattungsdienst mit Ihnen in Verbindung und bittet Sie, Formular 4 auszufüllen.

• Bieten Sie der Familie gegebenenfalls weitere Unterstützung an.