Belastungstoleranztests

Synonyme: umfassen Belastungs-EKG, Laufbandtest, Belastungstest

Was ist ein Belastungstoleranztest?

Der Belastungstoleranztest (ETT) ist eine Methode, mit der das Vorliegen einer signifikanten koronaren Herzerkrankung festgestellt werden kann. Schmerzen in der Brust werden häufig sowohl bei Allgemeinärzten als auch in Notaufnahmen vorgestellt.¹ Oft ist eine der Differentialdiagnosen kardialer Brustschmerz; dies bei Patienten auszuschließen, die ansonsten gesund sind oder nur wenige kardiale Risikofaktoren haben, kann schwierig sein.

Der ETT hat eine Sensitivität von 78 % und eine Spezifität von 70 % beim Nachweis einer koronaren Herzkrankheit (KHK).² Ein negativer Test muss also nicht unbedingt zutreffend sein, und es können weitere Tests oder Ratschläge erforderlich sein. Früher ging man davon aus, dass die diagnostische Genauigkeit bei Frauen schlecht ist, was möglicherweise auf die geringere Herzgröße zurückzuführen ist.³ Neuere Studien deuten darauf hin, dass die frühere Annahme einer schlechten diagnostischen Genauigkeit (basierend auf normalen Koronarangiogrammen nach einem positiven Stresstest) auch auf eine Ischämie ohne obstruktive Koronararterienerkrankung (INOCA) zurückzuführen sein könnte, die bei Frauen häufiger auftritt. Eine INOCA liegt vor, wenn strukturelle oder funktionelle Anomalien des Koronargefäßsystems vorliegen, wie z. B. eine mikrovaskuläre Dysfunktion oder ein Koronararterienspasmus. ⁴

In einigen Zentren wird die ETT durch bildgebende Verfahren des Herzens, wie z. B. Myokard-Perfusions-Scans, abgelöst. Dennoch kann die ETT bei ausgewählten Patienten nützlich sein, und es wurden die folgenden Kriterien vorgeschlagen:⁵

• Die Fähigkeit zur Bewegung.

• Normales 12-Kanal-EKG zu Beginn der Untersuchung.

• Keine vorherige Revaskularisierung des Herzens.

Indikationen für Belastungstoleranztests

• Diagnose der koronaren Herzkrankheit (unter Berücksichtigung der hohen Anzahl von falsch-positiven und falsch-negativen Ergebnissen).

• Bewertung der "Eignung" für bestimmte Berufe und Gesundheitszustände - z. B. bei der Polizei und bei bestimmten Kardiomyopathien.

• Herzrhythmusstörungen - Der ETT kann helfen, Herzrhythmusstörungen aufzuzeichnen, die durch körperliche Anstrengung ausgelöst werden (allerdings nur bei nicht lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen).

Die meisten Patienten mit Verdacht auf Angina pectoris wurden traditionell zur Durchführung eines Belastungs-EKGs überwiesen. Belastungs-EKG-Tests haben eine relativ hohe Sensitivität, aber nur eine mäßige Spezifität für die Diagnose einer KHK. Ein normaler Belastungstest kann viele Patienten beruhigen, schließt aber die Diagnose einer KHK nicht aus.⁶

In den Leitlinien des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) für Patienten mit Brustschmerzen aus dem Jahr 2010 wird empfohlen, das Belastungs-EKG nicht zur Diagnose oder zum Ausschluss einer stabilen Angina pectoris bei Personen ohne bekannte KHK zu verwenden.⁷

Der NICE-Leitfaden besagt auch, dass bei Personen mit gesicherter KHK (z. B. früherer Herzinfarkt, Revaskularisation, frühere Angiographie) nicht-invasive Funktionstests angeboten werden sollten, wenn Unsicherheit darüber besteht, ob die Brustschmerzen durch eine Myokardischämie verursacht werden, und dass ein Belastungs-EKG anstelle der funktionellen Bildgebung verwendet werden kann.⁷

Was der Belastungstoleranztest beinhaltet

• Der ETT besteht aus einem etwa 20-minütigen Training auf einem Laufband nach einem festgelegten Protokoll, dem Bruce-Protokoll. Der Test beginnt sanft und die Intensität wird schrittweise durch eine Kombination aus erhöhter Laufbandgeschwindigkeit und Steigung gesteigert.

• Die Intensität der Bewegung wird in metabolischen Äquivalenten (MET) gemessen, wobei 1 MET die in Ruhe verbrauchte Energiemenge oder 3,5 ml Sauerstoff pro Kilogramm pro Minute ist.

• Der Test ist in sieben Stufen zu je drei Minuten unterteilt, und es gibt auch eine weniger anstrengende Version, den so genannten modifizierten Bruce.

• Während der gesamten Untersuchung wird ein EKG aufgezeichnet und der Blutdruck in Intervallen gemessen.

• Der ETT kann vorzeitig abgebrochen werden, wenn einer der folgenden Punkte zutrifft: Auftreten von Brustschmerzen, Vorhandensein einer ST-Hebung, einer sehr tiefen ST-Senkung von 2 mm oder mehr, Arrhythmien, Hypotonie oder wenn der Patient müde wird und nicht mehr weitermachen kann. Darüber hinaus sollte eine Erhöhung des Blutdrucks auf gefährliche Werte wie >250/115 mm Hg ebenfalls zum Abbruch der Untersuchung führen.

• Betablocker und Digoxin können die Ergebnisse beeinträchtigen und werden daher in der Regel vor dem ETT abgesetzt.

Kontraindikationen für Belastungstoleranztests

• Schmerzen in der Brust in Ruhe oder in der Nacht.

• Jede Erkrankung, bei der die linksventrikuläre Leistung reduziert ist, z. B. Aortenstenose oder hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie (HOCM).

• Aktive systemische Krankheit.

• Abnormes Basis-EKG (z. B. Schenkelblockmuster oder linksventrikuläre Hypertrophie); dies erschwert die Interpretation des ETT.

• Vermutete oder bestätigte lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen.

Interpretation des Belastungstoleranztests

• ST-Hebungen - werden in der Regel sofort erkannt und behandelt.

• Normalerweise gilt der Patient als angemessen "belastet", wenn er 85 % oder mehr seiner maximalen Herzfrequenz erreicht (berechnet als 220 - Alter in Jahren für Männer und 210 - Alter für Frauen). Jüngste Daten deuten jedoch darauf hin, dass die Verwendung dieser Kriterien zur Beendigung des Tests zu einer Unterschätzung der induzierbaren Ischämie führen kann.⁸

• In jeder Phase sollte jede Leitung geprüft werden:

  • Planare ST-Senkung (diese kann schwer von einer Senkung des J-Punktes, d. h. des Punktes, an dem der QRS-Komplex auf die ST-Welle trifft, abzugrenzen sein).

  • Flipping" der T-Wellen.

  • Herzrhythmusstörungen.

  • Die Untersuchung aller Ableitungen sollte bis in die Erholungsphase hinein fortgesetzt werden, nachdem die Belastungsphase des Tests abgeschlossen ist.

Komplikationen bei Belastungstoleranztests

Diese sind zwar selten, können aber tödlich sein - zum Beispiel Herzinfarkt, linksventrikuläre Ruptur, Kammerflimmern oder Kammertachykardie.

Nachbereitung eines abnormalen Belastungstoleranztests

• Kardiologen werden in der Regel weitere Untersuchungen durchführen, wenn ein adäquater ETT durchgeführt wurde und abnormal ist.

• Wurde ein unzureichender Test durchgeführt, können weitere nicht-invasive Untersuchungen angezeigt sein, z. B. Myokard-Perfusions-Scanning, kardiales MRT oder Stress-Echokardiogramm. Auch diese Untersuchungen werden von Kardiologen organisiert.