Amerikanische Trypanosomiasis

Synonyme: Chagas-Krankheit, Südamerikanische Schlafkrankheit

Ätiologie

Die Krankheit wird durch eine Infektion mit dem Parasiten Trypanosoma cruzi verursacht. Sie gehört zu einer Sektion von Trypanosomen, die Stercoraria genannt wird, weil die Krankheit durch den Kot ihres wirbellosen Überträgers übertragen wird. Dies macht sie einzigartig unter den menschlichen Krankheiten (andere Trypanosomen werden durch Speichel übertragen (Sektion Salivaria) - einschließlich der afrikanischen Trypanosomen wie Trypanosoma brucei). T. cruzi kann eine Reihe von Säugetieren und auch den Menschen befallen, aber keine anderen Wirbeltiere. Es gibt 4 Phasen seines Lebenszyklus:

• Der Trypomastigote ist die infektiöse Geißelform des Parasiten, die im Blut des Säugetierwirts (Blut-Trypomastigote) und im letzten Teil des Verdauungs- und Harntrakts von Vektoren vorkommt.

• Die Epimastigote ist die Fortpflanzungsform des Parasiten im Insektenvektor und im azellulären Kulturmedium.

• Die Amastigote ist die intrazelluläre Fortpflanzungsform des Parasiten im Wirbeltierwirt.

• Die Sphäromastigote befindet sich im Magen des Vektors. Sie ist nicht in der Lage, sich zu vermehren und hat ein kleines freies Geißelchen.

Übertragung

Die Übertragung erfolgt durch die Kontamination mit infiziertem Kot von Wanzen, die während oder kurz nach der Nahrungsaufnahme Kot und Urin auf den Wirt tropfen. Diese gelangen dann in den Körper, wenn sie in Schürfwunden, Schleimhäute oder die Bindehaut gerieben werden. Sie kann auch durch Bluttransfusionen und angeboren erworben werden.¹

Pathophysiologie

Der pathologische Prozess ist gekennzeichnet durch eine Entzündungsreaktion, zelluläre Läsionen und schließlich Fibrose. Am stärksten betroffen sind das Herz, die Speiseröhre und der Dickdarm. Die Kardiomyopathie, die sie hervorruft, weist ein hohes Maß an Fibrosierung auf. Ein wichtiger Aspekt des Entzündungsprozesses ist die autonome Denervierung. Im Herzen wird auch das Leitungssystem zerstört.

Epidemiologie

• Sie kommt in Südamerika und im Süden und Südwesten der USA vor.

• Man schätzt, dass in Lateinamerika 8 Millionen Menschen mit T. cruzi infiziert sind.²

• In Mexiko grassiert derzeit die Chagas-Krankheit, was Auswirkungen auf die Zukunft und die Sicherheit von Blutprodukten in diesem Land hat.³⁴

• Die Prävalenz ist sehr unterschiedlich, und Reisende sollten sich über ihren Aufenthaltsort informieren.

Risikofaktoren

• Die Übertragung erfolgt zu 80 % über den Insektenvektor.

• 5-20 % werden durch Bluttransfusionen oder Transplantationen übertragen.

• Bei anderen Säugetieren ist die Aufnahme von kontaminierten Nahrungsmitteln oder des Vektors wahrscheinlich wichtiger.

• Die maternofetale Übertragung kann sowohl bei akuten als auch bei chronischen Formen bei 2-10 % der schwangeren infizierten Frauen auftreten.

• Eine Übertragung über die Muttermilch ist äußerst selten.

Präsentation

Es gibt 3 klinische Phasen, die als akut, latent und chronisch bezeichnet werden:

Akute Phase

Die Inkubationszeit beträgt 7-10 Tage, kann aber 20-40 Tage betragen, wenn die Übertragung durch Bluttransfusionen erfolgt. 90 % der Patienten sind asymptomatisch, können aber in der Regel durch das Vorhandensein von Trypomastigoten in frischen Abstrichen diagnostiziert werden, wenn sie entdeckt werden.²

Merkmale der akuten Phase

• Fieber, Kopfschmerzen und Myalgie.

• Eine generalisierte Lymphadenopathie tritt in 60 % auf.

• Gesichtsödem oder generalisiertes Ödem.

• Ausschlag.

• Hepatosplenomegalie, insbesondere bei Kindern.

• Durchfall, Erbrechen und Appetitlosigkeit.

• Weitere klassische Merkmale sind:
  

  • Eine einseitige Bindehautentzündung und Schwellung um das Auge, das so genannte Romaña-Zeichen, tritt auf, wenn die Infektion über das Auge erfolgte. Dies ist ein charakteristisches Zeichen der Infektion und tritt in 20-50 % der akuten Fälle auf.

  • Ist die Haut die Eintrittspforte für die Infektion, zeigt sich eine verhärtete, ödematöse Hautläsion, die als Chagom bezeichnet wird. Es können mehrere Chagome vorhanden sein.

  • Zu den EKG-Anomalien gehören Sinustachykardie in 30-80 % der Fälle, ein verlängertes PR-Intervall, T-Wellen-Veränderungen und eine niedrige QRS-Spannung.

  • Bei kongenitalen akuten Infektionen treten Fieber, Ödeme, metastasierende Chagome, Krämpfe, Zittern, schwache Reflexe, Atemstillstand und Hepatosplenomegalie auf. Das EKG ist in der Regel normal.

  • Die Meningoenzephalitis tritt häufiger bei Säuglingen und immungeschwächten Patienten auf.

Latente Phase

• Die latente Phase folgt auf die akute Phase und kann 10-30 Jahre andauern.

• Die Patienten sind asymptomatisch, aber die Serologie ist positiv.

Chronische Phase

Nur etwa 30 % gehen von der latenten in die chronische Phase über, aber bei denjenigen, bei denen dies der Fall ist, kommt es zu schwerwiegenden Krankheitsverläufen, die durchaus tödlich verlaufen können:

Herzanomalien können Folgendes bewirken

• Herzrhythmusstörungen

• Herzversagen

• Thromboembolien

Dies führt unter anderem zu folgenden Symptomen:

• Schmerzen in der Brust

• Herzklopfen

• Schwindel

• Synkope

• Dyspnoe

Bei den Patienten können auch Komplikationen auftreten

• Möglicherweise massive Vergrößerung des Herzens mit:
  

  • Chronische kongestive Herzinsuffizienz

  • Thrombus in der rechten Vorhofsanhängsel

  • Apikales Aneurysma

• Megaösophagus - wenn die Speiseröhre durch eine abnorme Peristaltik erweitert wird, was zu Dysphagie, Regurgitation und dem Risiko einer Aspirationspneumonie führt.

• Megakolon - Dilatation des Dickdarms mit abnormer Peristaltik, die zu Stuhlverstopfung und anschließendem Darmverschluss oder Volvulus führen kann.

Nachforschungen

Bei Patienten mit positivem Abstrich sollten eine vollständige Anamnese, eine körperliche Untersuchung und ein 12-Kanal-EKG (mit 30-Sekunden-Rhythmusstreifen) durchgeführt werden.⁵ Wenn dabei nichts Auffälliges festgestellt wird, sind keine weiteren Untersuchungen erforderlich. Sie sollten jährlich wiederholt werden. Wenn Herzanomalien festgestellt werden, sollte eine 24-stündige ambulante EKG-Überwachung und eine Echokardiographie durchgeführt werden,⁶ und Belastungstests organisiert werden. Ähnlich verhält es sich mit gastroenterologischen oder neurologischen Anomalien - werden solche festgestellt, sollten weitere Untersuchungen veranlasst werden.

• In der akuten Phase kann es möglich sein, die Parasiten direkt zu sehen:
  

  • Die Mikroskopie von feuchten Blutpräparaten erfordert die Untersuchung von mindestens 100 Feldern. Es können bewegliche Trypomastigoten gesehen werden, was jedoch sehr unzuverlässig ist.²

  • Konzentrationsmethoden können die Nachweisrate verbessern. Dazu gehören das Zentrifugieren des abgetrennten Serums, die Untersuchung der Buffy-Coat-Schicht oder Giemsa-gefärbter dicker Filme oder des Sediments nach der Lyse der roten Blutkörperchen.

  • Indirekte Methoden zur Vermehrung des Parasiten in Vektor- oder Hämokulturen liefern erst nach 1-6 Monaten Ergebnisse und werden nur in spezialisierten Zentren und in der Forschung eingesetzt.

• Beim Röntgen des Brustkorbs kann eine Kardiomegalie festgestellt werden.

• In der latenten und chronischen Phase ist eine serologische Untersuchung erforderlich.

• Für den Nachweis von Immunglobulin G (IgG) stehen die Polymerase-Kettenreaktion (PCR), der Enzymimmunoassay (ELISA), die Hämagglutinationshemmung, die Komplementbindungsreaktion, die Immunfluoreszenz und andere Tests zur Verfügung.⁷

• Es ist wichtig, mindestens 2 Tests durchzuführen, da viele falsch positive Ergebnisse auftreten.

• Diese fortschrittlichen Tests sind in Gebieten mit hoher Krankheitsrate möglicherweise nicht ohne Weiteres verfügbar.

In der chronischen Phase ist es auch wichtig, nach Komplikationen der Krankheit zu suchen, zum Beispiel:

EKG (mit 30-Sekunden-Ableitung-II-Rhythmusstreifen) mit folgenden Veränderungen

• Rechtsschenkelblock

• Sinusatrialer Block

• Abnorme Q-Wellen

• Linker anteriorer Hemiblock mit möglichem AV-Block

• Ventrikuläre Tachykardie

• Sinusbradykardie

• Primäre T-Wellen-Veränderungen

Echokardiogramm

• Erforderlich zur Erkennung von Thromben, Aneurysmen, Hypokinesie und Funktionsstörungen.

Röntgenaufnahme der Brust

• Beim Röntgen des Brustkorbs können eine Kardiomegalie und Anzeichen einer linksventrikulären Insuffizienz festgestellt werden.

Kontrastierende Studien

• Speiseröhre und Dickdarm auf Vergrößerung untersuchen.

Verwaltung

Behandlung für alle

• In der schweren akuten Phase wird Bettruhe empfohlen.

• In der akuten Phase ist Benznidazol für 60 Tage das Mittel der Wahl.²⁵⁸ Es ist nicht in der British National Formulary aufgeführt und sollte von einem Experten empfohlen werden.

• Zu den Nebenwirkungen gehören Hautausschläge, Fieber, Übelkeit, periphere Polyneuritis und Leukopenie und können einen Abbruch der Behandlung erforderlich machen.⁵

• Die gleichzeitige Einnahme von Alkohol kann zu einer Disulfiram-ähnlichen Reaktion führen.

• Es ist zu 100 % wirksam bei Kindern unter 2 Jahren und zu 60-70 % wirksam bei älteren und akut infizierten Kindern.

• Das andere nitroheterozyklische Medikament Nifurtimox wurde ebenfalls verwendet, ist aber im Vereinigten Königreich nicht zugelassen.

Andere Behandlungen hängen vom Krankheitsbild ab und können Folgendes umfassen

• Behandlung von Herzversagen jeglicher Ursache.

• Die Thrombose betrifft beide Seiten des Herzens gleich häufig. Eine Prophylaxe sollte erwogen werden.⁹

• Bei Meningoenzephalitis sind Antikonvulsiva, Beruhigungsmittel und Mannitol-Infusion erforderlich.

• Herzrhythmusstörungen - Antiarrhythmika und/oder ein Herzschrittmacher können erforderlich sein. Allopurinol und Itraconazol sind wirksam bei der Umkehrung von EKG-Veränderungen in der chronischen Phase, wobei Itraconazol wirksamer bei der Verhinderung neuer Anomalien ist.¹⁰

• Bei Megaösophagus und Megakolon ist eine Spezialoperation erforderlich.¹¹

• Eine Herztransplantation kann eine Option sein, aber nur für einige wenige.¹²

Behandlungsmöglichkeiten für chronische Fälle

• Früher galt die Krankheit als unbehandelbar, doch seit kurzem wird bei Kindern und Personen, die seit weniger als 10 Jahren infiziert sind, eine Behandlung chronischer Fälle mit Nitroheterozyklen empfohlen. Es wird eine Heilungsrate von 50-60 % erreicht. Die Ausrottung des Parasiten dürfte dazu beitragen, die langfristigen Probleme zu verhindern.¹³

• Andere Wirkstoffe werden weiterhin für chronische Krankheiten untersucht. Andere Behandlungen hängen von der Art des Krankheitsbildes ab und ähneln denen, die oben beschrieben wurden.

Prognose

Die Prognose ist, selbst wenn sie behandelt wird, aufgrund der durch die akute Phase der Infektion verursachten Schäden ungewiss. Zwischen 25 und 30 % der Infizierten weisen schwere und möglicherweise tödliche Krankheitsverläufe auf. Die Myokardfunktion ist ein wichtiger Indikator für die Prognose.¹⁴ Zu den Ursachen der Sterblichkeit gehören:

• Kardiomyopathie.

• Kammerflimmern, das zum plötzlichen Herztod führt 60%.

• Herzinsuffizienz 25-30%.

• Hirn- oder Lungenembolie 10-15%.

• Der plötzliche Tod ist auf Herzrhythmusstörungen zurückzuführen, die häufig nach körperlicher Anstrengung auftreten.

• Volvulus des Megakolons.

• Myokarditis oder Meningoenzephalitis, insbesondere bei Neugeborenen, Kindern und insbesondere bei HIV-Koinfizierten.

Bei der chronischen Chagas-Krankheit sind eine eingeschränkte linksventrikuläre Funktion, eine Herzinsuffizienz der Klasse III/IV der New York Heart Association, Kardiomegalie und nicht anhaltende ventrikuläre Tachykardie mit einem schlechteren Ergebnis verbunden.¹⁵

Prävention

Es gibt keinen wirksamen Impfstoff, aber die folgenden Maßnahmen können zur Prävention beitragen:

• Verbessertes Wohnen.

• Touristen meiden die Lehm- und Strohhütten.

• Moskitonetze sollten mit einem Stoffdach versehen sein, um den "Regen" von Fäkalien der Vektoren zu verhindern.

• Sprühen von Insektiziden.

• Screening von Blutspendern und Organspendern.¹⁶

Die Chagas-Krankheit gibt es nur auf dem amerikanischen Kontinent. Betroffen sind vor allem arme Menschen in ländlichen Gegenden. Ihre minderwertigen Häuser bieten den Triatomäusen, die die Krankheit übertragen, ein Zuhause. Erschwerend kommt hinzu, dass Bürgerkriege die von der Chagas-Krankheit bedrohten Landbewohner zwingen, in die städtischen Gebiete zu ziehen.¹⁷ Anfang der 1980er Jahre erkannte man, dass die einzige Möglichkeit zur Bekämpfung der Chagas-Krankheit darin besteht, den Triatominen-Vektor zu bekämpfen. Es wurden Kanister entwickelt, die beim Anzünden Pyrethroid-Insektiziddämpfe freisetzen und von Haushalten verwendet werden können. Es wurden auch insektizide Farben für den Einsatz von Sprühteams entwickelt. 1991 wurden Begasungskanister im Rahmen der "Initiative zur Ausrottung der Chagas-Krankheit" von den Ländern des Südkegels (Argentinien, Bolivien, Brasilien, Chile, Paraguay und Uruguay) eingesetzt. Bis 2001 konnte die Übertragung der Krankheit in Uruguay, Chile und Brasilien gestoppt werden. Leider führen politische Unruhen und Bürgerkriege dazu, dass in vielen Gebieten, z. B. in Kolumbien, keine Mittel für die dringend benötigten Vektorbekämpfungsprogramme bereitgestellt werden.¹⁷