Rückfallendes Fieber

Synonyme: Rückfallfieber-Borreliose, Laus-übertragenes Rückfallfieber (LBRF, auch bekannt als epidemisches Rückfallfieber), Zecken-übertragenes Rückfallfieber (TBRF, auch bekannt als endemisches Rückfallfieber).

Beschreibung

Rückfallfieber ist ein Überbegriff, der charakteristische Infektionsmuster beschreibt, die durch Spirochäten der Gattung Borrelia verursacht werden. Seinen Namen verdankt es dem klassischen Erscheinungsbild eines Fiebers, das spontan zurückkehrt und wieder auftritt, was in der Vergangenheit dazu beitrug, es von anderen Infektionskrankheiten, die Fieber verursachen, zu unterscheiden. Sie kann in zwei große Kategorien eingeteilt werden, je nach dem Vektor, der sie auf den Menschen überträgt, und somit nach der Spezies, die die Infektion verursacht:

Epidemiologie

Die Inzidenz und Prävalenz der Krankheiten ist sehr schwer zu schätzen, da sie in der heutigen Zeit der leicht verfügbaren Antibiotika häufig unerkannt bleiben oder falsch diagnostiziert werden. Das endemische Rückfallfieber kommt nur in den südlichsten Regionen Europas vor (vor allem im spanischen Mittelmeerraum und in Kleinasien), ist aber auf den übrigen Kontinenten mit Ausnahme Australasiens in nennenswertem Umfang vertreten. Insgesamt ist das endemische Rückfallfieber in Großbritannien nicht bekannt und in ganz Europa selten, außer bei Reisenden, die aus Gebieten zurückkehren, in denen es vorkommt.¹ Häufungen von Fällen können in Gruppen zurückkehrender Reisender auftreten, die in ländlichen Gebieten campen, in denen die Krankheit endemisch ist.² Derzeit tritt das epidemische Rückfallfieber nur in Äthiopien und den Nachbarländern auf,¹ obwohl sein Auftreten unter Obdachlosen in europäischen Industriestädten zwar vermutet, aber nicht bestätigt wurde.

Pathophysiologie

Nach dem Kontakt mit einer infizierten Laus oder Zecke dringen die Spirochäten in die Dermis ein und gelangen in den Blutkreislauf, wo sie das Endothel infizieren. Der Erreger breitet sich dann rasch in Milz, Leber, Lunge, Nieren, Zentralnervensystem und Knochenmark aus.³ Die Spirochätämie führt zu einer geringgradigen disseminierten intravasalen Gerinnung und Thrombozytopenie. Es wird vermutet, dass die viszeralen und neurologischen Manifestationen auf vaskuläre Mikroembolien zurückzuführen sind, die sich um einzelne Spirochäten-Organismen ranken.¹

Borrelienorganismen weisen eine genetisch programmierte Variation der Proteine in ihrer Zellmembran auf, die als variable Hauptproteine oder VMP bezeichnet werden. Der VMP-Mechanismus ermöglicht es den Organismen, der Wirkung von gegen sie gerichteten Antikörpern zu entgehen, und erklärt den rezidivierenden Charakter der Krankheit; sie erliegen und entziehen sich dann den Antikörpern, die sie angreifen und das charakteristische Krankheitsbild hervorrufen. Während der Fieberschübe kommt es zu einer ausgeprägten Spirochätämie. Während der remittierenden Phasen der Krankheit können die Organismen noch in bestimmten Organen, insbesondere im Knochenmark und im zentralen Nervensystem, gefunden werden.

Präsentation

Kinder und Frauen scheinen stärker betroffen zu sein und einen intensiveren Krankheitsverlauf zu haben als erwachsene Männer. Die Inkubationszeit beträgt etwa 4-14 Tage.¹ Die Krankheit beginnt akut mit hohem Fieber, Schüttelfrost, Arthralgie, Myalgie, konstitutioneller Unruhe, Kopfschmerzen und trockenem Husten. Weitere Merkmale sind:

• Ausschlag

• Gelbsucht

• Hämorrhagie

• Verstreute Petechien an Rumpf und Gliedmaßen

• Iritis und Iridozyklitis

• Photophobie

• Neurologische Symptome und Anzeichen

• Hepatomegalie ± Splenomegalie

• Gastrointestinale Symptome wie Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Durchfall

• Spontanabort bei schwangeren Patientinnen

Die Ersterkrankung dauert in der Regel etwa 3 Tage. Nach einer fieberfreien Zeit von etwa 7 Tagen kommt es zu mehreren abwechselnden Krankheitsepisoden, die in der Regel kürzer und milder sind als die erste Episode. Die Ersterkrankung kann in einer schweren Krise enden, die zu einem tödlichen bakteriämischen Schock führen kann. Bei der epidemischen Form kommt es in der Regel zu 1-2 Rückfällen, bei der endemischen Form zu 3-4.

Differentialdiagnose

Es gibt eine Vielzahl von Differentialdiagnosen, die von der Phase der Erkrankung sowie den Bedingungen und dem geografischen Ort abhängen, an dem sich der Betroffene angesteckt hat. Die folgenden Diagnosen sollten unter Berücksichtigung der Reisegeschichte und des Umfelds, in dem die Krankheit aufgetreten ist, in Betracht gezogen werden:

• Dengue-Fieber

• Hämorrhagisches Fieber

• Virale Hepatitis

• Infektiöse Mononukleose

• Typhus

• Leptospirose (Weilsche Krankheit)

• Rickettsieninfektionen, insbesondere durch Läuse übertragener Typhus und Rocky-Mountain-Fleckfieber

• Malaria

• Rattenbiss-Fieber (Streptobazillenfieber)

• Tuberkulose

• Colorado-Zeckenfieber

• Grabenfieber

• Bartonellose

• Idiopathische oder autoimmune Vaskulitis

• Röteln

• Masern

• Anthrax

• Kawasaki-Krankheit

• Ehrlichiose

• Tularämie

• Toxisches Schocksyndrom

Nachforschungen

• Die WCC ist in der Regel normal, die Thrombozyten können niedrig sein, und die Prothrombinzeit/aktivierte partielle Thromboplastinzeit ist verlängert.

• Die LFTs zeigen oft eine Erhöhung der Transaminasen.

• Erhöhte Harnstoff- und Kreatininwerte können bei durch Läuse übertragenem Rückfallfieber auftreten.

• Während der aktiven Krankheit sollten dicke und dünne Blutfilme wiederholt untersucht werden, um Spirochäten mit Hilfe der Dunkelfeldmikroskopie oder der konventionellen Mikroskopie mit Giemsa-, Wright- oder DIff-Quick®-Färbung nachzuweisen; dicke Filme sind etwa 20-mal so empfindlich für den Nachweis der Krankheit wie dünne Filme.

• Die Analyse von Knochenmarkaspirat und Liquor während der akuten Krankheitsphase kann ebenfalls das Vorhandensein von Spirochäten nachweisen.

• Die quantitative Buffy-Coat-Fluoreszenzanalyse wurde ebenfalls als sehr empfindliches und spezifisches Verfahren zum Nachweis von Borrelien im Blut beschrieben.¹

• Die Injektion des Serums des Patienten in Mäuse/andere Tiere und die Untersuchung ihres Blutes ist eine Möglichkeit, die Diagnose zu stellen, wenn keine Labordienste zur Verfügung stehen, und war in der Vergangenheit ein sehr nützlicher Test.

• Molekulare Polymerase-Kettenreaktionsanalysen werden zunehmend als experimentelles und klinisches Instrument zur Diagnose und Speziesdifferenzierung eingesetzt.¹

Verwaltung

• Tetracycline sind sehr wirksam gegen alle Organismen, die das Rückfallfieber verursachen.

• Tetracyclin 500 mg 3-4 mal täglich über 5-10 Tage oder Doxycyclin 100 mg zweimal täglich über einen ähnlichen Zeitraum gelten derzeit als optimale Behandlungsmethoden.¹

• Penicillin, Erythromycin, Chloramphenicol oder Ceftriaxon gelten ebenfalls als wirksam.¹

• Die Jarisch-Herxheimer-Reaktion wurde während der Behandlung dieser Erkrankung berichtet (insbesondere bei Verwendung von Penicillin).

Komplikationen

• Jarisch-Herxheimer-Reaktion während der Behandlung

• Neurologische Folgeerscheinungen durch Mikroembolien

• Gelbsucht aufgrund von Hepatitis

• Blutungsdiathese aufgrund disseminierter intravaskulärer Gerinnung (potenziell tödlich im Gehirn/GI-Trakt)

• Tod bei akuter schwerer Bakteriämie aufgrund eines septischen Schocks (insbesondere epidemisches Rückfallfieber)

Prognose

Bei frühzeitiger Diagnose und Behandlung ist die Sterblichkeitsrate bei endemischem Rückfallfieber mit etwa 1 % oder weniger gering. Bei epidemischem Rückfallfieber liegt die Sterblichkeitsrate in der Regel bei etwa 5 %,⁴ selbst wenn es behandelt wird. Unbehandelt hat epidemisches Rückfallfieber traditionell eine Sterblichkeitsrate von 30-40 %, wobei das endemische Rückfallfieber weniger schwer verläuft und deutlich weniger Todesfälle verursacht.

Prävention

• Für durch Läuse übertragene Infektionen:

  • Gute persönliche Hygiene und Beachtung der sanitären Einrichtungen in Gebieten mit Überbevölkerung

  • Die chemische Bekämpfung des Lausvektors kann dazu beitragen, das Infektions- und Verbreitungsrisiko zu verringern.

  • Die Verhinderung von Kriegen, Hungersnöten und erzwungener Massenmigration trägt dazu bei, dass die Bedingungen, unter denen die Krankheit gedeiht, nicht entstehen.

• Bei durch Zecken übertragenen Krankheiten:

  • Meiden von geografischen Gebieten, in denen die Krankheit bekanntermaßen endemisch vorkommt

  • Vorsichtsmaßnahmen in diesen Gebieten, wie z. B. nicht in Wäldern zu zelten, können hilfreich sein.

  • Langärmelige, helle Kleidung erhöht die Chance, dass Zecken bemerkt und vor dem Fressen entfernt werden.

  • Maßnahmen zur Nagetierbekämpfung und der Einsatz von Insektiziden können die Prävalenz der Krankheit in endemischen Gebieten verringern

  • Eine postexpositionelle Behandlung mit Doxycyclin bei Personen, die vermuten, dass sie von Zecken gebissen wurden, hat sich als wirksam erwiesen.⁵