Röntgen des Brustkorbs - systematischer Ansatz

Wie man eine Röntgenaufnahme der Brust liest

Das Lesen einer Röntgenaufnahme des Brustkorbs (CXR) erfordert einen systematischen Ansatz. Systematisches Vorgehen hilft sicherzustellen, dass offensichtliche Pathologien nicht übersehen werden, subtile Läsionen erkannt werden, Schlussfolgerungen aus den Röntgenbildern richtig gezogen werden und die Behandlung auf korrekten Interpretationen beruht.

Es gibt mehrere Möglichkeiten, ein Röntgenbild zu untersuchen; jeder Arzt sollte seine eigene Technik entwickeln. Dieser Artikel ist nicht in Stein gemeißelt, sollte aber ein guter Ausgangspunkt für die Entwicklung Ihrer eigenen Routine sein.

Hausärzte sehen in der Regel keine Röntgenfilme, aber bildgebende Verfahren, einschließlich Röntgenaufnahmen der Brust, sind für sie nach wie vor ein wichtiges und kosteneffizientes Diagnoseinstrument.¹ Es kann vorkommen, dass ein Allgemeinmediziner, der in einem Krankenhaus arbeitet, z. B. im Bereitschaftsdienst, Entscheidungen auf der Grundlage eines nicht angezeigten Films treffen muss. Daher sollte die als Assistenzarzt im Krankenhaus erlernte Fähigkeit, Röntgenbilder zu interpretieren, beibehalten werden.

Posteroanteriores Röntgenbild der Brust

Mikael Häggström, CC0, über Wikimedia Commons

Der 'richtige Film für den richtigen Patienten'

Das mag pedantisch klingen, ist aber sehr wichtig.² Überprüfen Sie, ob der Film den Namen des Patienten trägt. Da Namen jedoch weitergegeben werden können, sollten Sie auch andere Merkmale wie das Geburtsdatum oder die Krankenhausnummer überprüfen. Das Etikett kann auch auf ungewöhnliche, aber wichtige Merkmale hinweisen, wie z. B. die anteroposteriore (AP) Projektion oder die Rückenlage.

Nachdem Sie sich vergewissert haben, dass es sich um den richtigen Patienten handelt, überprüfen Sie das Datum des Films, um sicherzustellen, dass Sie den richtigen Film sehen.

Technische Einzelheiten

Auf technische Aspekte sollte kurz eingegangen werden:

• Überprüfen Sie die Position der Seitenmarkierung (typischerweise "R" für die rechte Seite und "L" für die linke Seite) anhand von Merkmalen wie der Herzspitze und der Luftblase im Magen. Eine falsch gesetzte Markierung ist häufiger als eine Dextrokardie oder ein Situs inversus.

• Die meisten Röntgenbilder werden in posteroanteriorer (PA) Projektion aufgenommen. Anteroposteriore (AP) Projektionen werden in der Regel bei bettlägerigen Patienten gemacht und können auf dem Röntgenbild vermerkt sein. Prüfen Sie im Zweifelsfall die Position der Schulterblätter: In der PA-Projektion sind sie frei von der Lunge, während sie sich in der AP-Projektion überlappen. Die Endplatten der Wirbelsäule sind in der AP-Ansicht deutlicher zu erkennen, die Lamellen in der PA-Ansicht. Das Herz erscheint in AP-Ansichten größer, da der Abstand zwischen Tubus und Patient bei tragbaren Filmen geringer ist, wodurch der Herzschatten vergrößert wird.

• Die normale Haltung für Filme ist aufrecht. Die Rückenlage ist normalerweise für bettlägerige Patienten vorgesehen. Dies sollte aus dem Etikett ersichtlich sein. Bei einer aufrechten Aufnahme befindet sich die Luftblase des Magens eindeutig im Fundus mit einem klaren Flüssigkeitsspiegel, bei einer Rückenlage jedoch im Antrum. Bei einem Film in Rückenlage fließt das Blut stärker zu den Lungenspitzen als in aufrechter Position. Wenn Sie dies berücksichtigen, können Sie eine Fehldiagnose eines Lungenödems vermeiden.

• Die Rotation sollte minimal sein. Sie kann durch Vergleich der medialen Enden der Schlüsselbeine mit den Rändern der Wirbelkörper auf gleicher Höhe beurteilt werden. Schrägaufnahmen des Brustkorbs werden angefordert, um nach einer Achalasie der Kardia oder gebrochenen Rippen zu suchen.

• Die Röntgenaufnahme sollte bei voller Einatmung des Patienten durchgeführt werden, aber manche Menschen haben Schwierigkeiten, die volle Einatmung zu halten. Die Ausnahme ist die Suche nach einem kleinen Pneumothorax, der sich am besten bei voller Ausatmung zeigt. Bei einer CXR-Aufnahme in voller Inspiration sollte das Zwerchfell auf Höhe der 6. Rippe anterior liegen, und die Leber drückt es rechts etwas höher als links nach oben. Seien Sie nicht übermäßig besorgt über den genauen Grad der Aufblähung.

• Die Durchdringung wird sowohl von der Belichtungsdauer als auch von der Strahlenleistung beeinflusst. Eine höhere Kilovolt (kV) erzeugt einen stärker durchdringenden Strahl, was sich auf den Kontrast und die Qualität des Bildes auswirkt. Ein schlecht durchdrungener Film erscheint diffus hell und verdeckt Weichteilgewebe, insbesondere hinter dem Herzen, während ein zu stark durchdrungener Film dunkel erscheint und Lungenmarkierungen schwer zu erkennen sind.

• Beachten Sie die Brustschatten bei erwachsenen Frauen.

Bislang haben Sie geprüft, ob es sich um den richtigen Film für den richtigen Patienten handelt und ob er technisch geeignet ist.

Systematische Suche nach Pathologie³

• Achten Sie kurz auf offensichtliche ungewöhnliche Trübungen wie eine Thoraxdrainage, einen Herzschrittmacher oder einen Fremdkörper. Da es sich um ein zweidimensionales Bild handelt, muss es sich bei einer zentralen Trübung nicht unbedingt um etwas handeln, das verschluckt wurde und sich nun in der Speiseröhre befindet. Es könnte ein Metallclip von einem BH-Träger oder ein Haarband in einem Zopf sein.

• Betrachten Sie die Mediastinalkonturen, zuerst nach links und dann nach rechts. Die Luftröhre sollte zentral liegen. Der Aortenbogen ist die erste Struktur auf der linken Seite, gefolgt von der linken Pulmonalarterie. Die Äste der Pulmonalarterie verlaufen fächerförmig durch die Lunge.

• Prüfen Sie das Herz-Thorax-Verhältnis (CTR). Die Breite des Herzens sollte nicht mehr als die Hälfte der Breite des Brustkorbs betragen. Etwa ein Drittel des Herzens sollte sich rechts und zwei Drittel links von der Mitte befinden. Hinweis: Das Herz sieht auf einer AP-Aufnahme größer aus, daher kann man auf einer AP-Aufnahme keine Aussage über das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein einer Kardiomegalie treffen.

• Der linke Rand des Herzens besteht aus dem linken Vorhof über der linken Herzkammer. Der rechte Rand besteht nur aus dem rechten Vorhof und darüber aus dem Rand der oberen Hohlvene. Der rechte Ventrikel ist anterior und hat daher auf der PA-CXR-Aufnahme keinen Rand. In einer seitlichen Ansicht kann er sichtbar sein.

• Die Lungenarterien und Hauptbronchien entspringen an der linken und rechten Hila. Vergrößerte Lymphknoten oder Primärtumore lassen das Hilum unförmig erscheinen. Wissen, was normal ist. Anomalien können durch Lungenkrebs oder vergrößerte Knoten verursacht werden, z. B. durch Sarkoidose (bilaterale hiläre Lymphadenopathie) und Lymphome.

• Betrachten Sie nun die Lunge. Die Lungenarterien und -venen sind heller und die Luft ist schwarz, da sie röntgendurchlässig ist. Untersuchen Sie beide Lungen, beginnen Sie an den Scheiteln und arbeiten Sie sich nach unten, vergleichen Sie die linke mit der rechten Lunge auf gleicher Höhe. Die Lungen erstrecken sich hinter dem Herzen, versuchen Sie also, auch dorthin zu schauen. Achten Sie auf die Peripherie der Lunge - hier sollten nur wenige Lungenmarkierungen vorhanden sein. Eine Erkrankung der Lufträume oder des Interstitiums erhöht die Trübung. Achten Sie auf einen Pneumothorax, der sich als scharfe Linie am Rand der Lunge zeigt.

• Vergewissern Sie sich, dass die Oberflächen der Hemidiaphragmen nach unten gewölbt sind und dass die costophrenen und kardiophrenen Winkel nicht abgestumpft sind. Eine Abstumpfung deutet auf einen Erguss hin. Ein ausgedehnter Erguss oder ein Kollaps führt zu einer Wölbung nach oben. Prüfen Sie, ob sich unter dem Hemidiaphragma freie Luft befindet - dies kommt bei einer Darmperforation, aber auch nach einer Laparotomie oder Laparoskopie vor.

• Betrachten Sie schließlich die Weichteile und Knochen. Sind beide Brustschatten vorhanden? Gibt es eine gebrochene Rippe? Wenn ja, prüfen Sie erneut auf einen Pneumothorax. Sind die Knochen zerstört oder sklerotisch?

Es gibt Bereiche, in denen die Pathologie sehr leicht übersehen werden kann, weshalb es sich lohnt, den Röntgenfilm noch einmal zu überprüfen. Achten Sie auf die Apizes, die Peripherie der Lungen, unter und hinter den Hemidiaphragmen und hinter dem Herzen. Das Zwerchfell ist nach hinten geneigt, so dass ein Teil des Lungengewebes unterhalb des höchsten Teils des Zwerchfells auf dem Film zu sehen ist.

Seitliche Filme⁴

Eine seitliche Aufnahme kann auf Initiative des Röntgenassistenten oder des Radiologen angefordert oder durchgeführt worden sein. Da es sich bei einer Röntgenaufnahme um einen zweidimensionalen Schatten handelt, hilft ein Seitenbild dabei, eine Läsion in drei Dimensionen zu erkennen. Die übliche Indikation ist die Bestätigung einer Läsion, die auf einem PA-Film zu sehen ist.

Das Herz liegt im antero-inferioren Feld. Betrachten Sie den Bereich vor und oberhalb des Herzens; dieser sollte schwarz sein, da er die belüftete Lunge enthält. In ähnlicher Weise sollte der Bereich hinter dem Herzen bis hin zu den Hemidiaphragmen schwarz sein.

Der Grad der Schwärzung in diesen beiden Bereichen sollte ähnlich sein, vergleichen Sie also den einen mit dem anderen. Wenn der Bereich vor und oberhalb des Herzens getrübt ist, deutet dies auf eine Erkrankung des vorderen Mediastinums oder der oberen Lappen hin. Wenn der Bereich hinter dem Herzen getrübt ist, liegt wahrscheinlich ein Kollaps oder eine Konsolidierung in den unteren Lappen vor.

Diagramme

Die folgenden Diagramme helfen, die Interpretation der Röntgenaufnahme zu verstehen.

Röntgenaufnahme des Brustkorbs - Auswertung

Abnorme Trübungen

Wenn Sie eine anormale Trübung feststellen, beachten Sie dies:

• Größe und Form.

• Nummer und Ort.

• Klarheit der Strukturen und ihrer Ränder.

• Homogenität.

Falls vorhanden, vergleichen Sie mit einem früheren Film.

Die häufigsten Trübungsmuster sind:

Zusammenbruch und Konsolidierung

Kollaps - auch Atelektase genannt - und Konsolidierung werden durch das Vorhandensein von Flüssigkeit anstelle von Luft in Bereichen der Lunge verursacht. In einem Luftbronchogramm werden die Atemwege vor einer dichteren Konsolidierung hervorgehoben und die Gefäßmuster werden verdeckt.

• Eine konfluente Eintrübung des Hemithorax kann durch eine Konsolidierung, einen Pleuraerguss, einen vollständigen lobären Kollaps und nach einer Pneumonektomie verursacht werden. Eine Konsolidierung wird in der Regel als Hinweis auf eine Infektion gedeutet, aber es ist unmöglich, auf dem Röntgenbild zwischen einer Infektion und einem Infarkt zu unterscheiden. Die Diagnose einer Lungenembolie erfordert ein hohes Maß an Verdacht.

• Um eine Konsolidierung zu erkennen, sollte man auf das Fehlen oder die Unschärfe des Randes des Herzens oder des Hemidiaphragmas achten. Das Lungenvolumen des betroffenen Segments ist in der Regel nicht beeinträchtigt.

• Der Kollaps eines Lappens (Atelektase) kann schwer zu erkennen sein. Achten Sie auf eine Verschiebung der Fissuren, eine Verengung der Gefäße und Atemwege und eine mögliche Verschattung durch eine proximale Obstruktion wie einen Fremdkörper oder ein Karzinom.

• Ein kleiner Pleuraerguss führt zu einer Abstumpfung des costophrenen oder kardiophrenen Winkels. Ein größerer Pleuraerguss führt zu einem nach oben konkaven Winkel. Ein sehr großer Pleuraerguss verdrängt das Herz und das Mediastinum von ihm weg, während ein Kollaps diese Strukturen zu ihm hinzieht. Ein Kollaps kann auch das Hemidiaphragma anheben.

Herz und Mediastinum

• Das Herz und das Mediastinum werden von einem Pleuraerguss oder einem Pneumothorax weggelenkt, insbesondere wenn es sich um einen Spannungspneumothorax handelt und in Richtung Kollaps.

• Wenn das Herz vergrößert ist, achten Sie auf Anzeichen einer Herzinsuffizienz mit einem ungewöhnlich ausgeprägten Gefäßmuster in den oberen Lappen, weiten Lungenvenen und möglichen Kerley-B-Linien. Dabei handelt es sich um winzige horizontale Linien vom Pleurarand aus, die typisch für eine Flüssigkeitsüberlastung mit Flüssigkeitsansammlung im Zwischenzellraum sind.

• Wenn das Hilum vergrößert ist, suchen Sie nach Strukturen am Hilum wie Lungenarterie, Hauptbronchus und vergrößerte Lymphknoten.

Röntgenaufnahme des Brustkorbs bei Kindern⁵

Bei der Interpretation der Röntgenaufnahme muss unbedingt berücksichtigt werden, dass sie von einem Kind stammt. Dennoch ist es wichtig zu prüfen, ob es sich um den richtigen Film für den richtigen Patienten handelt.

Ein Kind, vor allem wenn es noch klein ist, ist eher nicht in der Lage, Anweisungen wie stillhalten, nicht drehen und tief einatmen zu befolgen.

Technische Gesichtspunkte wie Rotation und zu geringe oder zu starke Durchdringung des Films müssen noch beachtet werden, und sie sind eher unbefriedigend.

Es ist wahrscheinlicher, dass ein Kind im Liegen eine AP-Aufnahme macht, wobei der Röntgenassistent versucht, das Bild bei voller Inspiration aufzunehmen. Dies ist bei Tachypnoe noch schwieriger.⁶

Beurteilung des Lungenvolumens

Zählen Sie die vorderen Rippenenden abwärts bis zu dem Ende, das auf die Mitte des Hemidiaphragmas trifft. Bei einem guten Inspirationsfilm sollte das vordere Ende der 5. oder 6. Rippe auf die Mitte des Zwerchfells treffen. Mehr als sechs vordere Rippen zeigen eine Hyperinflation an. Weniger als fünf deuten auf einen Exspirationsfilm oder eine Unterinflation hin.

Tachypnoe bei Säuglingen führt zu Lufteinschlüssen. Dies liegt daran, dass sich die Atemwege während der Ausatmung zusammenziehen, was den Widerstand erhöht. Bei Säuglingen, insbesondere bei Kindern unter 18 Monaten, strömt die Luft leichter ein als aus, was zu Lufteinschlüssen und Hyperinflation führt. Erkrankungen wie Bronchiolitis, Herzinsuffizienz und Flüssigkeitsüberlastung können dies verursachen.

Bei einer zu geringen Aufblähung kreuzt die 3. oder 4. vordere Rippe das Zwerchfell. Dies lässt normale Lungen undurchsichtig und ein normales Herz vergrößert erscheinen.

Positionierung

Kranke Kinder, vor allem wenn sie noch klein sind, lassen sich möglicherweise nicht gut positionieren. Prüfen Sie, ob die vorderen Enden der Rippen gleich weit von der Wirbelsäule entfernt sind. Eine Drehung nach rechts lässt das Herz zentral erscheinen, während eine Drehung nach links das Herz größer erscheinen lässt und dazu führen kann, dass der rechte Herzrand verschwindet.

Dichte der Lunge

Unterteilen Sie die Lunge in einen oberen, mittleren und unteren Bereich und vergleichen Sie die beiden Seiten. Eine Infektion kann eine Konsolidierung verursachen, wie bei einem Erwachsenen. Ein Kollaps bedeutet einen Volumenverlust und hat verschiedene Ursachen. Die Lunge ist dicht, weil die Luft verloren gegangen ist.

Bei Kindern liegt die Ursache meist in den Atemwegen, z. B. in einem intraluminalen Fremdkörper oder einem Schleimpfropf. Eine vollständige Obstruktion der Atemwege führt zu einer Reabsorption von Luft in den betroffenen Lappen oder Segmenten. Der Kollaps kann auch durch eine extrinsische Kompression wie eine mediastinale Masse oder einen Pneumothorax verursacht werden.

Die Unterscheidung zwischen Kollaps und Konsolidierung kann schwierig oder unmöglich sein, da beide dichter sind. Ein Kollaps kann über das Mediastinum ziehen und die Luftröhre ablenken. Dies ist wichtig, da eine Lungenentzündung mit Antibiotika behandelt wird, ein Kollaps jedoch eine Bronchoskopie erfordern kann, um eine Obstruktion zu finden und zu entfernen.

Pleuraerguss

Die Merkmale des Ergusses wurden bereits für Erwachsene beschrieben. Bei Kindern weist ein einseitiger Erguss in der Regel auf eine Infektion hin, während ein beidseitiger Erguss mit einer Hypoalbuminämie wie beim nephrotischen Syndrom auftritt.

Eine Verdickung der Bronchialwände ist ein häufiger Befund auf Röntgenbildern von Kindern. Achten Sie auf parallele "Straßenbahnschienen" um die Hila. Die üblichen Ursachen sind Virusinfektionen oder Asthma, aber auch bei Mukoviszidose ist dies ein häufiger Befund.

Herz und Mediastinum

Im vorderen Mediastinum, vor dem Herzen, befindet sich die Thymusdrüse. Die Thymusdrüse ist im Alter von etwa 2 Jahren am größten, wächst aber bis ins Jugendalter weiter. Sie wächst weniger schnell als der übrige Körper und wird daher relativ klein. Der rechte Lungenflügel kann auf der horizontalen Fissur aufliegen, was oft als Segelzeichen bezeichnet wird.

Die Beurteilung des Herzens umfasst die Bewertung von Größe, Form, Lage und Lungendurchblutung. Das Herz-Brust-Verhältnis beträgt in der Regel etwa 50 %, kann aber im ersten Lebensjahr höher sein, und ein großer Thymus kann die Beurteilung erschweren, ebenso wie ein Film mit schlechter Inspiration.

Wie bei Erwachsenen sollte ein Drittel links von der Mitte und zwei Drittel rechts liegen. Die Beurteilung des Lungenkreislaufs kann bei angeborenen Herzfehlern wichtig sein, ist aber in der Praxis oft sehr schwierig.