Episiotomie und Risse

Hintergrund

Der erste in einer medizinischen Fachzeitschrift veröffentlichte Bericht über die Episiotomie stammt aus dem Jahr 1810, aber es dauerte weitere hundert Jahre, bis sie zu einem normalen Bestandteil der geburtshilflichen Praxis wurde. Es gibt frühere Berichte aus London aus dem Jahr 1741. Über den Stellenwert der Episiotomie wird viel diskutiert - oft eher aufgrund von Vorurteilen als aufgrund von Fakten.

• In den frühen 1970er Jahren wurde häufig die Auffassung vertreten, dass es zwei Gründe für eine Episiotomie gibt: zum einen eine Primigravida und zum anderen eine frühere Episiotomie. Mit anderen Worten, jede vaginale Entbindung sollte von einem Dammschnitt begleitet sein.

• Es wurde argumentiert, dass dies das Risiko von Rissen und Folgeproblemen bei längerer Belastung, wie z. B. einem Prolaps, verringert. Die Beweise für Letzteres waren etwas dürftig.

• Die unkritische, liberale Anwendung der Episiotomie wurde von Verbrauchergruppen, einschließlich des National Childbirth Trust, bekämpft, und diese sehr hohen Dammschnittraten wurden rückgängig gemacht.

Epidemiologie

Die Dammschnittrate in England ist von 51 % im Jahr 1975 auf 15 % im Jahr 2010/11 gesunken, obwohl dies nur ein ungefährer Vergleich ist, da die statistische Methodik im Jahr 2006 geändert wurde.¹

Die Gesamtraten für Dammrisse dritten und vierten Grades (siehe unten) betrugen in England im Zeitraum 2011-2012:²

• Primiparous: 4 % nach spontaner vaginaler Entbindung und 6,9 % nach instrumenteller Entbindung.

• Mehrgebärende: 1,4 % nach spontaner vaginaler Entbindung und 2,5 % nach instrumenteller Entbindung.

Bei der Dammschnittrate gibt es international erhebliche Unterschiede. Nach der 2007 veröffentlichten Leitlinie des Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) lag sie in den Niederlanden bei 8 %, in England bei 14 %, in den USA bei 50 % und in Osteuropa bei 99 %.³

Indikationen für die Episiotomie

Eine sorgfältige, geschickte und geduldige Behandlung des Dammes in der zweiten Phase kann die Zahl der Risse oder Dammschnitte erheblich reduzieren:

• Wenn sich die Geburt aufgrund eines starren Dammes verzögert, kann das Durchschneiden des Dammes die Geburt beschleunigen und wahrscheinlich einen Riss verhindern.

• Wenn ein Riss droht und eine Episiotomie vorzuziehen ist.

• Instrumentelle Entbindung - dazu gehört die Steißgeburt mit einer Zange am nachgeburtlichen Kopf:
  

  • Eine Entbindung mit der Zange ist nicht möglich, ohne den Damm erheblich zu verletzen, so dass eine Dammschnittentbindung vorzuziehen ist.

  • Bei einer Drehung und Entbindung mit der Kielland-Zange muss der Dammschnitt recht großzügig ausfallen, da sonst ein Riss den Schnitt begleitet.

• Vorzeitige Entbindung:
  

  • Die Episiotomie soll eine bessere Kontrolle des Kopfes ermöglichen, um einen "Sektkorken"-Effekt zu verhindern, aber eine Zange kann durchaus zur Kontrolle und zum Schutz des Kopfes verwendet werden.

  • Lassen Sie sich nicht dazu verleiten, einen Dammschnitt zu vermeiden, weil das Baby noch klein ist.

Die restriktive statt der routinemäßigen Anwendung der Episiotomie weist ein geringeres Risiko für klinisch relevante Morbiditäten auf, einschließlich eines hinteren Dammtraumas, der Notwendigkeit, ein Dammtrauma zu nähen, und Heilungskomplikationen nach sieben Tagen. Es gab keinen Unterschied in der Inzidenz von schwerwiegenden Folgen wie schweren vaginalen oder perinealen Traumata oder bei Schmerzen, Dyspareunie oder Harninkontinenz. Der einzige Nachteil der restriktiven Anwendung der Episiotomie ist ein erhöhtes Risiko eines vorderen Dammtraumas.

Dammrisse

Diese werden in vier Stufen eingeteilt:

Durchführen eines Dammschnitts

Die Frage der informierten Zustimmung muss während der Schwangerenvorsorge geklärt werden. Während des Köpfchenwachstums ist es nicht möglich, eine echte informierte Zustimmung zu erhalten.

• Ein Dammschnitt wird in der zweiten Phase durchgeführt, in der Regel wenn der Damm gedehnt wird und dies als notwendig erachtet wird.

• Bei einer Zangengeburt erfolgt der Schnitt nach dem Anlegen der Zange, aber vor der Traktion.

• Wenn keine gute Epiduralanästhesie vorhanden ist, sollte der Damm mit einem Lokalanästhetikum infiltriert werden.

• Wenn eine wirksame Epiduralanästhesie vorhanden ist, sollte diese für die Entbindung bei aufrechter Haltung des Patienten aufgestockt werden, um den Dammbereich bestmöglich abzudecken.

• In der Regel wird eine mediolaterale Episiotomie empfohlen. Diese kann am hinteren Teil der Fourchette beginnen, sich nach hinten bewegen und dann weit vor dem Rand des Schließmuskels nach medial abbiegen, so dass sie, wenn sie verlängert wird, den Schließmuskel verfehlt.

• Der Schnitt in der Mittellinie führt zu einer Inzision in einem vergleichsweise avaskulären Bereich und durchtrennt eher die Aponeurosen der Muskeln als deren Körper. Er kann sich jedoch nach hinten in das Rektum ausdehnen und einen Riss dritten oder vierten Grades verursachen, der die wichtigste Verletzung, die er verhindern sollte, hervorruft.

Perineale Reparatur

Der RCOG hat Leitlinien für die Wiederherstellung des Dammes nach einer Episiotomie, einem Dammriss oder beidem erstellt.³

• Es wird geschätzt, dass 85 % der Frauen, die vaginal entbinden, ein gewisses Maß an Dammtrauma aufweisen und dass 60-70 % genäht werden müssen.

• Vor vielen Jahren wurden Dammrisse oder Schnitte nicht routinemäßig repariert, sondern der Spontanheilung überlassen.

• In der Praxis ist es manchmal notwendig, die Wunde zu reparieren, um eine Blutstillung zu erreichen.

• In einer Studie wurde festgestellt, dass Frauen mit genähten Risswunden bei der Entlassung aus dem Krankenhaus mehr Analgetika benötigten als Frauen mit intaktem Damm oder nicht genähten Risswunden.⁴

• 12 Wochen nach der Geburt wurden keine Unterschiede in Bezug auf Harn- oder Analinkontinenz, sexuelle Inaktivität oder sexuelle Funktion festgestellt.⁴

Folgendes wird als Routine für Dammreparaturen empfohlen:

• Sorgen Sie für eine angemessene Analgesie. Dies kann durch Aufstockung einer Epiduralanästhesie oder durch Infiltration mit einem Lokalanästhetikum erreicht werden.

• Oft ist es sinnvoll, einen Tampon hoch in die Vagina zu legen, um zu verhindern, dass Blut aus der Gebärmutter die Sicht behindert. Überprüfen Sie das Ausmaß der Schnitte und Risswunden. Manchmal ist die Anatomie nicht klar und wird bei der Reparatur der Wunde deutlicher. Wenn die Wunde komplex ist, kann ein erfahrener Operateur erforderlich sein.

• Reparieren Sie zunächst die Vaginalschleimhaut:
  

  • Der RCOG empfiehlt Polyglactin als Nahtmaterial der Wahl, da es schneller resorbiert wird als Polyglykolsäure (Dexon®).³⁵

  • Bei Verwendung des länger wirkenden Materials besteht ein größeres Risiko, dass das Nahtmaterial nach einigen Monaten entfernt werden muss, was jedoch auch bei Polyglactin der Fall ist.³⁵

• Verwenden Sie eine große, runde Nadel und beginnen Sie oberhalb des Scheitelpunkts des Schnittes oder Risses, da sich durchtrennte Gefäße leicht zurückziehen.
  

  • Verschließen Sie die Vaginalschleimhaut mit einem durchgehenden Stich.

  • Es kann notwendig sein, zusätzliche Nähte zu setzen, um Risswunden zu schließen.

  • Verwenden Sie einen kontinuierlichen Laufstich und keinen Steppstich.

• Dann werden unterbrochene Nähte gesetzt, um die Muskelschicht zu schließen. In der Regel sind drei erforderlich.

• Anschließend wird die Haut verschlossen:
  

  • Früher waren unterbrochene schwarze Seidennähte üblich, aber der Bereich schwillt stark an, und bei der Untersuchung einige Tage später zeigt sich, dass sie sehr fest sitzen und das Gewebe zwischen den einzelnen Nähten wulstig ist.

  • Eine Cochrane-Review ergab, dass ein kontinuierlicher subkutaner Stich komfortablere Ergebnisse liefert.⁵

  • Eine gebogene Schneidnadel ist erforderlich.

  • Arbeiten Sie vom Scheitelpunkt bis zur Fourchette und achten Sie auf eine gute Positionierung.

• Einige Autoren empfehlen, den Damm nicht in drei, sondern in zwei Schichten zu verschließen.

• Überprüfen Sie, ob die Reparatur sauber und zufriedenstellend ist:
  

  • Führen Sie eine sanfte vaginale Untersuchung durch, um festzustellen, ob Risse übersehen wurden oder die Anatomie nicht richtig angelegt ist.

  • Entfernen Sie den Tupfer, der oben in der Vagina platziert wurde, und überprüfen Sie, dass keine weiteren Tupfer in der Vagina verblieben sind.

• Führen Sie abschließend einen Finger in den Enddarm ein, um zu prüfen, dass keine Nähte in die Enddarmschleimhaut eingedrungen sind und der Schließmuskel intakt ist.
  

  • Wenn Nähte im Enddarm zu spüren sind, müssen sie entfernt und ersetzt werden.

  • Bei einer Epiduralanästhesie fühlt sich der Analsphinkter locker an.

DAMMSCHNITT & RISSE

Kompliziertere Tränen

Risse dritten und vierten Grades sind eine Seltenheit, und wenn sie auftreten, sollten sie von einem erfahrenen Chirurgen repariert werden.³ In der Regel handelt es sich dabei um einen Assistenz- oder Facharzt für Geburtshilfe.

• Okkulte Schädigungen des Analsphinkters sind nicht selten, insbesondere nach einer instrumentellen Entbindung. Ein Riss des Schließmuskels ist 5-10 Jahre nach der Entbindung mit analer Inkontinenz verbunden.⁶

• Bei Frauen mit klinisch erkannten Rissen des analen Schließmuskels ist die Wahrscheinlichkeit, dass sie nach der Geburt eine Stuhlinkontinenz aufweisen, mehr als doppelt so hoch wie bei Frauen ohne Schließmuskelrisse.⁷

• Die formale Reparatur wird in einem Operationssaal mit regionaler oder allgemeiner Anästhesie durchgeführt.

• Empfohlen wird monofiles Nahtmaterial.

• Eine Nachuntersuchung nach 6 bis 12 Wochen ist wichtig. Es besteht das Risiko einer Inkontinenz von Flatus oder sogar festem Stuhl, und eine zweite Reparatur kann erforderlich sein.

• Ein Cochrane-Review ergab, dass eine frühe primäre Überlappungsreparatur im Vergleich zu einer sofortigen primären End-to-End-Reparatur mit einem geringeren Risiko für Symptome von Stuhldrang und analer Inkontinenz verbunden zu sein scheint. Der Autor war jedoch nicht bereit, das Verfahren ohne weitere Daten zu empfehlen.⁸

Prävention von Dammverletzungen

• Die vorgeburtliche Dammmassage verringert die Wahrscheinlichkeit eines Dammtraumas (vor allem Dammschnitte) und das Auftreten anhaltender Dammschmerzen und wird von den Frauen im Allgemeinen gut angenommen.⁹

• Ein Cochrane-Review ergab, dass Massage während der Wehen wirksam zur Verringerung von Rissen dritten und vierten Grades beiträgt. Der Vergleich von Hands off (oder Poised) und Hands on zeigte keinen Effekt auf Risse dritten und vierten Grades, aber es gab einen signifikanten Effekt von Hands off auf die verringerte Rate von Episiotomien.¹⁰

• Die Anwendung von warmen Kompressen auf dem Damm während der zweiten Phase der Wehen ist mit einem geringeren Auftreten von Dammtraumata verbunden.¹⁰

Komplikationen eines Dammtraumas

Eine Reihe von systematischen Übersichten hat sich mit verschiedenen Fragen zur Episiotomie, zu Rissen und Folgekomplikationen befasst. Häufig wird die Qualität der Evidenz als mittelmäßig bis schlecht eingestuft:

• Eine routinemäßige Episiotomie bringt keinen Nutzen:¹¹

  • Das Risiko einer anschließenden Harn- oder Stuhlinkontinenz wird dadurch nicht verringert, und die zu heilende Wunde kann größer sein, als sie es ohne Eingriff gewesen wäre.

• Bei eindeutigen Indikationen für eine Episiotomie verringert sich das Risiko komplexer Risse und einer Beteiligung des Analsphinkters.

• In Bezug auf die sexuelle Funktion und die Dyspareunie scheint es keinen Unterschied zwischen der routinemäßigen und der konservativen Anwendung der Episiotomie zu geben, aber das Ausmaß der Probleme scheint mit dem Grad des Traumas des Dammes zusammenzuhängen

• Ein Dammtrauma, sei es ein Schnitt oder ein Riss, ist sehr schmerzhaft:
  

  • Dies kann die Bindung an das Kind und den Beginn des Stillens beeinträchtigen.

  • Werden nicht-steroidale Antirheumatika (NSAIDs) gegen Schmerzen eingenommen, so stellen sie kein Problem dar, da sie eine Kontraindikation für das Stillen darstellen. Zäpfchen sind wirksam.¹²

  • Sie kann postnatale Depressionen verschlimmern.

  • Eine Infektion kann auftreten, ist aber in Anbetracht des Gebiets erstaunlich selten.

  • Es kann zu Problemen bei der Miktion und Defäkation führen.

Es sind weitere qualitativ hochwertige Forschungsarbeiten erforderlich, um Techniken zur Verbesserung der Wahrscheinlichkeit eines intakten Dammes oder zur Verringerung des Traumas zu untersuchen. Dazu könnte die Beachtung des Dammes vor der Entbindung und während der zweiten Phase, die Entbindungsposition und eine mögliche Schmierung gehören.