Intrapartale Überwachung des Fötus

Den medizinischen Fachkräften steht eine breite Palette klinischer Techniken und Untersuchungen zur Verfügung, um den Zustand des Fötus im Mutterleib zu erfassen. Diese können von der Frühschwangerschaft bis zur Geburt eingesetzt werden. Sie reichen von der Verwendung traditioneller Geräte wie dem Pinard-Stethoskop, mit dem der Herzschlag des Fötus direkt abgehört werden kann, bis zur Ultraschalluntersuchung des Fötus, die immer mehr morphologische und funktionelle Daten über das ungeborene Kind liefert.

Dieser Artikel befasst sich mit den Überwachungstechniken, die unmittelbar vor oder während der Geburt eingesetzt werden - die so genannte intrapartale fetale Überwachung. Die derzeitigen Techniken beruhen hauptsächlich auf der elektronischen Überwachung des Fötus mittels Kardiotokographie (CTG). Mit dieser Technik werden Veränderungen der fetalen Herzfrequenz (FHR) (mittels Doppler-Ultraschall oder direkter fetaler EKG-Messung mit einer fetalen Kopfhautelektrode) und ihre zeitliche Beziehung zur Aktivität des Myometriums und der Uteruskontraktionen aufgezeichnet. Die Interpretation der gesammelten Daten hängt von der Beziehung zwischen den beiden Kurven ab. Ziel ist es, Babys zu identifizieren, die möglicherweise hypoxisch sind, so dass zusätzliche Untersuchungen des fetalen Wohlbefindens durchgeführt werden können oder das Baby per Kaiserschnitt oder instrumenteller vaginaler Geburt entbunden werden kann.

Die Technik fand ab den 1960er Jahren breite Anwendung. Davor gab es nur sehr wenig, was über den Zustand des Fötus ausgesagt werden konnte. Die neue Technologie wurde weithin als eine unbestritten "gute Sache" begrüßt, die zu besseren Ergebnissen führen und die Häufigkeit von Erkrankungen wie der Zerebralparese verringern würde, von der man annahm, dass sie größtenteils auf Episoden intrapartaler zerebraler Ischämie zurückzuführen sei. Leider hat sich dieser Optimismus im Nachhinein nicht bewahrheitet.

Es scheint unwahrscheinlich, dass mehr als eine kleine Minderheit der Fälle von Zerebralparese direkt auf vermeidbare intrapartale fetale Hypoxie zurückzuführen ist.¹²:

• Ein niedriges Gestationsalter (24-30 Wochen) sowie die Verwendung von Dexamethason nach der Geburt, ein offener Ductus arteriosus, eine schwere Erkrankung der hyalinen Membran, Wiederbelebungsmaßnahmen im Kreißsaal und intraventrikuläre Blutungen sind nachweislich mit einer höheren Rate an Zerebralparese verbunden. Der vorgeburtliche Einsatz von Kortikosteroiden bei sehr frühgeborenen Kindern wird mit einer niedrigeren Rate in Verbindung gebracht.³.

• Zwischen den kardiotokographischen Befunden, ihrer Aussagekraft über den Zustand des Fötus und der Verbesserung der Ergebnisse durch eine darauf basierende Intervention scheint es bestenfalls einen schwachen Zusammenhang zu geben⁴.

• Der weit verbreitete Einsatz der elektronischen Überwachung des Fötus im Rahmen der Behandlung normaler Wehen wurde aufgrund der Stimmen von Fachleuten und der Öffentlichkeit verworfen.⁵⁶.

• Eine Cochrane-Metaanalyse ergab, dass der routinemäßige Einsatz eines intrapartalen CTGs eine geringfügig positive Wirkung auf die Häufigkeit neonataler Krampfanfälle hatte, aber keinen Unterschied bei den Raten für zerebrale Lähmungen oder die Säuglingssterblichkeit. Der Einsatz des CTGs führte jedoch zu einem signifikanten Anstieg der instrumentellen Entbindungen und der Kaiserschnittentbindungen.⁷.

• CTG vor der Geburt: Eine systematische Cochrane-Überprüfung hat keine Beweise für die Nützlichkeit des CTG bei der Beurteilung des Fötus vor der Geburt erbracht, obwohl das computergestützte CTG Vorteile haben könnte, aber weitere Untersuchungen sind erforderlich.⁸.

Kritik an der routinemäßigen Anwendung der elektronischen Überwachung des Fötus

• Unzureichendes Verständnis des pathophysiologischen Hintergrunds der erfassten Messungen.

• Die indirekte Überwachung des Fötus wird von einigen als direkte Überwachung des Zustands des Fötus angesehen.

• Zahlreiche technische Probleme, die seine Nützlichkeit beeinträchtigen.

• Variabilität der Mess- und Aufzeichnungstechniken.

• Qualitativer Charakter der gewonnenen Informationen, die eine komplexe Mustererkennung erfordern.

• Fehlen von vereinbarten Klassifizierungssystemen.

• Verwirrung über die vielen Einflüsse auf den fötalen Herzrhythmus und die Herzfrequenz.

• Erhebliche Abweichungen bei der Interpretation der Daten innerhalb und zwischen den Beobachtern.

• Geringe Validität der Befunde und hohe Rate falsch-positiver Befunde.

• Eine Screening-Untersuchung zur Feststellung von fötaler Notlage wird als diagnostisches Instrument missbraucht.

• Aufgrund der hohen Falsch-positiv-Rate führt dies unweigerlich zu einem Anstieg der instrumentellen oder chirurgischen Entbindungen.

• Keine zufriedenstellenden Kriterien dafür, wie, wann und wen man überwachen sollte.

• Es trägt erheblich zur medizinischen Anfälligkeit von Ärzten bei, die Entbindungen durchführen.

Wozu ist die Kardiotokographie nützlich?⁵

Es kann als recht zuverlässiger Screening-Test verwendet werden, um einen normalen Zustand des Fötus anzuzeigen; wenn die FHR und das Muster normal sind, ist es praktisch sicher, dass der Fötus nicht unter Hypoxie, Azidämie oder anderen Ursachen für eine Notlage leidet. Dieser nützliche Aspekt des CTGs hat zu seiner weiten Verbreitung geführt. Leider hat seine allgegenwärtige Präsenz auf den Entbindungsstationen zu einem übereifrigen Einsatz und einer übermäßig komplizierten Interpretation geführt, ohne dass es dafür eine solide evidenzbasierte Grundlage gibt. Das CTG sollte nicht mehr routinemäßig als Teil der Erstuntersuchung von Frauen mit geringem Risiko durchgeführt werden, und keine Entscheidung über die Betreuung einer Frau in den Wehen sollte allein auf der Grundlage der CTG-Befunde getroffen werden.

Es gibt vier Merkmale eines CTGs, die klassifiziert werden können:

• Basiswert FHR:

  • Normal/beruhigend 100-160 Schläge pro Minute (bpm), aber FHR zwischen 100-109 bpm ist nur beruhigend, wenn alle anderen Merkmale ebenfalls beruhigend sind.

  • Nicht beruhigende 161-180 bpm.

  • Abnormal <100 bpm or >180 bpm, although a stable baseline of 90-99 bpm with normal variability may be normal.

• Variabilität der Ausgangssituation:

  • Beruhigend, wenn >5 bpm.

  • Non-reassuring if reduced by <5 bpm for 30-90 minutes.

  • Abnormal if reduced by <5 bpm for >90 minutes.

• Verlangsamungen:

  • Beruhigend: keine oder frühe Dezelerationen.

  • Nicht beruhigend sind entweder variable Dezelerationen von ≤60 bpm und einer Erholungszeit von ≤60 Sekunden, die >90 Minuten andauern und bei >50% der Wehen auftreten , oder variable Dezelerationen von ≥60 bpm oder einer Erholungszeit von ≥60 Sekunden, die bis zu 30 Minuten andauern und bei >50% der Wehen auftreten , oder späte Dezelerationen, die bis zu 30 Minuten andauern und bei >50% der Wehen auftreten.

  • Abnormal sind entweder nicht beruhigende variable Dezelerationen, die noch 30 Minuten nach Beginn der konservativen Maßnahmen bei >50 % der Wehen beobachtet werden , oder späte Dezelerationen, die sich durch konservative Maßnahmen nicht bessern, über 30 Minuten andauern und bei >50 % der Wehen auftreten , oder eine Bradykardie oder eine einzelne verlängerte Dezeleration über mehr als 3 Minuten.

• Beschleunigungen:

  • Beruhigend ist das Vorhandensein von Beschleunigungen. Das Fehlen von Akzelerationen bei ansonsten normaler Kurve ist jedoch kein Hinweis auf eine Azidose.

Ein normales CTG weist alle vier Merkmale auf, die beruhigend sind. Ein CTG ist nicht beruhigend, wenn es ein Merkmal aufweist, das nicht beruhigend ist, die anderen aber beruhigend sind.Ein abnormales CTG weist zwei oder mehr Merkmale auf, die nicht beruhigend sind, oder alle abnormalen Merkmale.

Weitere Informationen zur Klassifizierung von FHR-Spuren:

• Wenn wiederholte Beschleunigungen mit geringer Variabilität vorliegen, sollte die FHR-Kurve als beruhigend angesehen werden.

• Echte frühe gleichmäßige Verlangsamungen sind selten und gutartig und daher nicht von Bedeutung.

• Die meisten Verlangsamungen bei der Arbeit sind variabel.

• Tritt bei dem Kind eine Bradykardie von 3 Minuten oder länger auf, sollte dringend ärztliche Hilfe in Anspruch genommen werden, und es sollten dringend Vorbereitungen getroffen werden, um die Geburt des Kindes zu beschleunigen. Dazu könnte die Verlegung der Frau in den Operationssaal gehören, wenn sich das fetale Herz nach 9 Minuten nicht erholt hat. Wenn sich das fetale Herz innerhalb von 9 Minuten erholt, sollte die Entscheidung zur Entbindung in Absprache mit der Frau überdacht werden.

• Eine Tachykardie beim Säugling von 160-180 Schlägen pro Minute, bei der Beschleunigungen vorhanden sind und keine anderen ungünstigen Merkmale auftreten, sollte nicht als abnormal angesehen werden. Ein Anstieg der Basisherzfrequenz, selbst innerhalb des Normalbereichs, mit anderen nicht beruhigenden oder anormalen Merkmalen sollte jedoch Anlass zur Sorge geben.

Wer sollte sich einer elektronischen Überwachung des Fötus unterziehen?⁵

Die folgende Tabelle mit vorgeburtlichen und intrapartalen Risikofaktoren sollte die Hebamme oder den Arzt dazu veranlassen, den Einsatz einer kontinuierlichen elektronischen Überwachung des Fötus zu empfehlen. Die Listen sind nicht erschöpfend und andere Risikofaktoren können den Einsatz einer kontinuierlichen Überwachung erforderlich machen.

Indikationen für die kontinuierliche elektronische Überwachung des Fötus während der Wehen

Alle Entscheidungen über den Einsatz der kontinuierlichen elektronischen Überwachung des Fötus sollten mit der Frau besprochen und die Gründe für das Angebot dargelegt werden. Es ist wichtig, darauf hinzuweisen, dass diese Kriterien nur für das Angebot der kontinuierlichen elektronischen Überwachung des Fötus gelten, nicht aber für deren obligatorische Anwendung, und dass die schwangere Mutter das Recht hat, diese abzulehnen. Wurde sie empfohlen und abgelehnt, so sollte dies sorgfältig im Partogramm und in der Krankenakte dokumentiert werden.

Bei allen anderen Patientinnen mit normalen Wehen ohne Risikofaktoren sollte keine kontinuierliche elektronische Überwachung des Fötus erfolgen. Sie sollten mit normalen Partogramm-Bewertungen überwacht werden und die FHR sollte durch Auskultation für eine volle Minute nach den Uteruskontraktionen und mindestens alle 15 Minuten in der ersten Phase der Wehen und alle 5 Minuten in der zweiten Phase der Wehen überprüft werden.

Wenn eine kontinuierliche CTG-Untersuchung indiziert ist, ermöglicht die Verwendung einer fetalen Kopfelektrode nicht nur die Messung der fetalen Herzfrequenz, sondern auch die automatische computergestützte Analyse der fetalen EKG-Wellenformen und vermeidet so die Variabilität innerhalb und zwischen den Beobachtern. Eine systematische Übersichtsarbeit von Cochrane hat ergeben, dass dies zu einer mäßigen Verringerung der Anzahl der Blutentnahmen aus der Kopfhaut des Babys, zu weniger operativen vaginalen Entbindungen und zu weniger Einweisungen in die Spezialstation für Säuglinge führt als die alleinige Verwendung des CTG; die Verwendung des CTG führte jedoch nicht zu einer Verringerung der Kaiserschnittrate oder der Anzahl der Babys mit Azidose oder neonataler Enzephalopathie⁹.

Welche Maßnahmen sind erforderlich, wenn eine Kardiotokographie nicht beruhigend oder abnormal ist?⁵

Auswertung der fötalen Blutentnahme

Falls verfügbar, messen Sie lieber Laktat als den pH-Wert, da die Fehlerquote bei der Gewinnung einer Probe viel geringer ist, da eine kleinere Probe benötigt wird.¹⁰. Außerdem wird der Zusammenhang zwischen niedrigem pH-Wert und neonataler Morbidität zunehmend in Frage gestellt¹¹. Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) klassifiziert die Ergebnisse fötaler Blutproben wie folgt⁵:

Alle Schätzungen des fetalen Kopfhautblutes sollten unter Berücksichtigung der vorherigen Messung, des Wehenfortschritts und der klinischen Merkmale von Mutter und Kind interpretiert werden.

• Normal: Wiederholung der fetalen Blutentnahme nach mindestens 1 Stunde anbieten, wenn das CTG immer noch darauf hindeutet, oder früher, wenn zusätzliche nicht beruhigende oder abnormale Merkmale auftreten.

• Borderline: Wiederholung der fetalen Blutentnahme nach 30 Minuten anbieten, wenn das CTG immer noch darauf hindeutet, oder früher, wenn zusätzliche nicht beruhigende oder abnormale Merkmale auftreten.

• Abnormal: Informieren Sie einen Facharzt für Geburtshilfe, da die Geburt möglicherweise beschleunigt werden muss.¹².

Mögliche zukünftige Entwicklungen in diesem Bereich

• Die vibroakustische Stimulation des Fötus durch ein Gerät, das auf dem mütterlichen Bauch platziert wird, wurde als Zusatzmaßnahme bei Vorhandensein eines nicht beruhigenden CTGs vorgeschlagen, um die Inzidenz der Nichtreaktivität zu verringern (wenn der Fötus beispielsweise schläft). Eine systematische Übersichtsarbeit von Cochrane hat jedoch bisher keine ausreichenden Beweise für die Sicherheit und Wirksamkeit dieser Methode gefunden, um ihre Verwendung zu empfehlen.¹⁰.

• Es ist nicht erwiesen, dass die fetale Pulsoximetrie die Genauigkeit der fetalen Beurteilung bei einem nicht beruhigenden CTG verbessert und in dieser Situation nicht zu einer Verringerung der Kaiserschnittrate beiträgt.¹³.

• Allerdings wurde auch die Verwendung der computergestützten automatischen Analyse der fetalen Pulsoximetrie in Kombination mit CTG-Daten untersucht, und es gibt Hinweise auf ihre Nützlichkeit¹⁴.

Schlussfolgerung

Die kontinuierliche elektronische Überwachung des Fötus ist in erfahrenen Händen ein nützliches intrapartales Instrument, wenn sie selektiv und gemäß evidenzbasierten Leitlinien eingesetzt wird.

Sie sollte nicht routinemäßig eingesetzt werden, da dies einer der Faktoren ist, der die Rate der instrumentellen Entbindungen und Kaiserschnitte in den Industrieländern in die Höhe getrieben hat. Seine Verwendung sollte weiterhin durch sorgfältig konzipierte randomisierte kontrollierte Studien untersucht werden, um seinen Nutzen zu optimieren und die Ergebnisse mit neueren, möglicherweise genaueren Methoden zur Bewertung des fetalen Wohlbefindens während der Wehen zu vergleichen.