Screening-Programme im Vereinigten Königreich

Was ist ein Screening?

Das UK National Screening Committee definiert Screening als: "Ein Verfahren zur Identifizierung scheinbar gesunder Menschen, die möglicherweise ein erhöhtes Risiko für eine Krankheit oder ein Leiden haben. Ihnen können dann Informationen, weitere Tests und eine geeignete Behandlung angeboten werden, um ihr Risiko und/oder etwaige Komplikationen, die sich aus der Krankheit oder dem Zustand ergeben, zu verringern."¹

Die Kriterien für die Beurteilung der Durchführbarkeit, Wirksamkeit und Angemessenheit eines Screening-Programms wurden erstmals 1968 von Wilson und Jungner für die Weltgesundheitsorganisation (WHO) beschrieben, sind aber auch heute noch gültig. Die Kriterien des Nationalen Screening-Komitees des Vereinigten Königreichs beruhen auf diesen ursprünglichen zehn Grundsätzen aus dem Jahr 1968.

Wilson und Jungner Kriterien für das Screening²

• Kenntnisse über Krankheiten:
  

  • Die Bedingung sollte wichtig sein.

  • Es muss ein erkennbares latentes oder frühes symptomatisches Stadium vorhanden sein.

  • Der natürliche Verlauf der Erkrankung, einschließlich der Entwicklung von einer latenten zu einer erklärten Krankheit, sollte hinreichend bekannt sein.

• Kenntnisse der Prüfung:
  

  • Geeigneter Test oder Prüfung.

  • Der Test ist für die Bevölkerung akzeptabel.

  • Die Fallfindung sollte kontinuierlich erfolgen (nicht nur ein einmaliges Projekt).

• Behandlung von Krankheiten:
  

  • Anerkannte Behandlung für Patienten mit anerkannter Krankheit.

  • Einrichtungen für Diagnose und Behandlung vorhanden.

  • Vereinbarte Politik bezüglich der zu behandelnden Patienten.

• Kostenüberlegungen:
  

  • Die Kosten der Fallfindung (einschließlich Diagnose und Behandlung der diagnostizierten Patienten) stehen in einem wirtschaftlichen Verhältnis zu den möglichen Ausgaben für die medizinische Versorgung insgesamt.

Aktuelle britische Screening-Kriterien¹

Die Bedingung

• Der Zustand sollte ein wichtiges Gesundheitsproblem darstellen.

• Die Epidemiologie und der natürliche Verlauf der Erkrankung, einschließlich der Entwicklung von der latenten zur erklärten Krankheit, sollten hinreichend bekannt sein, und es sollte einen nachweisbaren Risikofaktor, einen Krankheitsmarker, eine Latenzzeit oder ein frühes symptomatisches Stadium geben.

• Alle kostenwirksamen Maßnahmen der Primärprävention sollten so weit wie möglich durchgeführt werden.

• Wenn die Träger einer Mutation durch das Screening identifiziert werden, sollte der natürliche Verlauf der Menschen mit diesem Status, einschließlich der psychologischen Auswirkungen, verstanden werden.

Der Test

• Es sollte einen einfachen, sicheren, präzisen und validierten Screening-Test geben.

• Die Verteilung der Testwerte in der Zielpopulation sollte bekannt sein, und es sollte ein geeigneter Cut-off-Wert festgelegt und vereinbart werden.

• Der Test sollte für die Bevölkerung akzeptabel sein.

• Es sollte eine vereinbarte Strategie für die weitere diagnostische Untersuchung von Personen mit einem positiven Testergebnis und für die Wahlmöglichkeiten dieser Personen geben.

• Handelt es sich um einen Mutationstest, sollten die Kriterien für die Auswahl der Teilmenge von Mutationen, die durch das Screening erfasst werden sollen, klar dargelegt werden, wenn nicht alle möglichen Mutationen getestet werden.

Die Behandlung

• Für Patienten, die durch Früherkennung identifiziert werden, sollte es eine wirksame Behandlung oder Intervention geben, wobei eine frühe Behandlung nachweislich zu besseren Ergebnissen führt als eine späte Behandlung.

• Es sollten evidenzbasierte Strategien vereinbart werden, die festlegen, welchen Personen eine Behandlung angeboten werden sollte und welche Behandlung angemessen ist.

• Die klinische Behandlung der Erkrankung und die Ergebnisse für die Patienten sollten bei allen Gesundheitsdienstleistern vor der Teilnahme an einem Screening-Programm optimiert werden.

Das Screening-Programm

• Es sollte aus hochwertigen randomisierten kontrollierten Studien hervorgehen, dass das Screening-Programm die Mortalität oder Morbidität wirksam verringert. Wenn das Screening nur dazu dient, Informationen zu liefern, die es der untersuchten Person ermöglichen, eine informierte Entscheidung zu treffen (z. B. Down-Syndrom, Mukoviszidose-Trägerscreening), muss aus hochwertigen Studien hervorgehen, dass der Test das Risiko genau misst. Die Informationen, die über den Test und sein Ergebnis bereitgestellt werden, müssen für die zu untersuchende Person von Wert und leicht verständlich sein.

• Es sollte nachgewiesen werden, dass das gesamte Screening-Programm (Test, Diagnoseverfahren, Behandlung/Intervention) für die Angehörigen der Gesundheitsberufe und die Öffentlichkeit klinisch, gesellschaftlich und ethisch akzeptabel ist.

• Der Nutzen des Screening-Programms sollte den physischen und psychischen Schaden (verursacht durch den Test, die Diagnoseverfahren und die Behandlung) überwiegen.

• Die Opportunitätskosten des Früherkennungsprogramms (einschließlich Tests, Diagnose und Behandlung, Verwaltung, Schulung und Qualitätssicherung) sollten im Verhältnis zu den Ausgaben für die medizinische Versorgung insgesamt wirtschaftlich ausgewogen sein (d. h. ein gutes Preis-Leistungs-Verhältnis). Bei der Bewertung anhand dieses Kriteriums sollten Nachweise aus Kosten-Nutzen- und/oder Kosten-Wirksamkeits-Analysen berücksichtigt und der wirksame Einsatz der verfügbaren Ressourcen berücksichtigt werden.

• Alle anderen Optionen für die Behandlung der Erkrankung sollten in Betracht gezogen worden sein (z. B. Verbesserung der Behandlung, Bereitstellung anderer Dienste), um sicherzustellen, dass keine kosteneffizientere Maßnahme eingeführt oder die derzeitigen Maßnahmen im Rahmen der verfügbaren Ressourcen verstärkt werden können.

• Es sollte ein Plan für die Verwaltung und Überwachung des Früherkennungsprogramms sowie eine Reihe von vereinbarten Qualitätssicherungsstandards vorliegen.

• Vor Beginn des Früherkennungsprogramms sollten angemessene personelle Ressourcen und Einrichtungen für Tests, Diagnose, Behandlung und Programmverwaltung zur Verfügung stehen.

• Potenziellen Teilnehmern sollten evidenzbasierte Informationen zur Verfügung gestellt werden, in denen die Folgen von Tests, Untersuchungen und Behandlungen erläutert werden, damit sie eine fundierte Entscheidung treffen können.

• Es sollte mit öffentlichem Druck gerechnet werden, der eine Ausweitung der Zulassungskriterien, eine Verkürzung des Screening-Intervalls und eine Erhöhung der Empfindlichkeit des Testverfahrens fordert. Entscheidungen über diese Parameter sollten gegenüber der Öffentlichkeit wissenschaftlich begründet werden können.

• Wenn es sich um ein Screening auf eine Mutation handelt, sollte das Programm für Personen, die als Träger identifiziert wurden, und für andere Familienmitglieder akzeptabel sein.

Beschränkungen des Screenings

• Vorsorgeuntersuchungen können das Risiko, an einer Krankheit oder deren Komplikationen zu erkranken, verringern, bieten aber keine Garantie für einen Schutz.

• In jedem Screening-Programm gibt es ein nicht reduzierbares Minimum an falsch positiven und falsch negativen Ergebnissen.

• Das Screening wird daher zunehmend als Risikominderung dargestellt.

• Viele Erkrankungen, bei denen ein Screening möglich wäre, wie z. B. Prostatakrebs, erfüllen nicht die Kriterien für ein umfassendes öffentliches Screening. Diese werden regelmäßig vom Nationalen Screening-Ausschuss überprüft; die neuesten Informationen sind auf dessen Website zu finden.

Mögliche Gefahren des Screenings

Obwohl Screening-Programme für die Bevölkerung von Nutzen sein können, profitieren nicht alle Teilnehmer davon, und einige werden durch die Teilnahme sogar geschädigt. Ein Beispiel hierfür ist das Brustkrebs-Screening, ein gut etabliertes Screening-Programm, dessen Nutzen jedoch weiterhin umstritten ist.

In einer systematischen Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2021 für die Europäische Krebsinitiative zum Thema Brustkrebs wurden 10 randomisierte kontrollierte Studien mit 616.641 Frauen untersucht.³ Sie ergab, dass die Mammographie bei Frauen im Alter von 50-69 Jahren die Brustkrebssterblichkeit senkt (auch bei Frauen im Alter von 70-74 Jahren), die Wahrscheinlichkeit von Krebs im Stadium IIA+ verringert und die Wahrscheinlichkeit einer Überdiagnose um 17 % verringert (23 % bei Frauen unter 50 Jahren). Die Mammographie war auch mit einem 2,9 %igen Risiko eines invasiven Eingriffs mit einem gutartigen Ergebnis verbunden. Außerhalb dieser Altersgruppen ist der Nutzen geringer und die Wahrscheinlichkeit eines Schadens größer.

• Zu den persönlichen Kosten gehören Probleme mit falsch-positiven Ergebnissen, die zu Ängsten und möglicherweise unnötigen Behandlungen führen können.

• Personen, die sich gegen eine Teilnahme am Screening entscheiden, können benachteiligt werden, indem sie z. B. als Mitglieder einer "positiven Familie" im Hinblick auf eine genetische Anfälligkeit abgestempelt werden, während andere Familienmitglieder sich für ein Screening entschieden haben und positiv getestet wurden.

• Falsch negative Tests. Kein Test ist zu 100 % empfindlich, was sowohl bei den Patienten als auch bei den Ärzten zu falscher Beruhigung führen kann. Dies kann die Patienten sogar davon abhalten, sich erneut einem Screening-Test zu unterziehen.

• Falsch positive Tests. Kein Test ist zu 100 % spezifisch, was zu weiteren (invasiven) Tests führt, die sich möglicherweise als unnötig erweisen.

• Eine Fehlinterpretation der Ergebnisse kann zu einem falschen Gefühl der Sicherheit führen - z. B. können Patienten mit normalen Cholesterinwerten oder normalem Blutdruck weiterhin rauchen.

• Kosten für die Gesellschaft: tatsächliche Kosten für Geräte, Dienstleistungen, Behandlungen usw. sowie die Zeit, die die Menschen für die Teilnahme an der Vorsorgeuntersuchung und für die Behandlung von der Arbeit freigestellt werden.

• Die prophylaktische Mastektomie ist zwar möglicherweise ein wirksamer Eingriff bei BRCA-Mutationen, doch müssen die psychologischen und sozialen Auswirkungen nachgewiesen werden.

• Manche Menschen haben andere Gesundheitsvorstellungen und Kulturen und lehnen eine Untersuchung ab. Dies muss bei der Berücksichtigung der individuellen Autonomie berücksichtigt werden.

• Die Durchführung von Screening-Tests kann dazu führen, dass Mittel von anderen Leistungen - z. B. Krebsbehandlungen - abgezogen werden.

Screening-Programme im Vereinigten Königreich

Das UK National Screening Committee gibt Empfehlungen für das gesamte Vereinigte Königreich ab, die jedoch von Land zu Land unterschiedlich umgesetzt werden. Das UK Screening Portal ist die beste Quelle für Einzelheiten zu den britischen Vorsorgeprogrammen. Es enthält aktuelle Informationen über das Screening für die folgenden Erkrankungen (einschließlich Bewertungen für diejenigen Erkrankungen, für die derzeit kein Screening empfohlen wird).

Derzeit laufen im Vereinigten Königreich die folgenden Screening-Programme:

England

• Programm zum Screening von Bauchaortenaneurysmen.

• Darmkrebs-Screening-Programm.

• Brustscreening-Programm.

• Gebärmutterhals-Screening-Programm.

• Programm zum Screening auf diabetische Augen.

• Programm zum Screening auf fötale Anomalien.

• Screening-Programm für Infektionskrankheiten in der Schwangerschaft.

• Programm zum Screening der körperlichen Untersuchung von Neugeborenen und Kleinkindern.

• Programm zum Neugeborenen-Blutspurenscreening.

• Programm zum Neugeborenen-Hörscreening.

• Screening-Programm für Sichelzellenanämie und Thalassämie.

Nordirland

• Screening auf abdominale Aortenaneurysmen.

• Brustscreening.

• Darmkrebs-Screening.

• Gebärmutterhalskrebs-Screening.

• Programm zum Screening auf diabetische Augen.

• Schwangerschaftsvorsorgeuntersuchungen.

• Neugeborenen-Screening, das Folgendes umfasst:

  • Neugeborenen-Hörscreening.

  • Blutfleckenscreening bei Neugeborenen.

• Programm für Gesundheitschecks bei Landwirtsfamilien.

Schottland

• Screening auf abdominale Aortenaneurysmen (AAA).

• Darm-Screening.

• Brustscreening.

• Gebärmutterhals-Screening.

• Screening auf diabetische Retinopathie (DRS).

• Schwangerschaftsscreening und Neugeborenenscreening, einschließlich:

  • Blutuntersuchungen.

  • Screening auf Sichelzellen- und Thalassämie-Erkrankungen.

  • Scans in der Mitte der Schwangerschaft.

  • Neugeborenen-Blutspottest.

  • Körperliche Untersuchung des Neugeborenen Screening.

  • Neugeborenen-Hörtest.

Wales

• Das walisische Programm zum Screening von Bauchaortenaneurysmen.

• Darm-Screening Wales.

• Brusttest Wales.

• Gebärmutterhalskrebs-Screening Wales.

• Diabetiker-Augenuntersuchung Wales.

• Schwangerschaftsvorsorgeuntersuchungen in Wales, die Folgendes umfassen:

  • Fötale Anomalie.

  • Infektionskrankheiten in der Schwangerschaft.

  • Sichelzellenanämie und Thalassämie.

• Neugeborener Blutfleck.

• Neugeborenen-Hörscreening Wales.