Amerikanische Trypanosomiasis

Synonyme: Chagas-Krankheit, südamerikanische Schlafkrankheit

Ätiologie

Die Krankheit wird durch eine Infektion mit dem Parasiten verursacht Trypanosoma cruzi. Es gehört zu einer Gruppe von Trypanosomen, die als Stercoraria bezeichnet wird, da die Krankheit durch den Kot ihres wirbellosen Vektors übertragen wird. Dies macht es einzigartig unter den menschlichen Krankheiten (andere Trypanosomen werden durch Speichel übertragen (Salivaria-Sektion) - einschließlich der afrikanischen Trypanosomen wie Trypanosoma brucei). T. cruzi kann eine Reihe von Säugetieren sowie Menschen, aber keine anderen Wirbeltiere betreffen. Es gibt 4 Phasen seines Lebenszyklus:

• Die Trypomastigot ist die infektiöse Geißelform des Parasiten, die im Blut des Säugetierwirtes (Bluttrypomastigot) und im Endabschnitt des Verdauungs- und Harntrakts von Vektoren gefunden wird.

• Die Epimastigot ist die Fortpflanzungsform des Parasiten im Insektenvektor und im zellfreien Kulturmedium.

• Die Amastigot ist die intrazelluläre Fortpflanzungsform des Parasiten im Wirbeltierwirt.

• Die Spheromastigot befindet sich im Magen des Vektors. Es kann sich nicht replizieren und hat ein kleines freies Flagellum.

Übertragung

Die Übertragung erfolgt durch Kontamination mit infiziertem Kot von Raubwanzen (bekannt als Kusswanzen, Raubwanzen oder Kegelwanzen), wenn sie während oder kurz nach der Nahrungsaufnahme Kot und Urin auf den Wirt abgeben. Diese gelangen dann in den Körper, wenn sie in Abschürfungen, Schleimhäute oder Bindehaut eingerieben werden. Es kann auch durch Bluttransfusion und angeboren erworben werden.¹

Pathophysiologie

Der pathologische Prozess ist durch eine Entzündungsreaktion, Zellläsionen und anschließend Fibrose gekennzeichnet. Am stärksten betroffen sind Herz, Speiseröhre und Dickdarm. Die dadurch verursachte Kardiomyopathie zeigt hohe Fibrosewerte. Ein wichtiger Aspekt des Entzündungsprozesses ist die autonome Denervierung. Im Herzen wird auch das Leitungssystem zerstört.

• Es kommt in Südamerika sowie im Süden und Südwesten der USA vor.

• Es wird geschätzt, dass 8 Millionen Menschen in Lateinamerika mit T. cruzi.²

• Mexiko hat derzeit eine Epidemie der Chagas-Krankheit, die Folgen für die Zukunft und die Sicherheit von Blutprodukten in diesem Land hat.³⁴

• Es gibt erhebliche Unterschiede in der Häufigkeit, und Reisende sollten sich über ihre Region informieren.

Risikofaktoren

• 80% der Übertragung erfolgt über den Insektenvektor.

• 5-20% werden durch Bluttransfusion oder Transplantation übertragen.

• Die Aufnahme von kontaminiertem Futter oder des Vektors ist wahrscheinlich bei anderen Säugetieren wichtiger.

• Die maternale Übertragung in sowohl akuten als auch chronischen Formen kann bei 2-10% der infizierten schwangeren Frauen auftreten.

• Die Übertragung über Muttermilch ist äußerst selten.

Es gibt 3 klinische Phasen, die als akut, latent und chronisch bezeichnet werden:

Akute Phase

Die Inkubationszeit beträgt 7-10 Tage, kann jedoch 20-40 Tage betragen, wenn die Übertragung durch Bluttransfusion erfolgte. 90% der Patienten werden asymptomatisch sein - aber, wenn erkannt, kann normalerweise durch das Vorhandensein von Trypomastigoten in frischen Abstrichen diagnostiziert werden.²

Merkmale der akuten Phase

• Fieber, Kopfschmerzen und Muskelschmerzen.

• Generalisierte Lymphadenopathie tritt bei 60% auf.

• Gesichts- oder generalisiertes Ödem.

• Hautausschlag.

• Hepatosplenomegalie, insbesondere bei Kindern.

• Durchfall, Erbrechen und Appetitlosigkeit.

• Weitere klassische Merkmale umfassen:
  

  • Einseitige Bindehautentzündung und Schwellung um das Auge, genannt Romaña-Zeichen, tritt auf, wenn die Infektion über das Auge erfolgt ist. Dies ist ein charakteristisches Zeichen der Infektion und tritt in 20-50% der akuten Fälle auf.

  • Wenn die Haut das Eintrittstor der Infektion ist, entsteht eine verhärtete, ödematöse Hautläsion, die als Chagom wird gesehen. Es können mehrere Chagome vorhanden sein.

  • EKG-Anomalien umfassen Sinustachykardie in 30-80% der Fälle, verlängertes PR-Intervall, T-Wellen-Veränderungen und eine niedrige QRS-Spannung.

  • Bei angeborenen akuten Infektionen treten Fieber, Ödeme, metastatische Chagome, Krämpfe, Zittern, schwache Reflexe, Apnoe und Hepatosplenomegalie auf. Das EKG ist normalerweise unauffällig.

  • Meningoenzephalitis tritt häufiger bei Säuglingen und immungeschwächten Patienten auf.

Latente Phase

• Die latente Phase folgt auf die akute Phase und kann 10-30 Jahre dauern.

• Patienten sind asymptomatisch, aber die Serologie ist positiv.

Chronische Phase

Nur etwa 30% schreiten von der latenten in die chronische Phase fort, aber diejenigen, die es tun, haben eine ernsthafte Pathologie, die möglicherweise tödlich verlaufen kann:

Herzfehler können verursachen

• Arrhythmien

• Herzinsuffizienz

• Thromboembolien

Dies wird zu Symptomen führen, die Folgendes umfassen:

• Brustschmerzen

• Herzklopfen

• Schwindel

• Synkope

• Atemnot

Patienten können auch mit Komplikationen auftreten

• Mögliche massive Herzvergrößerung mit:
  

  • Chronische kongestive Herzinsuffizienz

  • Thrombus im rechten Vorhofohr

  • Apikales Aneurysma

• Megaösophagus - bei dem die Speiseröhre sich erweitert und es zu abnormaler Peristaltik kommt, was zu Dysphagie, Regurgitation und einem Risiko für Aspirationspneumonie führt.

• Megakolon - Erweiterung des Dickdarms mit abnormaler Peristaltik, die zu einer Kotstauung und anschließendem Darmverschluss oder einer Volvulus führen kann.

Patienten mit positiven Abstrichen sollten eine vollständige Anamnese, körperliche Untersuchung und ein 12-Kanal-EKG (mit 30-Sekunden-Rhythmusstreifen) durchführen lassen.⁵ Wenn dies nichts Offensichtliches aufdeckt, sind keine weiteren Untersuchungen erforderlich. Sie sollten jährlich wiederholt werden. Wenn kardiale Anomalien festgestellt werden, dann 24-Stunden ambulantes EKG-Monitoring, Echokardiographie,⁶ und Belastungstests sollten organisiert werden. Ebenso sollten bei gastroenterologischen oder neurologischen Anomalien - falls welche festgestellt werden - weitere Untersuchungen organisiert werden.

• In der akuten Phase kann es möglich sein, Parasiten direkt zu sehen:
  

  • Die Mikroskopie von nassen Blutpräparaten erfordert die Untersuchung von mindestens 100 Feldern. Bewegliche Trypomastigoten können sichtbar sein, aber dies ist sehr unzuverlässig.²

  • Konzentrationsmethoden können die Nachweisrate verbessern. Dazu gehören das Zentrifugieren von separiertem Serum, die Untersuchung der Buffy-Coat-Schicht oder von Giemsa-gefärbten dicken Filmen oder von Sediment nach der Lyse von roten Blutkörperchen.

  • Indirekte Methoden zur Vermehrung des Parasiten im Vektor oder in der Hämokultur liefern Ergebnisse erst nach 1-6 Monaten und werden nur in spezialisierten Zentren und für Forschungszwecke verwendet.

• Röntgenaufnahme des Brustkorbs kann Kardiomegalie zeigen.

• In den latenten und chronischen Phasen ist Serologie erforderlich.

• Polymerase-Kettenreaktion (PCR), enzymgekoppelter Immunadsorptionstest (ELISA), Hämagglutinationshemmung, Komplementbindung, Immunfluoreszenz und andere Tests für Immunglobulin G (IgG) sind verfügbar.⁷

• Es ist wichtig, mindestens 2 Tests zu verwenden, da viele falsch positive Ergebnisse auftreten.

• Diese fortschrittlichen Tests sind möglicherweise in Gebieten mit hoher Krankheitsprävalenz nicht leicht verfügbar.

In der chronischen Phase ist es auch wichtig, nach Komplikationen der Krankheit zu suchen, zum Beispiel:

EKG-Änderungen (mit 30-Sekunden-Lead-II-Rhythmusstreifen), die Folgendes umfassen

• Rechtsschenkelblock

• Sinoatrialer Block

• Abnormale Q-Wellen

• Linker anteriorer Hemiblock mit möglichem AV-Block

• Ventrikuläre Tachykardie

• Sinusbradykardie

• Primäre T-Wellen-Veränderungen

Echokardiogramm

• Erforderlich zur Erkennung von Thromben, Aneurysmen, Hypokinesie und Funktionsstörungen.

Röntgenaufnahme des Brustkorbs

• Röntgenaufnahmen des Brustkorbs können Kardiomegalie und Anzeichen einer linksventrikulären Insuffizienz zeigen.

Kontraststudien

• Von Speiseröhre und Dickdarm auf der Suche nach Vergrößerung.

Behandlung für alle

• Bettruhe wird in der schweren akuten Phase empfohlen.

• In der akuten Phase ist Benznidazol für 60 Tage das Mittel der Wahl.²⁵⁸ Es ist nicht im British National Formulary aufgeführt und fachkundiger Rat sollte eingeholt werden.

• Nebenwirkungen umfassen Hautausschläge, Fieber, Übelkeit, periphere Polyneuritis und Leukopenie und können erfordern, dass die Behandlung abgebrochen wird.⁵

• Gleichzeitiger Alkoholkonsum kann eine Disulfiram-ähnliche Reaktion verursachen.

• Es ist zu 100% wirksam bei Kindern unter 2 Jahren, 60-70% wirksam bei älteren und akut infizierten Fällen.

• Das andere Nitroheterocyclen-Medikament Nifurtimox wurde ebenfalls verwendet, ist jedoch im Vereinigten Königreich nicht zugelassen.

Andere Behandlungen hängen von der Präsentation ab und können Folgendes umfassen

• Behandlung von Herzinsuffizienz unabhängig von der Ursache.

• Thrombose betrifft beide Seiten des Herzens mit gleicher Häufigkeit. Prophylaxe sollte in Betracht gezogen werden.⁹

• Meningoenzephalitis erfordert Antikonvulsiva, Beruhigungsmittel und IV Mannitol.

• Arrhythmien - Antiarrhythmika und/oder ein Herzschrittmacher können erforderlich sein. Allopurinol und Itraconazol sind wirksam bei der Umkehrung von EKG-Veränderungen in der chronischen Phase, wobei Itraconazol bei der Vorbeugung neuer Anomalien wirksamer ist.¹⁰

• Eine spezialisierte Operation ist für Megaösophagus und Megakolon erforderlich.¹¹

• Herztransplantation kann eine Option sein, aber nur für wenige.¹²

Behandlungsoptionen für chronische Fälle

• Es wurde früher als unheilbar angesehen, aber die Behandlung chronischer Fälle mit Nitroheterozyklen wird kürzlich für Kinder und Personen, die weniger als 10 Jahre infiziert sind, empfohlen. Eine Heilungsrate von 50-60% wird erreicht. Die Beseitigung des Parasiten sollte helfen, langfristige Probleme zu verhindern.¹³

• Andere Wirkstoffe werden weiterhin auf chronische Krankheiten untersucht. Andere Behandlungen hängen von der Art der Präsentation ab und ähneln denen, die oben besprochen wurden.

Die Prognose ist selbst bei Behandlung unsicher aufgrund der Schäden, die durch die akute Phase der Infektion verursacht werden. Zwischen 25 und 30 % der Infizierten werden eine schwere und möglicherweise tödliche Pathologie entwickeln. Die Myokardfunktion ist ein wichtiger Indikator für die Prognose.¹⁴ Die Ursachen der Sterblichkeit umfassen:

• Kardiomyopathie.

• Kammerflimmern führt in 60% der Fälle zum plötzlichen Herztod.

• Herzinsuffizienz 25-30%.

• Zerebrale oder pulmonale Embolie 10-15%.

• Plötzlicher Tod ist oft auf Arrhythmien nach körperlicher Betätigung zurückzuführen.

• Volvulus des Megakolons.

• Myokarditis oder Meningoenzephalitis, insbesondere bei Neugeborenen, Kindern und besonders bei jenen, die mit HIV co-infiziert sind.

Bei chronischer Chagas-Krankheit sind eine beeinträchtigte linksventrikuläre Funktion, Herzinsuffizienz der New York Heart Association Klasse III/IV, Kardiomegalie und nicht anhaltende ventrikuläre Tachykardie alle mit einem schlechteren Ausgang verbunden.¹⁵

Es gibt keinen wirksamen Impfstoff, aber Folgendes kann zur Vorbeugung beitragen:

• Verbesserte Wohnverhältnisse.

• Touristen meiden Lehm-/Strohhütten.

• Moskitonetze sollten ein Tuchdach haben, um den 'Regen' von Vektorkot zu verhindern.

• Insektizid-Sprühung.

• Untersuchung von Blutspendern und Organspendern.¹⁶