Praktische Lokalanästhesie

Arten der Lokalanästhesie¹

Lokalanästhetika bewirken eine reversible Blockade der Reizleitung entlang der Nervenfasern. Zu ihren Anwendungen gehören:

• Aktualität.

• Infiltrationsanästhesie.

• Nervenblockaden. Kann kleinere oder größere Nerven betreffen - z. B. Oberschenkelnervenblockade.

• Intravenöser regionaler Block (Bier-Block).

• Plexus-Block.

• Extradural- und Spinalanästhesie.

Lokalanästhetika können auch zur postoperativen Schmerzlinderung eingesetzt werden, wodurch der Bedarf an Analgetika wie Opioiden verringert wird.

Verschiedene Lokalanästhetika²

Bupivacain:

• Längere Wirkungsdauer als andere Lokalanästhetika.

• Langsamer Wirkungseintritt, es dauert bis zu 30 Minuten bis zur vollen Wirkung.

• Wird häufig zur lumbalen Epiduralblockade verwendet und eignet sich besonders für die kontinuierliche Epiduralanalgesie während der Wehen oder zur postoperativen Schmerzlinderung.

• Es ist das wichtigste Medikament für die Spinalanästhesie. Glukosehaltige hyperbare Lösungen können für die Spinalblockade verwendet werden.

Levobupivacain:

• Ein Isomer von Bupivacain, das ähnliche anästhetische und schmerzlindernde Eigenschaften wie Bupivacainhydrochlorid hat, aber weniger unerwünschte Wirkungen haben soll.

Lidocain:

• Wird wirksam von den Schleimhäuten absorbiert und ist in Konzentrationen von bis zu 10 % ein nützliches Oberflächenanästhetikum.

• Außer bei der Oberflächenanästhesie und der Dentalanästhesie sollten die Lösungen in der Regel nicht stärker als 1 % sein.

• Die Dauer der Blockade (mit Adrenalin/Epinephrin) beträgt etwa 90 Minuten.

Prilocain:

• Geringe Toxizität, ähnlich wie bei Lidocain.

• Für die Spinalanästhesie kann eine hyperbare Lösung von Prilocainhydrochlorid (mit Glukose) verwendet werden.

Ropivacain:

• Ein Lokalanästhetikum vom Amid-Typ, das dem Bupivacainhydrochlorid ähnelt.

• Weniger kardiotoxisch als Bupivacain, aber auch weniger wirksam.

Tetracain:

• Para-Aminobenzoesäure-Ester.

• Wirksam bei topischer Anwendung. Ein 4%iges Gel ist zur Anästhesie vor einer Venenpunktion oder Venenkanüle angezeigt.

• Wird schnell von den Schleimhäuten absorbiert und sollte niemals auf entzündete, traumatisierte oder stark vaskuläre Oberflächen aufgetragen werden.

• Sollte niemals zur Anästhesie bei Bronchoskopie oder Zystoskopie verwendet werden, da Lidocainhydrochlorid eine sicherere Alternative darstellt.

Verabreichung durch Injektion

Alle injizierbaren Arzneimittel müssen vor der Verabreichung direkt aus der Originalampulle oder dem Originalbehälter in eine Spritze aufgezogen werden und dürfen niemals in Gallipots oder offene Behälter umgefüllt werden. Damit soll vermieden werden, dass Arzneimittel mit anderen Substanzen, z. B. Hautdesinfektionsmitteln, verwechselt werden, und das Risiko einer Kontamination verringert werden.

Vermeiden Sie versehentliche intravaskuläre Injektionen. Lokalanästhetika sollten langsam injiziert werden, um eine versehentliche intravasale Verabreichung zu vermeiden.

Wenn eine längere Analgesie erforderlich ist, wird ein lang wirkendes Lokalanästhetikum bevorzugt, um die Wahrscheinlichkeit einer kumulativen systemischen Toxizität zu minimieren.

Eine Lokalanästhesie im Bereich der Mundhöhle kann das Schlucken beeinträchtigen und erhöht somit das Aspirationsrisiko.

Die Epiduralanästhesie wird bei Operationen häufig eingesetzt, oft in Kombination mit einer Vollnarkose, da sie vor der Stressreaktion der Operation schützt. Sie wird häufig eingesetzt, wenn eine gute postoperative Schmerzlinderung erforderlich ist.

Vasokonstriktoren in Kombination mit Lokalanästhetika

Lokalanästhetika bewirken eine Erweiterung der Blutgefäße. Die Zugabe eines Vasokonstriktors wie Adrenalin/Epinephrin verringert die lokale Durchblutung, verlangsamt die Absorptionsrate und verlängert die anästhetische Wirkung.

Vermeiden Sie die versehentliche intravenöse Verabreichung eines Adrenalin/Epinephrin-haltigen Präparats. Die Verwendung von Adrenalin/Epinephrin zusammen mit einer Injektion eines Lokalanästhetikums in Zehen oder Gliedmaßen [nicht zugelassene Anwendung] kann mit dem Risiko einer ischämischen Nekrose verbunden sein, obwohl die Kombination unter bestimmten Umständen verwendet wird (z. B. bei Handoperationen, bei denen die Wide-awake Local Anaesthesia No Tourniquet (WALANT)-Technik angewendet wird).

Adrenalin/Epinephrin muss in einer niedrigen Konzentration verwendet werden, wenn es zusammen mit einem Lokalanästhetikum verabreicht wird. Bei der Verwendung von Kombinationspräparaten ist auch auf die Berechnung einer sicheren Höchstdosis des Lokalanästhetikums zu achten.

Bei Patienten mit schwerem Bluthochdruck oder instabilem Herzrhythmus kann die Verwendung von Adrenalin/Epinephrin mit einem Lokalanästhetikum gefährlich sein. Für diese Patienten sollte ein Anästhetikum ohne Adrenalin/Epinephrin verwendet werden.

Praktische Anwendung der Lokalanästhesie

Aktuell

• Beispiele sind EMLA®-Creme, Tetracainhydrochlorid-Augentropfen, Ethylchlorid/Dimethylether-Spray.

• EMLA®-Creme wird häufig bei Kindern und gelegentlich bei einigen Erwachsenen angewendet.

• Die EMLA®-Creme wird z. B. vor der Kanülierung auf den Handrücken aufgetragen.

• EMLA®-Creme sollte mit einem nicht resorbierbaren Klebstoff abgedeckt werden.

• Allerdings dauert es nach der Verabreichung mindestens 60 Minuten, bis die Wirkung einsetzt.

• Studien deuten darauf hin, dass Tetracainhydrochlorid-Gel einen schnelleren Wirkungseintritt hat und der EMLA®-Creme überlegen sein könnte.³

• Lokalanästhetische Augentropfen wirken in der Regel innerhalb einer Minute, nachdem sie bei der Anwendung einige Sekunden lang Unbehagen verursacht haben. Ihre betäubende Wirkung kann dann die Entfernung von Fremdkörpern ermöglichen.

• Lokale Kältemittel (z. B. Ethylchlorid/Dimethyletherspray) lassen die Haut im Wesentlichen gefrieren.

• Lokale Kühlmittel sollten aufgesprüht werden, bis die Haut weiß wird, und dann sollte das Verfahren sofort durchgeführt werden.

• Lokale Kühlmittel sind nützlich für oberflächliche Eingriffe wie das Aufstechen eines Geschwürs. Sie eignen sich auch für die Kanülierung bei Kindern und Erwachsenen, wenn keine Zeit bleibt, auf die Wirkung von EMLA® zu warten.

Infiltrationsanästhesie

In allen Fällen der Infiltrationsanästhesie ist eine versehentliche intravaskuläre Injektion zu vermeiden.

• Meistens geschieht dies über die Haut.

• Die Haut sollte zu Beginn angemessen vorbereitet werden, z. B. mit Jod.

• Injizieren Sie mit der kleinsten Nadel und erzeugen Sie zunächst eine Blase in der Haut; anschließend können Sie die Nadelgröße erhöhen und weiteres Anästhetikum in denselben Bereich infiltrieren.

• Warten Sie einige Minuten (manche sagen mindestens 5-10 Minuten), bevor Sie mit dem Verfahren beginnen.

• Vergewissern Sie sich immer, dass der Bereich betäubt ist, bevor Sie beginnen.⁴

Nervenblockaden

• Es kann sich um kleinere oder größere Nerven handeln - z. B. Ringblockade oder Oberschenkelnervenblockade.

• Bei der Ringblockade werden die Hauptnerven der Finger oder Zehen betäubt.

• Dabei wird ein Lokalanästhetikum an der Basis des Fingers an der lateralen und medialen Seite injiziert. Dadurch wird z. B. der gesamte Finger betäubt.

• Bei großen Nervenblockaden und Plexusblockaden werden größere Mengen in das Nervengeflecht injiziert - z. B. in den Plexus brachialis.

• Der Zusatz von Midazolam kann zu einer schnelleren Anästhesie führen.⁵

• Dies sollte nur von erfahrenen Händen durchgeführt werden, und es sollten Wiederbelebungseinrichtungen vorhanden sein.

Hämatom-Blöcke

• Dies kann bei Frakturen eingesetzt werden.

• Dabei wird die Frakturstelle mit einem Anästhetikum (z. B. Lidocain) infiltriert.

• Sie sollte nur von erfahrenen Spezialisten durchgeführt werden.

Intravenöser regionaler Block (Bier-Block)

• Bietet Anästhesie für den distalen Arm oder das distale Bein.⁶

• Eine Kanüle wird in eine distale Vene der Extremität eingeführt - z. B. in den Handrücken.

• Eine Aderpresse wird am oberen Ende der Gliedmaße - z. B. am Arm oder Oberschenkel - angelegt, normalerweise in Form einer aufgeblasenen Blutdruckmanschette. Es ist wichtig, dass die Manschette nicht undicht wird, was durch eine zweite aufgepumpte Manschette am Arm erreicht werden kann. Außerdem sollte eine weitere Person anwesend sein, deren einzige Aufgabe darin besteht, den Druck der Manschette während des gesamten Verfahrens aufrechtzuerhalten.

• Der Blutdruck des Patienten sollte vorher gemessen werden, und der Manschettendruck wird mindestens 50 mm Hg über diesem Wert eingestellt.

• Das Narkosemittel wird in die Kanüle injiziert.

• Dies führt zu einer Fleckenbildung auf der Haut.

• Dann kann das Verfahren durchgeführt werden.

• Die Aderpresse sollte frühestens nach 15 Minuten gelöst werden - auch wenn der Eingriff vorher beendet ist, da es zu einer systemischen Absorption kommt und eine Toxizität auftreten kann.⁷

• Dieses Verfahren sollte nur von einem erfahrenen Arzt in einer spezialisierten Einrichtung durchgeführt werden.

• Es sollte nicht verwendet werden, wenn das Verfahren voraussichtlich 15 Minuten oder weniger dauert.

Extradural- und Spinalanästhesie

Bei der Epiduralanästhesie wird ein Anästhetikum in den Epiduralraum (d. h. den Raum außerhalb der Dura mater) injiziert. Das Lokalanästhetikum, meist Lidocain oder Bupivacain, führt zu einer Hemmung der Reizleitung an den intraduralen Nervenwurzeln, die von der Wirbelsäule ausgehen. Die Gefäßresorption kann variieren, und bei älteren Menschen und Schwangeren kann eine verstärkte Blockade auftreten.

Bei der Spinalanästhesie hingegen wird das Anästhetikum in den Liquor (Liquor cerebrospinalis) eingebracht. Die Wirkung ist ähnlich wie bei der Extraduralanästhesie, aber der Wirkungseintritt und die Wirkungsdauer sind länger, so dass niedrigere Dosen verwendet werden können.

In der Praxis erfordern diese Verfahren, dass sich der Patient in der Fötusstellung zusammenrollt, und sind daher nicht geeignet, wenn eine Wirbelsäulenerkrankung vorliegt. Das Verfahren umfasst:

• Antisepsis der Haut.

• Die Haut wird durch lokale Infiltration betäubt.

• Eine Spinalnadel wird in einen geeigneten Zwischenwirbelraum eingeführt.

• Bei der Spinalanästhesie wird die Spinalnadel an Ort und Stelle befestigt (sobald Liquor auftritt).

• Injektion eines Anästhetikums.

• Epidurale (extradurale) Blockaden sind schwieriger durchzuführen. Sie sind jedoch der Spinalblockade vorzuziehen, da sie über einen längeren Zeitraum - z. B. während der Wehen - angewendet werden können.

Nebenwirkungen der Lokalanästhesie¹

Lokale Nebeneffekte

• Schmerzen - diese können durch die Verwendung einer kleineren Nadel, das Vorwärmen des Lokalanästhetikums, das Puffern mit Natriumbikarbonat und die sehr langsame Injektion verringert werden.

• Allergie, Rötung der Haut.

Systemische Nebenwirkungen und Komplikationen

Diese sind in der Regel auf die versehentliche Verabreichung des Narkosemittels in den Körperkreislauf oder auf eine schnelle Resorption zurückzuführen:

• ZNS-Toxizität - führt zu Schwindel, Sehstörungen, Tinnitus, generalisierten Krämpfen und schließlich zum Koma. Zirkumorale Parästhesien sind ein häufiges neurotoxisches Frühsymptom.

• Hämodynamische Instabilität - kann auch bei kardiovaskulärer Toxizität auftreten. Eine intravenöse Fettemulsion kann ein nützliches Gegenmittel für einen refraktären kardiovaskulären Kollaps sein.

• Es kann auch zu Anaphylaxie kommen.

Schwere kardiovaskuläre Toxizität aufgrund von Lokalanästhetika

Nach der Injektion eines Bolus eines Lokalanästhetikums kann es innerhalb der folgenden Stunde jederzeit zu einer Toxizität kommen. Bei Anzeichen von Toxizität während der Injektion muss die Verabreichung des Lokalanästhetikums sofort abgebrochen werden.

Der kardiovaskuläre Status muss beurteilt werden, und es müssen Verfahren zur kardiopulmonalen Wiederbelebung durchgeführt werden. Lidocain darf nicht als Antiarrhythmikum verwendet werden.

Wenn der Patient nicht schnell auf die Standardverfahren anspricht, sollte eine 20%ige Lipidemulsion wie Intralipid® [nicht zugelassene Indikation] intravenös verabreicht werden, gefolgt von einer Infusion.

Während der Behandlung mit der Fettemulsion muss eine standardmäßige kardiopulmonale Wiederbelebung durchgeführt werden.

Zur extraduralen und spinalen Anästhesie siehe den separaten Artikel Wichtige Komplikationen der Anästhesie. Die wichtigsten Komplikationen der Spinalanästhesie sind: