Wichtige Komplikationen der Anästhesie

Anästhesie

Anästhesie stammt aus dem Griechischen und bedeutet 'Verlust der Empfindung'. Anästhesie ermöglicht es, invasive und schmerzhafte Eingriffe mit wenig Belastung für den Patienten durchzuführen.

Es gibt drei Hauptarten der Anästhesie.

Allgemeinanästhesie

Der Patient wird sediert, entweder mit intravenösen Medikamenten oder gasförmigen Substanzen, und gelegentlich werden die Muskeln gelähmt, was eine Kontrolle der Atmung durch mechanische Beatmung erfordert.

Regionale Anästhesie

Dies kann beschrieben werden als zentral wo Anästhetika direkt in oder um das Rückenmark herum verabreicht werden, um die Nerven des Rückenmarks zu blockieren (z. B. Epidural- oder Spinalanästhesie). Der Hauptvorteil dieser Methode ist, dass keine Beatmung erforderlich ist (vorausgesetzt, die Blockade ist nicht zu hoch). Regionalanästhesie kann auch peripher sein - zum Beispiel:

• Plexusblockaden - z.B. Plexus brachialis.

• Nervenblockaden - z.B. femoral.

• Intravenöse Blockaden, während der venöse Abfluss aus der Region verhindert wird - z.B. Bier-Block.

Lokalanästhesie

Bei dieser Methode wird das Anästhetikum an einer Stelle angewendet, normalerweise topisch oder subkutan.

Die Praxis der Anästhesie ist grundlegend für die Ausübung der Medizin. Allerdings ist die Anästhesie nicht ohne ihre Probleme. Es ist schwierig, die genaue Häufigkeit von Todesfällen, die direkt auf Allgemeinanästhetika zurückzuführen sind, zu bestimmen, da die Todesursache oft multifaktoriell ist und die Studienmethodik variiert, was Vergleiche erschwert.

Im Jahr 1987 ergab eine vertrauliche Untersuchung zu perioperativen Todesfällen, dass nur sehr wenige Todesfälle tatsächlich direkt auf die Allgemeinanästhesie zurückzuführen waren - es gab eine Inzidenz von 1 zu 185.086 (erste Vertrauliche Untersuchung zu Perioperativen Todesfällen (CEPOD)).¹ In einer jüngeren Datenanalyse eines einzelnen tertiären Zentrums in der Schweiz zwischen 2003 und 2019 traten 1,5 Todesfälle pro 100.000 Patienten auf.²

Zahlen zur anästhesiebedingten Morbidität sind schwieriger zu bestimmen. Obwohl die Allgemeinanästhesie nicht ohne Risiko ist, sollte man bedenken, dass sie es ermöglicht, notwendige Eingriffe auf humane Weise durchzuführen - ohne die der Patient sonst möglicherweise sterben könnte.

In diesem Sinne sollte ein Patient, der ein hohes Risiko für eine Allgemeinanästhesie hat (z. B. aufgrund bestehender Begleiterkrankungen), dennoch wie jeder andere Patient zur Operation überwiesen werden. Die Entscheidung, ob operiert wird und welche Form der Anästhesie verwendet wird, sollte dann vom Chirurgen und Anästhesisten getroffen werden.

Wichtige Komplikationen der Allgemeinanästhesie

Anaphylaxie

• Anaphylaxie kann bei jedem Anästhetikum und in allen Arten der Anästhesie auftreten.⁵ Die Schwere der Reaktion kann variieren, aber Merkmale können Hautausschlag umfassen, Urtikaria, Bronchospasmus, Hypotonie, Angioödem, und Erbrechen. Es muss sorgfältig in der präoperativen Beurteilung gesucht werden, und frühere Narkoseprotokolle können hilfreich sein.

• Patienten, bei denen der Verdacht auf eine allergische Reaktion besteht, sollten zur weiteren Untersuchung überwiesen werden, um die genaue Ursache zu ermitteln. Falls erforderlich, kann dies Provokationstests oder Hautpricktests umfassen, und die Patienten sollten an lokale Immunologen überwiesen werden. Anaphylaxie muss umgehend erkannt und behandelt werden, und den Patienten sollte geraten werden, nach ihrer Genesung ein medizinisches Notfallarmband oder Ähnliches zu tragen.

Aspirationspneumonitis

• Ein reduziertes Bewusstseinsniveau kann zu einem ungeschützten Atemweg führen. Wenn der Patient erbricht, kann er die Erbrocheneninhalte in seine Lungen aspirieren. Dies kann eine Lungenentzündung mit Infektion verursachen. Das Risiko von Aspirationspneumonitis und Aspirationspneumonie wird durch Fasten für mehrere Stunden vor dem Eingriff und Druck auf den Ringknorpel während der Einleitung der Anästhesie reduziert.⁶ Allerdings ist der Nachweis für die Anwendung des Krikoiddrucks nicht eindeutig dokumentiert und es sind weitere Untersuchungen erforderlich.

• Andere Methoden zur Verringerung der mit Anästhesie verbundenen Aspirationspneumonitis sind die Verwendung von Metoclopramid zur Förderung der Magenentleerung oder Protonenpumpenhemmer zur Erhöhung des pH-Werts des Mageninhalts.

• Aspirationspneumonitis kann auch bei Spinalanästhesie auftreten, wenn das Niveau der Spinalblockade zu hoch ist, was zu einer Lähmung oder Beeinträchtigung der Stimmbänder und zu Atembeschwerden führt.

Periphere Nervenschädigung

• Dies kann bei allen Arten von Anästhesie auftreten und resultiert aus einer Nervenkompression. Die häufigste Ursache ist eine übertriebene Positionierung über längere Zeiträume. Sowohl der Anästhesist als auch die Chirurgen sollten sich dieser potenziellen Komplikation bewusst sein, und die Patienten sollten, wenn möglich, regelmäßig bewegt werden. Die Schwere variiert und die Genesung kann verlängert sein. Die am häufigsten betroffenen Nerven sind der Ulnarnerv und der Nervus peroneus communis. Seltener kann der Plexus brachialis betroffen sein.

• Verletzungen der Nerven können vermieden werden, indem extreme Haltungen über längere Zeiträume während der Operation vermieden werden. Wenn Nervenschäden auftreten, sollten die Patienten nachuntersucht werden und weitere Untersuchungen wie Elektromyographie können erforderlich sein.

Zahnschäden⁴

Es ist mittlerweile gängige Praxis, die Zähne in der präoperativen Beurteilung des Anästhesisten zu überprüfen. Zahnschäden sind tatsächlich die häufigste Ursache für Ansprüche gegen Anästhesisten. In einem systematischen Review und einer Metaanalyse aus dem Jahr 2023 treten die meisten Zahnverletzungen (50–75%) während der trachealen Intubation im perioperativen Zeitraum auf.⁴ Die Gesamtinzidenz von Zahnverletzungen wird auf zwischen 0,06 % und 12 % geschätzt, aber diese Werte könnten unterschätzt sein. Der am häufigsten betroffene Zahn ist der obere linke Schneidezahn.

Embolie

Eine Embolie ist während einer Anästhesie selten, aber potenziell tödlich. Eine Luftembolie tritt häufiger bei neurochirurgischen Eingriffen oder Beckenoperationen auf. Die Prophylaxe von Thromboembolien ist üblich und beginnt präoperativ mit thromboembolischen Strümpfen (TEDS) und niedermolekularem Heparin (LMWH).

Zentrale Regionalanästhesie wurde erstmals Ende des 18. Jahrhunderts eingesetzt. Sie bot eine Methode zur Blockierung afferenter und efferenter Nerven durch Injektion von Anästhetika entweder in den Epiduralraum um das Rückenmark (Epiduralanästhesie) oder direkt in die das Rückenmark umgebende Gehirn-Rückenmarks-Flüssigkeit (d.h. in den Subarachnoidalraum, genannt Spinalanästhesie).

Alle Nerven werden blockiert, einschließlich motorischer Nerven, sensorischer Nerven und Nerven des autonomen Systems. Die Epiduralanästhesie benötigt etwas länger als die Spinalanästhesie, um zu wirken, und bietet überwiegend analgetische Eigenschaften. Bei beiden ist normalerweise keine Muskelparalyse und Beatmung erforderlich, aber es besteht das Risiko, dass eine hohe Blockade die Atmung beeinträchtigt, was bedeutet, dass eine Beatmung notwendig sein wird.

Eine systematische Übersichtsarbeit von Cochrane aus dem Jahr 2017 zeigte, dass Regionalanästhesie mit einer geringeren Sterblichkeit und einer Reduzierung schwerwiegender Komplikationen im Vergleich zur Allgemeinanästhesie verbunden ist.⁸ Eine systematische Überprüfung und Metaanalyse von RCTs aus dem Jahr 2022, die die Ergebnisse bei Patienten mit Allgemeinanästhesie oder Spinalanästhesie verglichen, zeigte jedoch, dass die Spinalanästhesie das Risiko einer akuten Nierenschädigung im Vergleich zur Allgemeinanästhesie verringerte: RR=0,59 (95% CI, 0,39-0,89), aber es gab keine signifikanten Unterschiede im Risiko anderer Ergebnisse.⁹

Wichtige Komplikationen der Regionalanästhesie

Kopfschmerzen nach duraler Punktion

• Postpunktioneller Kopfschmerz ist nach Spinalanästhesie sehr häufig, insbesondere bei jungen Erwachsenen und in der Geburtshilfe. Unbeabsichtigte Durapunktion tritt bei 0,15-1,5% der geburtshilflichen Epiduralanalgesien auf und 50-80% dieser Frauen entwickeln postpunktionellen Kopfschmerz.¹⁰

• Der Kopfschmerz resultiert aus einem CSF-Leck an der Punktionsstelle. Er wird durch die Verwendung von Nadeln mit größerem Durchmesser verstärkt und durch atraumatische Nadeln reduziert.¹² Zu den auftretenden Symptomen können Kopfschmerzen, Lichtempfindlichkeit, Erbrechen und Schwindel gehören.

• Postpunktioneller Kopfschmerz wird normalerweise mit Analgesie, Bettruhe und ausreichender Flüssigkeitszufuhr behandelt. Gelegentlich wird ein epiduraler Blutpatch verwendet, bei dem 15 ml Blut des Patienten an der Stelle des Meningenrisses injiziert werden. Koffein wird ebenfalls verwendet, wirkt als Stimulans des ZNS und hat sich als vorteilhaft erwiesen.¹³ Andere Medikamente mit Nutzen sind Gabapentin, Theophyllin und Hydrocortison.

Totale Spinalblockade

Ein totaler Spinalblock kann auftreten, wenn große Mengen von Anästhetika in das Rückenmark injiziert werden. Er wird durch ein hohes sensorisches Niveau und eine schnelle Muskelparalyse erkannt. Der Block bewegt sich das Rückenmark hinauf, sodass Atembeschwerden und Bewusstlosigkeit auftreten können. In diesen Situationen benötigt der Patient eine schnelle Beurteilung und muss möglicherweise intubiert und beatmet werden, bis der Spinalblock nachlässt. Die angegebenen Inzidenzen variieren zwischen 1 von 2.971 und 1 von 16.200 Anästhesien.¹⁴

Hypotonie

• Hypotonie während der Spinalanästhesie bei elektiven Kaiserschnittentbindungen tritt bei bis zu 70% bis 80% der Frauen auf, die eine pharmakologische Prophylaxe erhalten.¹⁵ Sie entwickeln eine vorübergehende Hypotonie, da die sympathischen Nerven blockiert werden. Dies spricht normalerweise auf eine schnelle Flüssigkeitszufuhr an, die in der Regel mit Kristalloiden beginnt, gefolgt von Kolloiden. Gelegentlich kann die Hypotonie schwerwiegend sein und erfordert möglicherweise Vasopressoren zusammen mit Flüssigkeiten.

• Bei Patienten mit einer kardialen Vorgeschichte ist Vorsicht geboten, da sie bei geringfügigen Blutdruckabfällen eine Myokardischämie entwickeln können. Es wird vorgeschlagen, dass die Herzfrequenzvariabilität vor einer Spinalanästhesie eine autonome Dysfunktion darstellt und helfen kann, Patienten zu identifizieren, die eher zu Hypotonie neigen.

• Fälle von Bradykardie mit Asystolie, die zu einem Herzstillstand führten, sind ebenfalls aufgetreten, und es scheint, dass die zugrunde liegende Ätiologie kompliziert ist und nicht nur mit einer autonomen Dysfunktion zusammenhängt.

Neurologische Defizite

• Cauda-equina-Syndrom kann auftreten und vorübergehend oder dauerhaft sein. Dies ist ein häufiger Grund, warum Patienten eine Spinalanästhesie ablehnen. Es kann auch zu traumatischen Verletzungen des Rückenmarks kommen.

• Adhäsive Arachnoiditis ist eine längerfristige Folge der Spinalanästhesie, die Wochen und sogar Monate später auftritt. Sie ist gekennzeichnet durch die Proliferation der Meningen und die Vasokonstriktion der Blutgefäße des Rückenmarks. Dies führt zu allmählichen sensorischen und motorischen Defiziten durch Ischämie und Infarkt des Rückenmarks.

Alle Formen der Anästhesie sind für einen Patienten invasiv und daher sollte eine Einwilligung wie bei anderen Verfahren eingeholt werden. Idealerweise sollten Patienten ein Informationsblatt über Anästhesie erhalten und über die beabsichtigten Vorteile und Risiken der Anästhesie beraten werden.

In einer allgemeinmedizinischen Praxis liegt es in der Verantwortung des Klinikers, der die lokale Anästhesie verabreicht, sicherzustellen, dass eine vollständig informierte, nicht erzwungene Einwilligung eingeholt wird.