BCG-Impfung

Der lebende abgeschwächte Stamm von Mycobacterium bovis, der als Bacillus Calmette-Guérin (BCG) bekannt ist, nutzt gemeinsame Antigene, um die Entwicklung einer Kreuzimmunität gegen Mycobacterium tuberculosis und Mycobacterium leprae zu stimulieren.

BCG-Impfstoff wird auch als intravesikulärer Immunmodulator bei der Behandlung von Blasenkrebs eingesetzt (siehe den separaten Artikel über Blasenkrebs), aber zum Zeitpunkt der Abfassung dieses Artikels besteht ein weltweiter Mangel an dem für diesen Zweck verwendeten Präparat.

BCG-Immunisierungsprogramm

Das BCG-Immunisierungsprogramm wurde 1953 im Vereinigten Königreich eingeführt. Das Programm richtete sich zunächst an Kinder im schulpflichtigen Alter (damals 14 Jahre), da die Tuberkulose (TB) vor allem bei jungen Erwachsenen im arbeitsfähigen Alter auftrat.

Beendigung

Nach einem anhaltenden Rückgang der TB-Raten in der einheimischen Bevölkerung des Vereinigten Königreichs wurde das Schulprogramm im Jahr 2005 eingestellt. Das BCG-Impfprogramm ist nun ein risikobasiertes Programm, dessen Hauptbestandteil ein Neugeborenenprogramm ist, das darauf abzielt, die Kinder zu schützen, die am meisten gefährdet sind, mit Tuberkulose in Kontakt zu kommen, insbesondere mit den schwereren Formen der Krankheit im Kindesalter.

Wirksamkeit des BCG-Impfstoffs

BCG-Impfstoff enthält einen abgeschwächten Lebendstamm von M. bovis. Studien über die Wirksamkeit des BCG-Impfstoffs reichen von keinem Schutz bis zu 70-80 % Schutz. Der Impfstoff ist jedoch zu 70-80 % wirksam gegen die schwersten Formen der Krankheit, wie die TB-Meningitis bei Kindern. Weniger wirksam ist er bei der Vorbeugung von Atemwegserkrankungen, die bei Erwachsenen häufiger auftreten.¹

Der Schutz hält nachweislich 10 bis 15 Jahre an. Die Daten über die Dauer des Schutzes nach dieser Zeit sind begrenzt, aber der Schutz kann mit der Zeit nachlassen. Obwohl der Schutz durch die BCG-Impfung mit der Zeit abnehmen kann, gibt es keine Hinweise darauf, dass eine Wiederholungsimpfung einen signifikanten zusätzlichen Schutz bietet, und eine erneute BCG-Impfung wird nicht empfohlen.¹

Es gibt nur wenige Daten über den Schutz durch die BCG-Impfung, wenn sie Erwachsenen (ab 16 Jahren) verabreicht wird, und keine Daten für Personen ab 35 Jahren. Die BCG-Impfung wird in der Regel nicht für Personen über 16 Jahren empfohlen, es sei denn, es besteht ein hohes Expositionsrisiko (z. B. für Beschäftigte im Gesundheitswesen oder in Labors, die beruflich gefährdet sind).¹

Verabreichung des BCG-Impfstoffs¹

Der BCG-Impfstoff muss intradermal verabreicht werden, normalerweise in die seitliche Seite des linken Oberarms auf Höhe des Ansatzes des Deltamuskels. Der linke Arm wird von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) empfohlen.

In dem Arm, in dem die BCG-Impfung durchgeführt wurde, sollte wegen des Risikos einer regionalen Lymphknotenentzündung mindestens drei Monate lang keine weitere Immunisierung durchgeführt werden. Lebendimpfstoffe können zu jedem beliebigen Zeitpunkt vor oder nach der BCG-Impfung verabreicht werden.

Es sollte eine Einzeldosis verabreicht werden:

• 0,05 ml für Säuglinge unter 12 Monaten.

• 0,1 ml für Kinder ab 12 Monaten und Erwachsene.

Wer sollte mit BCG geimpft werden? (Indikationen)¹

Die BCG-Impfung sollte folgenden Personen angeboten werden:

• Alle Kleinkinder (im Alter von 0 bis 12 Monaten), die in Gebieten des Vereinigten Königreichs leben, in denen die jährliche Tuberkulose-Inzidenz 40/100.000 oder mehr beträgt.

• Alle Kleinkinder (im Alter von 0 bis 12 Monaten) mit einem Eltern- oder Großelternteil, der in einem Land geboren wurde, in dem die jährliche Tuberkuloseinzidenz 40/100.000 oder mehr beträgt.

• Zuvor ungeimpfte Kinder im Alter von 1 bis 5 Jahren mit einem Eltern- oder Großelternteil, der in einem Land geboren wurde, in dem die jährliche Tuberkuloseinzidenz 40/100.000 oder mehr beträgt.

• Zuvor ungeimpfte, Tuberkulin-negative Kinder im Alter von 6 bis unter 16 Jahren mit einem Eltern- oder Großelternteil, der in einem Land geboren wurde, in dem die jährliche Tuberkulose-Inzidenz 40/100.000 oder mehr beträgt.

• Zuvor ungeimpfte, Tuberkulin-negative Personen unter 16 Jahren, die Kontaktpersonen von Patienten mit ausstrichpositiver Atemwegs-TB sind.

• Zuvor ungeimpfte, Tuberkulin-negative Personen unter 16 Jahren, die in einem Land mit einer jährlichen Tuberkulose-Inzidenz von 40/100.000 oder mehr geboren wurden oder über einen längeren Zeitraum (mindestens drei Monate) dort gelebt haben.

Mantoux-Tests sollten nicht routinemäßig vor der BCG-Impfung bei Kindern unter 6 Jahren durchgeführt werden, es sei denn, sie haben sich in der Vergangenheit in einem Land mit hoher Tuberkulose-Inzidenz aufgehalten oder dort einen längeren Aufenthalt (mehr als einen Monat) gehabt.²

Beruflich gefährdete Personen

In den folgenden Berufsgruppen ist die Wahrscheinlichkeit, mit einem Tuberkulosekranken in Kontakt zu kommen, höher als in der Allgemeinbevölkerung:

• Beschäftigte im Gesundheitswesen, die mit TB-Patienten oder mit potenziell infektiösem klinischem Material oder daraus gewonnenen Isolaten in Kontakt kommen.

• Laborpersonal, das mit Patienten, klinischem Material oder daraus gewonnenen Isolaten in Kontakt kommt.

• Veterinärmediziner und Personal wie Schlachthofmitarbeiter, die mit Tierarten umgehen, die bekanntermaßen für Tuberkulose anfällig sind.

• Strafvollzugsbedienstete, die direkt mit den Gefangenen arbeiten.

• Personal von Obdachlosenheimen und Einrichtungen zur Unterbringung von Flüchtlingen und Asylbewerbern.

• Personal, das mit Menschen arbeitet, die Probleme mit Drogen- oder Alkoholmissbrauch haben.

Ungeimpften, tuberkulin-negativen Personen in diesen Berufen wird empfohlen, BCG zu erhalten. Es gibt keine Daten über den Schutz durch die BCG-Impfung, wenn sie Erwachsenen im Alter von 35 Jahren oder darüber verabreicht wird. Da diese Gruppen jedoch ein hohes Expositionsrisiko haben und es keine Sicherheitsbedenken für die über 35-Jährigen gibt, ist es wahrscheinlich, dass der Nutzen die Risiken überwiegt, auch wenn sie über 35 Jahre alt sind.

Nicht alle Beschäftigten im Gesundheitswesen haben das gleiche Tb-Risiko. Es gibt wahrscheinlich Kategorien von Beschäftigten im Gesundheitswesen, die einem besonderen Tb-Risiko ausgesetzt sind, und diese sollten Teil der klinischen Risikobewertung sein, wenn die Anwendung von BCG für Beschäftigte im Gesundheitswesen über 35 Jahre in Betracht gezogen wird.

Andere als die aufgeführten Beschäftigten im Gesundheitswesen haben wahrscheinlich kein höheres Tb-Risiko als die Allgemeinbevölkerung und müssen daher nicht routinemäßig geimpft werden.

Reisende und Personen, die sich im Ausland aufhalten

BCG kann für zuvor ungeimpfte, Tuberkulin-negative Personen je nach Reiseziel und Art der Reise erforderlich sein. Für Touristen ist das Risiko, sich mit Tuberkulose anzustecken, jedoch gering und eine Impfung nicht erforderlich.

Der Impfstoff wird für Personen unter 16 Jahren empfohlen, die länger als drei Monate in einem Land leben oder arbeiten, in dem die jährliche Tuberkulose-Inzidenz 40/100.000 oder mehr beträgt und/oder das Risiko einer multiresistenten Tuberkulose hoch ist. Die Impfung wird auch für Beschäftigte des Gesundheitswesens in Bereichen empfohlen, in denen ein hohes Risiko besteht, mit Patienten in Kontakt zu kommen, bei denen Tuberkulose, insbesondere multiresistente Tuberkulose, diagnostiziert wurde.

Wer sollte nicht mit BCG geimpft werden? (Kontraindikationen)¹

Der Impfstoff sollte nicht verabreicht werden an:

• Personen, die bereits eine BCG-Impfung erhalten haben.

• Personen mit Tuberkulose in der Vorgeschichte.

• Personen mit einer Verhärtung von 5 mm oder mehr nach einem Mantoux-Tuberkulin-Hauttest.

• Personen, die eine bestätigte anaphylaktische Reaktion auf einen Bestandteil des Impfstoffs gezeigt haben.

• Kinder unter 2 Jahren in einem Haushalt, in dem ein aktiver TB-Fall vermutet oder bestätigt wird.

• Menschen, deren Immunsystem aufgrund einer Krankheit oder Behandlung geschwächt ist - z. B.:
  

  • Patienten, die eine Kortikosteroid- oder andere immunsuppressive Behandlung, einschließlich allgemeiner Bestrahlung, erhalten. Inhalative Steroide sind keine Kontraindikation

  • Personen, die an einer bösartigen Erkrankung wie Lymphom, Leukämie, Morbus Hodgkin oder einem anderen Tumor des retikulo-endothelialen Systems leiden.

  • Patienten, die in den vorangegangenen 12 Monaten eine immunsuppressive biologische Therapie, wie z. B. eine Anti-TNF-Therapie, erhalten haben, es sei denn, ein Facharzt empfiehlt ihnen die BCG-Behandlung.

  • Personen, die in den vorangegangenen drei Monaten mehr als eine Woche lang orale Kortikosteroide in hoher Dosierung eingenommen haben. Eine hohe Dosis entspricht mehr als 40 mg Prednisolon täglich bzw. 2 mg/kg/Tag bei Kindern unter 20 kg.

  • Personen, die in den vorangegangenen drei Monaten zwei Wochen lang orale Kortikosteroide in einer etwas niedrigeren Dosis (über 20 mg für Erwachsene oder über 1 mg/kg/Tag für Kinder unter 20 kg) erhalten haben.

  • Personen, die orale Immunsuppressiva wie Methotrexat, Azathioprin oder 6-Mercaptopurin erhalten.

BCG ist bei allen HIV-positiven Personen kontraindiziert, unabhängig von der CD4-Zahl, der Einnahme von antiretroviralen Medikamenten, der Viruslast und dem klinischen Status.

Vorsichtsmaßnahmen¹

• Geringfügige Erkrankungen ohne Fieber oder systemische Störungen sind kein triftiger Grund, die Impfung zu verschieben.

• Wenn sich eine Person akut unwohl fühlt, sollte die Impfung verschoben werden, bis sie sich vollständig erholt hat. Damit soll vermieden werden, dass die Differentialdiagnose einer akuten Erkrankung dadurch verwirrt wird, dass Anzeichen oder Symptome fälschlicherweise den unerwünschten Wirkungen des Impfstoffs zugeschrieben werden.

• Personen mit generalisierten septischen Hauterkrankungen sollten nicht geimpft werden. Wenn ein Ekzem besteht, sollte eine Impfstelle gewählt werden, die frei von Hautläsionen ist.

Es wurden keine schädlichen Auswirkungen von BCG während der Schwangerschaft auf den Fötus nachgewiesen; dennoch ist es ratsam, die Impfung vor allem im ersten Trimester zu vermeiden und, wenn möglich, bis nach der Entbindung zu verschieben. Stillen ist keine Kontraindikation für BCG, aber wenn Bedenken bestehen, dass ein gestillter Säugling aufgrund der Therapie der Mutter immunsupprimiert sein könnte, sollte fachlicher Rat eingeholt werden.

Reaktion auf die Impfung und Pflege der Impfstelle¹

Die übliche Reaktion auf eine erfolgreiche BCG-Impfung ist eine Verhärtung an der Injektionsstelle, gefolgt von einer lokalen Läsion, die zwei oder mehr Wochen nach der Impfung als Papel beginnt. Sie kann ulzerieren und dann über mehrere Wochen oder Monate langsam abklingen und abheilen, wobei eine kleine, flache Narbe zurückbleibt. Es kann auch zu einer Vergrößerung eines regionalen Lymphknotens auf weniger als 1 cm kommen.

Es ist nicht notwendig, die Stelle beim Waschen und Baden vor Nässe zu schützen. Ein vorübergehender trockener Verband kann verwendet werden, bis sich ein Schorf bildet, falls es zu Nässen kommt.

Schwere Reaktionen an der Injektionsstelle, große, lokal auslaufende Geschwüre, Abszesse und Keloidnarben sind meist auf eine fehlerhafte Injektionstechnik, eine zu hohe Dosierung oder die Impfung von Tuberkulin-positiven Personen zurückzuführen.

Weitere unerwünschte Wirkungen des Impfstoffs sind Kopfschmerzen, Fieber und die Vergrößerung eines regionalen Lymphknotens auf mehr als 1 cm, der geschwürig werden kann. Allergische Reaktionen (einschließlich anaphylaktischer Reaktionen), schwerere lokale Reaktionen wie Abszessbildung und disseminierte BCG-Komplikationen (wie Osteitis oder Osteomyelitis) sind selten.

Alle schwerwiegenden oder ungewöhnlichen Nebenwirkungen, die möglicherweise mit der BCG-Impfung in Zusammenhang stehen (einschließlich Abszesse und Keloidnarben), sollten erfasst und der Kommission für Humanarzneimittel über das Gelbe-Karten-System gemeldet werden, und die Impfprotokolle und -techniken sollten überprüft werden. Bei jeder Läsion, die eine schwerwiegende Komplikation darstellt, sollten alle Anstrengungen unternommen werden, um den verursachenden Organismus zu bergen und zu identifizieren.

Umgang mit unerwünschten Reaktionen¹

Personen mit schweren lokalen Reaktionen (Ulzerationen von mehr als 1 cm, käsige Läsionen, Abszesse oder Drainagen an der Injektionsstelle) oder mit regionaler eitriger Lymphadenitis mit drainierenden Nebenhöhlen nach der BCG-Impfung sollten zur Untersuchung und Behandlung an einen Thoraxchirurgen oder Kinderarzt überwiesen werden.

Ein anhaftender, eiternder oder fistelartiger Lymphknoten kann eine Inzision und Drainage erfordern.

Eine disseminierte BCG-Infektion sollte zur fachärztlichen Beratung an einen Thoraxchirurgen oder Kinderarzt überwiesen werden und erfordert in der Regel eine systemische Anti-TB-Behandlung gemäß den aktuellen Leitlinien für die Behandlung von M. bovis-Infektionen. In-vitro-Tests haben gezeigt, dass sowohl Isoniazid als auch Rifampicin wirksam sind. Es ist jedoch unklar, ob orale Antibiotika (Isoniazid, Erythromycin oder eine Kombination aus Isoniazid und Rifampicin) für das Abklingen der BCG-induzierten Krankheit wirksam sind.³

Künftige Entwicklungen

BCG ist in den Teilen der Welt, in denen ein guter Impfstoff am dringendsten benötigt wird, unwirksam beim Schutz vor Lungentuberkulose bei Erwachsenen.^{4 5} Viele neue Impfstoffe befinden sich in der Entwicklung. ^{6 7} Zu den neuen Kandidaten gehören abgeschwächte M. tuberculosis-Lebendimpfstoffe, rekombinantes BCG, DNA-Impfstoffe und Fusionsproteine mit neuartigen Adjuvantien, die alle darauf abzielen, eine stärkere und länger anhaltende Immunantwort in heterogenen Bevölkerungsgruppen hervorzurufen.