Impfung gegen humane Papillomaviren (HPV)

Siehe auch den separaten Artikel Anogenitale Warzen.

Was ist die Impfung gegen humane Papillomaviren (HPV)?

Die Impfung gegen humane Papillomaviren (HPV) wurde im September 2008 in den Impfplan für Frauen im Alter von 12-13 Jahren aufgenommen.¹ Nach einer Überprüfung der Erkenntnisse durch den Gemeinsamen Ausschuss für Impfungen und Immunisierung (JCVI) wurde das Programm 2018 auf männliche Jugendliche im Alter von 12-13 Jahren ausgeweitet.²

Die HPV-Impfung wird auch in Kliniken für sexuelle Gesundheit und HIV für Männer angeboten, die Sex mit Männern (MSM) haben, einschließlich transsexueller MSM, sowie für transsexuelle Frauen, die ein ähnliches Risiko wie MSM haben, es sei denn, sie sind über 45.

Was ist HPV? (Pathogenese)

HPV ist ein doppelsträngiges DNA-Virus, das Plattenepithelien, einschließlich der Haut und der Schleimhäute der oberen Atemwege und des Anogenitaltrakts, infiziert. Es gibt etwa 100 HPV-Typen, von denen etwa 40 den Genitaltrakt infizieren.

Obwohl die meisten Infektionen asymptomatisch und selbstlimitierend sind, wird eine Infektion mit HPV im Genitalbereich sowohl bei Männern als auch bei Frauen mit Genitalwarzen und Anogenitalkrebs in Verbindung gebracht. In jüngerer Zeit wurde auch nachgewiesen, dass HPV Krebserkrankungen des Oropharynx verursachen können, und die Prävalenz dieser Tumore nimmt zu.³

HPV-Viren werden je nach ihrem Zusammenhang mit der Entstehung von Krebs als Hochrisiko- oder Niedrigrisikotypen eingestuft:

• Genitale HPV werden durch sexuellen Kontakt mit einer infizierten Person übertragen, in der Regel durch Geschlechtsverkehr.

• Das Risiko steigt mit der Anzahl der Sexualpartner, mit der Einführung eines neuen Sexualpartners oder aufgrund der sexuellen Vorgeschichte eines neuen Partners. Die Verwendung von Kondomen verringert das Risiko einer sexuellen Übertragung, beseitigt es aber nicht.

• Zu den nicht sexuellen Übertragungswegen von HPV gehört die vertikale Übertragung von der Mutter auf das Neugeborene.

Von den Hochrisikotypen sind HPV16 und HPV18 für mehr als zwei Drittel aller Gebärmutterhalskrebsfälle weltweit verantwortlich.^{4 5} und mehr als 8 von 10 Analkrebsen⁶

Die Mehrzahl der Hochrisiko-HPV-Infektionen ist vorübergehend und verursacht keine klinischen Probleme. Eine anhaltende Infektion mit einem Hochrisiko-HPV-Typ ist der wichtigste ursächliche Faktor für die Entwicklung von präkanzerösen und kanzerösen Läsionen des Gebärmutterhalses.

Persistenz und Krankheit sind bei Infektionen mit den HPV-Typen 16 und 18 häufiger als bei anderen Hochrisikotypen. Die Verringerung von Gebärmutterhalskrebs war das ursprüngliche Ziel der weit verbreiteten Einführung der HPV-Impfung, aber es wurden schnell weitere Vorteile deutlich.

Bei Männern kann die HPV-Infektion zu Anal-, Penis-, Oropharynx- und Mundhöhlenkrebs sowie zu Anogenitalwarzen führen. Die Hochrisiko-HPV-Typen 16 und 18 sind stark mit analen/genitalen Krebserkrankungen (Penis, Vagina und Vulva, Anus) verbunden, obwohl die Inzidenz dieser Krebsarten in der Allgemeinbevölkerung gering ist.²

Während die Inzidenz von Anal- und Peniskrebs mit 1,5 bzw. 2,2 pro 100 000 Einwohner gering ist und die hohe Durchimpfungsrate bei Mädchen einen erheblichen Herdenschutz für Jungen bietet, sind die Infektionsraten bei Männern, die Sex mit Männern haben (MSM), höher als bei heterosexuellen Männern (und bleiben es auch in den höheren Altersgruppen), ebenso wie die Raten von HPV-assoziierten Erkrankungen, insbesondere von Analkrebs.

Eine HIV-Infektion geht mit einer wesentlich höheren Inzidenz von HPV-assoziierten Erkrankungen einher, was das Risiko unter MSM weiter erhöht. Mehr als 80 % der Analkrebsfälle werden durch Hochrisiko-HPV-Typen verursacht, und die Häufigkeit von Analkrebs bei MSM nimmt zu.⁶

Primäre HPV-Tests als Teil der Gebärmutterhalskrebs-Screening-Programme wurden ab September 2018 in Wales und ab Dezember 2019 in England eingeführt.⁷ da Studien den Nutzen gezeigt haben.⁸ In Schottland wird der Test ab März 2020 eingeführt.

Wie verbreitet ist HPV? (Epidemiologie)

Die Überwachung von HPV ist aufgrund des hohen Anteils asymptomatischer Infektionen, der unterschiedlichen Erscheinungsformen der verschiedenen Virustypen und der langen Zeitspanne zwischen Infektion und Erkrankung sehr komplex.

Eine britische Seroprävalenzstudie in einer unselektierten Population zeigte, dass die HPV-Prävalenz bei Mädchen im Alter von 14 Jahren extrem niedrig war, dass aber HPV-Infektionen im mittleren Teenageralter stark ansteigen.⁴

Die Prävalenz aller HPV-Typen, insbesondere von HPV16 und HPV18, ist bei Frauen mit abnormalen zytologischen Befunden höher. HPV wird in 99 % der Gebärmutterhalstumore nachgewiesen.⁵

HPV-Impfstoffe

Im Vereinigten Königreich gibt es drei HPV-Impfstoffe: Cervarix, Gardasil und Gardasil 9.

Cervarix ist ein sogenannter bivalenterImpfstoff, d. h. er schützt gegen zwei HPV-Stämme. Cervarix schützt gegen HPV16 und HPV18 und soll so (mit der Zeit) die Zahl der Gebärmutterhalskrebsfälle verringern. Als das Vereinigte Königreich begann, junge Frauen gegen HPV zu impfen, wurde dieser Impfstoff gewählt.

Gardasil® ist ein vierwertigerImpfstoff, d. h. er schützt vor vier HPV-Stämmen. Gardasil schützt gegen HPV16, HPV18 sowie HPV6 und HPV11. Das bedeutet, dass es auch vor Genitalwarzen und Gebärmutterhalskrebs schützt, da HPV6 und HPV11 die meisten Fälle von Genitalwarzen verursachen.

Gardasil® 9 schützt nicht nur gegen HPV16, HPV18, HPV6 und HPV11, sondern auch gegen HPV31, HPV33, HPV45, HPV52 und HPV58. Im akademischen Jahr 2021-22 wird der für das NHS-Programm bereitgestellte Impfstoff von Gardasil auf Gardasil 9 umgestellt.⁹

Wirksamkeit

Im Jahr 2021 ergab eine Überprüfung der Inzidenz von Gebärmutterhalskrebs in vergleichbaren Kohorten in England vor und nach der Einführung des HPV-Impfprogramms des NHS für Mädchen eine relative Risikoreduzierung der Gebärmutterhalskrebsraten um:¹⁰

• 87 % bei Frauen, die im Alter von 12-13 Jahren geimpft wurden.

• 64 % bei Frauen, die im Alter von 14-16 Jahren geimpft wurden.

• 34 % bei Frauen, die im Alter von 16-18 Jahren geimpft wurden.

HPV-Impfstoffe sind hochwirksam bei der Verhinderung der Infektion anfälliger Personen mit den vom Impfstoff abgedeckten HPV-Typen. In klinischen Studien sind beide Impfstoffe zu über 99 % wirksam bei der Vorbeugung von Krebsvorstufen im Zusammenhang mit den HPV-Typen 16 oder 18 bei jungen Frauen.¹¹

Studien zeigen, dass der Schutz mindestens zehn Jahre lang erhalten bleibt.¹²

Aufgrund der Immunreaktionen ist davon auszugehen, dass der Schutz noch länger anhält; Langzeit-Follow-up-Studien sind bereits angelaufen.¹³ Die derzeitigen Erkenntnisse deuten darauf hin, dass die HPV-Immunisierung bei Männern eine vergleichbare Immunogenität wie bei Frauen erzeugt.²

Eine von der Weltgesundheitsorganisation finanzierte Studie über die Kosteneffizienz der HPV-Impfung in 179 Ländern ergab, dass sie in den meisten Ländern sehr kosteneffizient ist.¹⁴

Durch die Impfung von 58 Millionen 12-jährigen Mädchen in 179 Ländern wurden 690.000 Fälle von Gebärmutterhalskrebs und 420.000 Todesfälle verhindert. Aufgrund der geringeren Inzidenz von HPV-bedingten Krebserkrankungen bei Männern ist die Kosteneffizienz weniger günstig, aber eine Verringerung des Abzinsungssatzes macht die geschlechtsneutrale Impfung höchstwahrscheinlich kosteneffizient zu einem möglicherweise realistischen Preis pro Dosis.²

Gardasil® ist auch zu 99 % wirksam bei der Vorbeugung von Genitalwarzen bei jungen Frauen, die mit dem Impfstoff in Verbindung stehen.¹⁵

Australien war das erste Land, das eine landesweite HPV-Impfung mit dem vierwertigen Impfstoff einführte, und die Ergebnisse von Kliniken für sexuelle Gesundheit zeigten nach fünf Jahren einen deutlichen Rückgang von Genitalwarzen bei Frauen und auch heterosexuellen Männern in der geimpften Altersgruppe.¹⁶

Zwischen 2007 und 2011 ist der Prozentsatz der Frauen mit Genitalwarzen in den Kliniken für sexuelle Gesundheit in der entsprechenden Altersgruppe von 11,5 % auf 0,85 % gesunken. Im Jahr 2011 wurden bei geimpften Mädchen keine Genitalwarzen mehr diagnostiziert. Im Vereinigten Königreich ist ein ähnlicher Rückgang zu erwarten, allerdings werden sich die Ergebnisse verzögern, da der bivalente Impfstoff erst 2012 eingesetzt wurde.

Dosierung und Zeitplan für die HPV-Impfung¹²

Seit Beginn des Impfprogramms mit drei Impfdosen hat sich gezeigt, dass zwei Impfdosen genauso wirksam sind wie drei. Seit 2014 wird ein Impfschema mit zwei Dosen empfohlen, sofern mit der Impfung vor dem 15.

Die NHS-Impfung beginnt im Alter von 12-13 Jahren (Schuljahr 8 in England und Wales, Schuljahr 9 in Nordirland, Schuljahr S1 in Schottland). Bei beiden Impfstoffen wird zunächst eine 0,5-ml-Dosis verabreicht, die zweite 0,5-ml-Dosis wird 6-24 Monate später verabreicht.

Der Zeitplan für Gardasil (das die HPV-Typen 6, 11, 16 und 18 enthält) sieht zwei Dosen für Jugendliche vor, die im Alter von unter 15 Jahren mit der Impfung beginnen:

• Erste Dosis von 0,5 ml HPV-Impfstoff.

• Zweite Dosis von 0,5 ml 6-24 Monate nach der ersten Dosis.

Die Impfstoffe werden intramuskulär in den Oberarm oder anterolateralen Oberschenkel verabreicht.

Für diejenigen, die die Impfung im Alter von 15 Jahren oder älter beginnen, ist der Zeitplan drei Dosen Gardasil :

• Erste Dosis von 0,5 ml HPV-Impfstoff.

• Zweite Dosis von 0,5 ml frühestens einen Monat nach der ersten Dosis.

• Dritte Dosis von 0,5 ml frühestens drei Monate nach der zweiten Dosis.

Während bei der Einführung der Impfung für Mädchen ein Nachholprogramm vorgesehen war, gibt es für Jungen kein Nachholprogramm auf der Grundlage eines signifikanten Herdenschutzes infolge der bereits bestehenden Immunisierung von Mädchen.

Kohorte des HPV-Immunisierungsprogramms¹²

Ziel des HPV-Impfprogramms ist es, Frauen zwei Dosen des HPV-Impfstoffs zu verabreichen, bevor sie ein Alter erreichen, in dem das Risiko einer HPV-Infektion steigt und sie in der Folge an Gebärmutterhalskrebs erkranken.

Junge Menschen im Alter von 9 bis 11 Jahren

Gardasil, Gardasil 9 und Cervarix sind für Personen ab dem Alter von 9 Jahren zugelassen. Die Impfung wird für 9- bis 11-Jährige nicht routinemäßig empfohlen und fällt nicht unter das nationale Immunisierungsprogramm.

Junge Menschen im Alter von 12 bis 13 Jahren

Die HPV-Impfung wird routinemäßig für alle Mädchen und Jungen im Alter von 12 bis 13 Jahren empfohlen. Nach der Einführung des HPV-Impfstoffs für Mädchen gab es ein Nachholprogramm für Mädchen, die bei Beginn des Programms im NHS 13-18 Jahre alt waren. Für Jungen, die bei Beginn des NHS-Programms für Jungen älter als 13 Jahre waren, gibt es im NHS kein solches Nachholprogramm.

Wenn die Impfung unterbrochen wird, sollte sie wieder aufgenommen, aber nicht wiederholt werden, wobei idealerweise ein angemessener Abstand zwischen den verbleibenden Dosen eingehalten werden sollte. Jugendliche unter 15 Jahren, die es versäumen, im ersten Zieljahr mit einer Impfung zu beginnen, sollten weiterhin mit einem Zwei-Dosen-Schema beginnen. Diejenigen, die 15 Jahre oder älter sind, sollten mit einem Drei-Dosen-Schema beginnen.

Junge Menschen zwischen 13 und 24 Jahren

Sowohl Männer als auch Frauen, die den Kurs im Alter von 12-13 Jahren verpasst haben, haben bis zum Alter von 25 Jahren Anspruch auf NHS-Nachhilfe - entweder über die Schule oder über die Hausarztpraxis.

Erwachsene ab 25 Jahren

Die HPV-Impfung sollte im NHS nicht für Personen über 25 angeboten werden, es sei denn, sie sind MSM.

Männer, die Sex mit Männern haben

MSM haben nicht in gleicher Weise wie heterosexuelle Männer von der Herdenimmunität profitiert, die durch das NHS-Impfprogramm für Frauen vermittelt wird. MSM bis einschließlich 45 Jahre haben Anspruch auf eine kostenlose HPV-Impfung durch den NHS in Kliniken für sexuelle Gesundheit oder HIV, wenn sie noch nicht geimpft wurden. Dies gilt auch für transsexuelle MSM, die in der Schule nicht geimpft wurden.

Transfrauen, bei denen ein ähnliches HPV-Risiko wie bei MSM festgestellt wurde, haben ebenfalls Anspruch auf die HPV-Impfung bis zum Alter von 45 Jahren und darüber hinaus.

Unerwünschte Reaktionen

Alle vermuteten unerwünschten Arzneimittelwirkungen, auch wenn sie noch so geringfügig sind, sollten bei Kindern unter 18 Jahren gemeldet werden (auch wenn das schwarze Dreieckssymbol entfernt wurde), wobei das Meldesystem der Gelben Karte(www.mhra.gov.uk/yellowcard) zu verwenden ist.¹⁷