Verschreibungsanalyse und -prüfung

Warum Verschreibungseinschätzung?

Der Allgemeiner Medizinischer Rat (GMC) good medical practice guidelines emphasise the need for appraisal and continuing personal development in general practice, and it is now an essential part of revalidation.¹

Verschreibung ist die häufigste Intervention im NHS in allen Sektoren und macht nach den Personalkosten den zweithöchsten Bereich der NHS-Ausgaben aus. Verschreibung ist ein großer Teil der klinischen Betreuung eines Patienten durch einen Hausarzt und die am häufigsten angebotene therapeutische Behandlung für Patienten.

Studien zeigen einen hohen Anteil an Fehlern bei der Verschreibung in der Primärversorgung, obwohl schwerwiegende Fehler selten sind. Eine Studie aus dem Jahr 2012 in England, die vom GMC beauftragt wurde, ergab Fehler bei fast 5 % aller Verschreibungen.²

Als Faktoren, die mit einem höheren Fehler-Risiko verbunden sind, wurden das Alter der Patienten unter 15 Jahren oder über 65 Jahre sowie eine hohe Anzahl verschriebener Medikamente identifiziert. Weitere Faktoren, die zur Fehlerentstehung beitragen könnten, sind das System der Wiederholungsverschreibungen, die Schnittstelle zwischen Krankenhaus und Hausarzt, Kommunikation und die Medikamentenadhärenz der Patienten.

Diese Faktoren zusammen mit variabler Wirksamkeit können bedeuten, dass viele Patienten keinen optimalen Nutzen aus ihrer Medikation ziehen. Es wird angenommen, dass elektronische Verschreibungssysteme die Verschreibungssicherheit verbessern und Fehler reduzieren.³

Bezüglich der Ursachen von Verschreibungsfehlern ergab eine Studie aus dem Jahr 2013, dass die potenziellen Ursachen umfassen:⁴

• Der Verschreiber: die therapeutische Ausbildung des Verschreibenden, Kenntnisse und Erfahrung im Umgang mit Medikamenten, Wissen über den Patienten, Risikowahrnehmung sowie deren körperliche und emotionale Gesundheit.

• Der Patient: die Eigenschaften des Patienten und die Komplexität des individuellen Krankheitsfalls.

• Das Team: die Bedeutung, sich im Praxisteam wohlzufühlen, sowie die Sicherheitsaspekte, wenn Hausärzte Rezepte unterschreiben, die von Pflegekräften erstellt wurden, ohne den Patienten selbst gesehen zu haben.

• Das Arbeitsumfeld: mit seiner hohen Arbeitsbelastung, Zeitdruck und Unterbrechungen.

• Das Computersystem: Computerbezogene Probleme im Zusammenhang mit falscher Auswahl von Medikamenten aus elektronischen Auswahllisten und dem Überschreiben von Warnungen.

• Die Schnittstelle zwischen primärer und sekundärer Versorgung: Kommunikationsprobleme.

Prescribing audits are carried out continually, at national, organisation, practice and individual level. Every GP needs to demonstrate that they prescribe effectively and safely, by regularly analysing and changing their practice where necessary. See also Prüfung und Prüfzyklus.

Vorteile sind:

• Verbesserung der Patientensicherheit.

• Entwicklung eines persönlichen Lernplans für Selbstbeurteilung und Beurteilungsprozess.^{5 6}

• Erfüllt viele Kriterien in verschiedenen Bereichen des Qualitäts- und Ergebnisrahmens (QOF).

• Reduzierung der Verschreibungskosten durch Vermeidung unnötiger Verschreibungen (z. B. Antibiotika), effizienter Einsatz von Therapeutika, Förderung generischer Verschreibungen im Rahmen der Bioverfügbarkeit und Verringerung der Polypharmazie.^{7 8}

• Verbesserung der Patientenversorgung und -verwaltung sowie Reduzierung von Nichtbefolgung und Verschwendung. Die Kosten für ungenutzte verschreibungspflichtige Medikamente im Gemeinschafts- und Primärbereich in England wurden im Jahr 2009 auf etwa 300 Millionen Pfund geschätzt.⁹

Verordnungsanalyse und Kostenaufstellung (PACT)-Daten

Da jeder Allgemeinarzt klinisch und rechtlich für seine eigenen Handlungen verantwortlich ist, ist es wichtig, Ihre eigene Verschreibung zu berücksichtigen. PACT-Daten können bei der Analyse der Verschreibung hilfreich sein. PACT ist eine Reihe von Berichten, die den Ärzten mitteilen, was sie verschrieben haben und wie viel ihre Verschreibungen gekostet haben.

Bis 2007 waren dies eine Reihe von gedruckten Exemplaren, die regelmäßig an Hausärzte verteilt wurden, aber werden jetzt von den NHS Prescribing Services in elektronischer, webbasierten Form (ePACT) erstellt. Die Daten können nach Arzt, Praxis und Organisation verglichen werden, um Informationen zu Verschreibungskosten und -trends zu liefern. Es wird monatlich aktualisiert, sechs Wochen nach Ende des Verschreibungsmonats.¹⁰

Beginnen Sie damit, zu erkennen, ob es Bereiche in den ePACT-Daten gibt, die angesprochen werden müssen; zum Beispiel, ob Sie konsequent bewährte Praktiken nicht einhalten oder in einem bestimmten therapeutischen Bereich zu viel ausgeben?

Ihr Berater für Verschreibungen Ihrer primären Versorgungseinrichtung (PCO)/Integrierte Versorgungssysteme (ICS) kann Ihnen die ePACT-Daten erklären und Vergleiche zwischen Ihren Verschreibungen und denen benachbarter Praxen anstellen, um Ihnen zu helfen, sich auf Bereiche zu konzentrieren, in denen Sie sich von Ihren Kollegen unterscheiden.

Datensatz

Medikamente, die ein Patient erhält, müssen in seiner Akte deutlich gekennzeichnet sein. Heutzutage erleichtern computergestützte Verschreibungssysteme dies nicht nur nachzuweisen, sondern auch regelmäßige Patientenmedikationsüberprüfungen (siehe 'Praxisverschreibungsüberprüfungen' unten) sowie Analysen und Audits zu ermöglichen. Computerdaten können sowohl Über- als auch Unternutzung hervorheben, sodass therapeutische Misserfolge, Missbrauch und Nichtbefolgung erkannt und angegangen werden können.

Praxis-Formularium

Viele Hausärzte verwenden ein Formular, das intern entwickelt werden kann, aber häufiger von einer Region entsprechend den lokalen Richtlinien und nationalen Empfehlungen erstellt wird. Formulare können so eingestellt werden, dass sie auf generische Medikamentennamen zurückgreifen, die günstiger sein können als Alternativen, wobei die Ausnahmen der unterschiedlichen Bioverfügbarkeit zu beachten sind, bei denen ein generischer Austausch nicht empfohlen wird.

Wechselwirkungen, Allergien und Vorsichtsmaßnahmen können ebenfalls hervorgehoben werden und dienen als Erinnerung für Hausärzte, die Sicherheit der Patienten zu gewährleisten. Viele Computersysteme ermöglichen es, lokale Richtlinien in ihre Verschreibungsfunktion zu integrieren.

Formularien können auch dabei helfen, Sie an die empfohlene Erstlinienbehandlung bei bestimmten Erkrankungen zu erinnern, und dienen als Gedächtnishilfe für die zahlreichen Richtlinien und Empfehlungen, mit denen Hausärzte konfrontiert werden.

Die Grundlage von Praxisformularien auf lokale Richtlinien erfordert, dass lokale Formularausschüsse eine robuste analytische Herangehensweise verfolgen. Heutzutage ist das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) stark in diese kosten-Nutzen-, evidenzbasierten Entscheidungen eingebunden.

Unterstützung

Systeme, die Hausärzte bei der Verschreibungsprüfung und -analyse unterstützen und Informationen bereitstellen, die eine sichere und effektive Verschreibung fördern, umfassen:

• Verschreibungsberater der PCO/CCG.

• Organisationen wie das Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) und das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) können bei Richtlinien zu Verschreibung und Kosteneffizienz im Kontext einer qualitativ hochwertigen Patientenversorgung helfen.^{11 12}

• NICE erstellt klinische Audit-Tools in vielen klinischen Bereichen, die auf NICE-Leitlinien basieren. Einige davon könnten für Verschreibungs-Audits relevant sein. Sie enthalten Datenerfassungsbögen, Audit-Berichte und Aktionsplanvorlagen sowie die standards basierend auf den Leitlinien.¹³

• Die Vergleichsschemata für Verschreibungen im Bereich Qualität, Innovation, Produktivität und Prävention (QIPP), die lokale Zielvorgaben festlegen, an denen sich Hausarztpraxen orientieren können.

• Die BNF und die BNF für Kinder.¹⁴

• Die Arzneimittel- und Medizinproduktebehörde (MHRA).¹⁵

• Das elektronische Arzneimittelverzeichnis (eMC).¹⁶

• Monatlicher Index der medizinischen Fachgebiete (MIMS) Verschreibungsleitfäden.¹⁷

Ziele

Die Zielarten, die bei der Bewertung von Verschreibungssystemen angestrebt werden sollten, wurden in den Berichten des Kings Fund zur Qualität der Hausarztverschreibungen im Jahr 2011 sowie zu Polypharmazie und Arzneimitteloptimierung im Jahr 2013 zusammengefasst.^{7 18} They include demonstration of:

• Regelmäßige und effektive Medikamentenüberprüfungen (siehe unten).

• Regelmäßige Überprüfung der Systeme für wiederholte Verschreibungen.

• Bewertungen bedeutender Ereignisse bei Verschreibungsfehlern.

• Verwendung von Systemen zur Verringerung von Medikationsfehlern und Wechselwirkungen.

• Schneller Zugriff auf aktuelle Informationen über Medikamente.

• Akzeptanz elektronischer Systeme für die Übermittlung von Verschreibungen.

• Koordination zwischen Hausarzt und Krankenhaus sowie zwischen Hausarzt und Apotheken.

• Zusätzliche Unterstützung und häufigere Überprüfung für Personen, die sechs oder mehr Medikamente einnehmen (Polypharmazie).

• Kosteneffektive Verschreibung, einschließlich der Nutzung von Entscheidungsunterstützungssystemen wie ScriptSwitch®.

• Verwendung von Generika, wo klinisch sinnvoll.

• Umfassende Schulung für neue Verschreiber und unterstützendes Personal im Bereich Verschreibung.

• Die Ansichten und Entscheidungen der Patienten werden erforscht und berücksichtigt (z. B. durch Patientenbefragungen).

Als Hausarzt werden mehr als die Hälfte Ihrer Verschreibungen ohne Konsultation ausgestellt, als Wiederholungsrezepte.³ Regular review of this is essential for self-appraisal as well as to fulfil contractual and commissioning obligations. Repeat prescriptions should be reviewed on a regular basis, and documented clearly. The frequency of this review may vary slightly depending on the individual, the condition, the medication, and contractual and local commissioning guidelines.

Polypharmazie ist ein zunehmendes Problem. NICE erwägt halbjährliche Überprüfungen als zukünftiges QOF-Ziel für Personen, die mehr als sechs Medikamente einnehmen, aber es ist derzeit gute Praxis, diese Personen regelmäßig häufiger zu überprüfen.

Prescribing audits in individual clinical areas are often undertaken as part of the QOF or local prescribing targets or key performance indicators (KPIs). These individual requirements in QOF areas such as chronic disease control and local and national enhanced services can be audited and the audits used as self-assessment as well as documentation for the contract.

Stellen Sie beispielsweise sicher, dass eine ausreichende Rückverfolgung für bestimmte Arzneimittelklassen besteht. Eine Überprüfung Ihrer Verschreibungen von Medikamenten mit potenziell schweren Nebenwirkungen, die eine kontinuierliche Überwachung erfordern, würde nur eine kleine Anzahl von Patienten betreffen, könnte aber ernsthafte Probleme verhindern.

Krankenhausbriefe identifizieren nicht immer die Patienten, die eine solche Überwachung in der Primärversorgung benötigen. Beispiele sind Warfarin, Amiodaron, Lithium, Penicillamin, Sulfasalazin und Methotrexat.

Viele Computersysteme können im Hintergrund Protokolle ausführen, wenn Rezepte ausgestellt werden, um sicherzustellen, dass die erforderlichen Bluttests und Überwachungen durchgeführt werden (z. B. ob in den letzten sechs Monaten ein Lithiumspiegel gemessen wurde und ob dieser im therapeutischen Bereich lag). Solche automatischen Überprüfungen mit geeigneten Hinweisen können dazu beitragen, sicherer zu verschreiben.

Alle Praxen sollten ein Protokoll für wiederholte Verschreibungen haben, das regelmäßig überprüft und auditiert wird. Viele Regionen verfügen über standardisierte Werkzeuge für diesen Prozess, wie zum Beispiel die walisische nationale Überprüfung der wiederholten Verschreibungen.¹⁹

Wiederholungsrezept-Systeme und Überprüfungen sollten alle relevanten Mitglieder des primären Gesundheitswesenteams einbeziehen, einschließlich Verwaltungs- / Empfangspersonal, das am Prozess beteiligt ist, Bezirkskrankenschwestern, verschreibende Krankenschwestern und Apotheker in der Gemeinschaft. Neben der Durchführung von Medikamentenüberprüfungen bei einigen Patienten tragen Apotheker in der Gemeinschaft dazu bei, eine gute Verschreibungspraxis sicherzustellen und die Therapietreue der Patienten durch Erklärung und Aufklärung zu unterstützen.