Analyse und Prüfung der Verschreibung

Warum Verordnungsprüfung?

Die Richtlinien des General Medical Council (GMC) zur guten medizinischen Praxis betonen die Notwendigkeit der Beurteilung und der kontinuierlichen persönlichen Entwicklung in der Allgemeinmedizin, und sie sind nun ein wesentlicher Bestandteil der Revalidierung.¹

Die Verschreibung von Medikamenten ist die häufigste Maßnahme im NHS in allen Sektoren und stellt nach den Personalkosten den zweitgrößten Ausgabenbereich des NHS dar. Die Verschreibung von Medikamenten macht einen großen Teil der klinischen Betreuung eines Patienten durch den Hausarzt aus und ist der häufigste therapeutische Ansatz, der den Patienten angeboten wird.

Studien belegen einen hohen Anteil von Fehlern bei der Verschreibung in der Primärversorgung, auch wenn schwerwiegende Fehler ungewöhnlich sind. Eine vom GMC in Auftrag gegebene Studie aus dem Jahr 2012 in England ergab, dass bei fast 5 % aller Verschreibungen Fehler gemacht wurden.²

Als Faktoren, die mit einem höheren Fehlerrisiko verbunden sind, wurden das Alter der Patienten unter 15 oder über 65 Jahren sowie eine hohe Anzahl von verschriebenen Medikamenten genannt. Andere Faktoren, von denen angenommen wird, dass sie zu Fehlern beitragen, sind das Wiederholungsverschreibungssystem, die Schnittstelle zwischen Krankenhaus und Hausarzt, die Kommunikation und die Therapietreue der Patienten.

Diese Faktoren zusammen mit der unterschiedlichen Wirksamkeit können dazu führen, dass viele Patienten keinen optimalen Nutzen aus ihrer Medikation ziehen. Es wird davon ausgegangen, dass elektronische Verschreibungssysteme die Verschreibungssicherheit verbessern und Fehler reduzieren.³

Was die Ursachen für Verschreibungsfehler angeht, so wurden in einer Studie aus dem Jahr 2013 unter anderem folgende mögliche Ursachen genannt:⁴

• Der Verordner: seine therapeutische Ausbildung, sein Wissen und seine Erfahrung mit Arzneimitteln, sein Wissen über den Patienten, seine Risikowahrnehmung und seine physische und emotionale Gesundheit.

• Der Patient: die Merkmale des Patienten und die Komplexität des einzelnen klinischen Falles.

• Das Team: wie wichtig es ist, sich im Praxisteam wohl zu fühlen, und wie es sich auf die Sicherheit auswirkt, wenn Hausärzte von Krankenschwestern ausgestellte Rezepte unterschreiben, ohne den Patienten selbst gesehen zu haben.

• Das Arbeitsumfeld mit seiner hohen Arbeitsbelastung, dem Zeitdruck und den Unterbrechungen.

• Das Computersystem: Computerprobleme im Zusammenhang mit der falschen Auswahl von Arzneimitteln aus elektronischen Auswahllisten und dem Übergehen von Warnmeldungen.

• Die Schnittstelle zwischen Primär- und Sekundärversorgung: Kommunikationsprobleme.

Verschreibungsprüfungen werden kontinuierlich durchgeführt, auf nationaler, organisatorischer, praktischer und individueller Ebene. Jeder Hausarzt muss nachweisen, dass er wirksam und sicher verschreibt, indem er seine Praxis regelmäßig analysiert und gegebenenfalls ändert. Siehe auch Audit und Audit-Zyklus.

Die Vorteile umfassen:

• Verbesserung der Patientensicherheit.

• Entwicklung eines persönlichen Lernplans für die Selbstbeurteilung und den Beurteilungsprozess.^{5 6}

• Erfüllung vieler Kriterien in verschiedenen Bereichen des Quality and Outcomes Framework (QOF).

• Senkung der Verschreibungskosten durch Verringerung unnötiger Verschreibungen (z. B. von Antibiotika), möglichst effiziente Nutzung von Therapeutika, Förderung der Verschreibung von Generika innerhalb der Grenzen der Bioverfügbarkeit und Verringerung der Polypharmazie.^{7 8}

• Verbesserung der Patientenversorgung und -verwaltung sowie Verringerung der Nichteinhaltung von Vorschriften und der Verschwendung. Die Kosten für nicht verwendete verschreibungspflichtige Medikamente in der Gemeinde- und Primärversorgung in England wurden im Jahr 2009 auf rund 300 Millionen Pfund geschätzt.⁹

Erste Schritte

Daten zur Verordnungsanalyse und Kostentabelle (PACT)

Da jeder Hausarzt klinisch und rechtlich für sein eigenes Handeln verantwortlich ist, ist es wichtig, seine eigene Verschreibung zu überdenken. PACT-Daten können bei der Verschreibungsanalyse hilfreich sein. PACT ist eine Reihe von Berichten, die Hausärzten mitteilen, was sie verschrieben haben und wie viel ihre Verschreibung gekostet hat.

Bis 2007 handelte es sich dabei um eine Reihe von Ausdrucken, die regelmäßig an die Allgemeinmediziner verteilt wurden, aber jetzt werden sie von den NHS Prescribing Services in einem elektronischen, webbasierten Format (ePACT) erstellt. Die Daten können nach verschreibenden Ärzten, nach Praxen und nach Organisationen verglichen werden, um Informationen über Verschreibungskosten und Trends zu erhalten. Die Daten werden monatlich aktualisiert, sechs Wochen nach Ende des Verschreibungsmonats.¹⁰

Beginnen Sie damit, herauszufinden, ob es in den ePACT-Daten Bereiche gibt, die angegangen werden müssen, z. B. ob Sie in einem bestimmten therapeutischen Bereich immer wieder von der Best Practice abweichen oder zu hohe Ausgaben haben.

Ihre Primärversorgungsorganisation (PCO)/Integrierte Versorgungssysteme (ICS) können Ihnen die ePACT-Daten erklären und Ihnen Vergleiche zwischen Ihren Verschreibungen und denen benachbarter Praxen liefern, damit Sie sich auf die Bereiche konzentrieren können, in denen Sie sich von Ihren Kollegen unterscheiden.

Datensatz

Die Medikamente, die ein Patient erhält, müssen in seiner Akte eindeutig angegeben werden. Mit Hilfe von Computerverordnungssystemen lässt sich dies heutzutage leicht nachweisen und erleichtert sowohl die regelmäßige Überprüfung der Patientenmedikation (siehe "Überprüfung von Praxisrezepten", unten) als auch die Analyse und Prüfung. Computeraufzeichnungen können sowohl eine Über- als auch eine Unterversorgung aufzeigen, so dass Therapieversagen oder -missbrauch und Probleme der Nichtbefolgung angegangen werden können.

Formelsammlung für die Praxis

Viele Allgemeinmediziner verwenden eine Arzneimittelliste, die intern erstellt werden kann, aber in der Regel von einer Kommune nach lokalen Richtlinien und nationalen Empfehlungen entwickelt wird. Die Formulare können so eingestellt werden, dass auf generische Arzneimittel zurückgegriffen wird, die möglicherweise billiger sind als Alternativen, wobei die Ausnahmen von unterschiedlicher Bioverfügbarkeit zu beachten sind, bei denen eine Substitution durch Generika nicht empfohlen wird.

Wechselwirkungen, Allergien und Warnhinweise können ebenfalls hervorgehoben werden und dienen dem Hausarzt als Erinnerung, um die Sicherheit des Patienten zu gewährleisten. Viele Computersysteme bieten die Möglichkeit, lokale Leitlinien in die Verschreibungsfunktion einzubinden.

Formulare können auch dazu beitragen, Sie an die empfohlene Erstlinienbehandlung bei einer bestimmten Erkrankung zu erinnern, und sie können als Gedächtnisstütze für die vielen Leitlinien und Empfehlungen dienen, mit denen die Hausärzte konfrontiert werden.

Die Aufstellung von Behandlungsplänen auf der Grundlage lokaler Leitlinien erfordert von den lokalen Arzneimittelausschüssen einen soliden analytischen Ansatz. Heutzutage ist das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) maßgeblich an diesen evidenzbasierten Kosten-Nutzen-Entscheidungen beteiligt.

Unterstützung

Zu den Systemen, die Hausärzte bei der Prüfung und Analyse von Verschreibungen und bei der Bereitstellung von Informationen zur Unterstützung einer sicheren und wirksamen Verschreibung unterstützen, gehören:

• PCO/CCG-Berater für die Verschreibung.

• Organisationen wie das Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) und das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) können mit Leitlinien zur Verschreibung und Kosteneffizienz im Rahmen einer hochwertigen Patientenversorgung helfen.^{11 12}

• Das NICE erstellt in vielen klinischen Bereichen klinische Audit-Instrumente, die auf den NICE-Leitlinien beruhen. Einige davon können für Verschreibungsaudits von Bedeutung sein. Sie enthalten Datenerfassungsbögen, Auditberichte und Vorlagen für Aktionspläne sowie die leitlinienbasierten Standards.¹³

• Die Vergleichsprogramme für Qualität, Innovation, Produktivität und Vorbeugung (QIPP), die lokale Ziele vorgeben, die Hausarztpraxen anstreben können.

• Die BNF und die BNF für Kinder.¹⁴

• Die Regulierungsbehörde für Arzneimittel und Gesundheitsprodukte (MHRA).¹⁵

• Das elektronische Arzneimittelkompendium (eMC).¹⁶

• Monatlicher Index der medizinischen Fachgebiete (MIMS) Verschreibungsleitfäden.¹⁷

Ziele

Die Arten von Zielen, die bei der Bewertung von Verschreibungssystemen anzustreben sind, wurden in den Berichten des Kings Fund über die Qualität der hausärztlichen Verschreibung (2011) und über Polypharmazie und Arzneimitteloptimierung (2013) zusammengefasst.^{7 18} Sie umfassen den Nachweis von:

• Regelmäßige und effektive Überprüfung der Medikation (siehe unten).

• Regelmäßige Prüfung der Systeme für die Wiederholungsverschreibungen.

• Überprüfung signifikanter Ereignisse bei Verschreibungsfehlern.

• Einsatz von Systemen zur Verringerung von Medikationsfehlern und möglichen Wechselwirkungen.

• Leichter Zugang zu aktuellen Informationen über Arzneimittel.

• Einführung elektronischer Systeme für die Übermittlung von Rezepten.

• Koordinierung zwischen Hausarzt und Krankenhaus sowie zwischen Hausarzt und Apotheken.

• Zusätzliche Unterstützung und häufigere Überprüfung für Personen, die sechs oder mehr Medikamente einnehmen (Polypharmazie).

• Kosteneffiziente Verschreibung, einschließlich der Verwendung von Systemen zur Entscheidungsunterstützung bei der Verschreibung wie ScriptSwitch®.

• Verschreibung von Generika, wenn dies klinisch sinnvoll ist.

• Eine solide Ausbildung für neue Verordner und Mitarbeiter, die die Verschreibung unterstützen.

• Die Ansichten und Wahlmöglichkeiten der Patienten werden erforscht und berücksichtigt (z. B. durch Patientenbefragungen).

Überprüfung von Wiederholungsrezepten in der Praxis

Als Hausarzt stellen Sie mehr als die Hälfte Ihrer Rezepte ohne Konsultation aus, da es sich um Wiederholungsrezepte handelt.³ Eine regelmäßige Überprüfung dieser Verordnungen ist sowohl für die Selbsteinschätzung als auch für die Erfüllung vertraglicher und auftragsbezogener Verpflichtungen unerlässlich. Wiederholungsrezepte sollten regelmäßig überprüft und eindeutig dokumentiert werden. Die Häufigkeit dieser Überprüfung kann je nach Person, Erkrankung, Medikament und vertraglichen und lokalen Auftragsrichtlinien leicht variieren.

Die Polypharmazie ist ein zunehmendes Problem. NICE erwägt eine halbjährliche Überprüfung als künftiges QOF-Ziel für Personen, die mehr als sechs Medikamente einnehmen, aber in der Zwischenzeit ist es gute Praxis, diese Personen regelmäßiger zu überprüfen.

Verschreibungsprüfungen in einzelnen klinischen Bereichen werden häufig im Rahmen des QOF oder lokaler Verschreibungsziele oder Leistungsindikatoren (KPIs) durchgeführt. Diese individuellen Anforderungen in QOF-Bereichen, wie z. B. die Kontrolle chronischer Krankheiten und lokale und nationale erweiterte Dienstleistungen, können geprüft und die Prüfungen als Selbsteinschätzung sowie als Dokumentation für den Vertrag verwendet werden.

Stellen Sie beispielsweise sicher, dass für bestimmte Medikamentenklassen eine angemessene Rückrufaktion stattfindet. Ein Audit, bei dem die Verschreibung von Arzneimitteln mit potenziell schwerwiegenden Nebenwirkungen geprüft wird und das eine ständige Überwachung erfordert, würde zwar nur eine kleine Zahl von Patienten betreffen, könnte aber ernsthafte Probleme verhindern.

In Krankenhausbriefen werden nicht immer Patienten genannt, die eine solche Überwachung in der Primärversorgung benötigen. Beispiele sind Warfarin, Amiodaron, Lithium, Penicillamin, Sulfasalazin und Methotrexat.

Viele Computersysteme können bei der Ausstellung von Rezepten im Hintergrund Protokolle ablaufen lassen, um zu prüfen, ob die erforderlichen Bluttests und Überwachungen durchgeführt werden (z. B. ob in den letzten sechs Monaten ein Lithiumspiegel gemessen wurde und ob dieser im therapeutischen Bereich lag). Solche automatischen Kontrollen mit entsprechenden Aufforderungen können dazu beitragen, dass die Verschreibung sicherer wird.

Alle Praxen sollten über ein Protokoll zur Wiederholungsverschreibungspflicht verfügen, das regelmäßig überprüft und kontrolliert werden sollte. In vielen Gebieten gibt es standardisierte Instrumente für diesen Prozess, wie z. B. das walisische nationale Audit zur Wiederholungsverschreibungspflicht.¹⁹

An den Systemen zur wiederholten Verschreibung und an den Überprüfungen sollten alle relevanten Mitglieder des Teams der primären Gesundheitsversorgung beteiligt sein, einschließlich des am Prozess beteiligten Verwaltungs-/Empfangspersonals, der Bezirkskrankenschwestern, der verschreibenden Krankenschwestern und der Gemeindeapotheker. Apotheker führen nicht nur Arzneimittelüberprüfungen bei einigen Patienten durch, sondern tragen auch zu einer guten Verschreibungspraxis bei und unterstützen die Patienten durch Aufklärung und Schulung bei der Einhaltung der Vorschriften.