Akutes Atemnotsyndrom (bei Erwachsenen)

Was ist das akute Atemnotsyndrom?

Das akute Atemnotsyndrom (ARDS) ist eine häufige und verheerende Erkrankung, die alle erwachsenen Patienten betreffen kann - z. B. medizinische, chirurgische und geburtshilfliche Patienten. Es tritt auf, wenn ein nicht kardiogenes Lungenödem (als Folge einer akuten Schädigung der Alveolen) zu einem akuten Atemversagen führt.¹

Die Berliner Kriterien werden für die Diagnose von ARDS bei Erwachsenen verwendet.²

Wie häufig ist das akute Atemnotsyndrom? (Epidemiologie)³

Verschiedene bevölkerungsbezogene Studien, die vor der COVID-19-Pandemie durchgeführt wurden, ergaben große Unterschiede in der weltweiten Inzidenz - z. B. in Südamerika (10,1 pro 100 000 Personenjahre), Europa (17,9 pro 100 000 Personenjahre), Australien (34 pro 100 000 Personenjahre) und den USA (78,9 pro 100 000 Personenjahre). Selbst innerhalb Europas gibt es erhebliche Unterschiede: 10,6 pro 100.000 Personenjahre in Finnland, 17,9 pro 100.000 Personenjahre in Skandinavien, 25,5 pro 100.000 Personenjahre in Spanien.

Im Vereinigten Königreich wurden im Rahmen einer prospektiven sechsmonatigen Studie zur Bestimmung der Häufigkeit und des Verlaufs von ARDS in der Intensivstation eines britischen Universitätskrankenhauses für Erwachsene 344 Patienten aufgenommen, von denen bei 43 (12,5 %) ein akutes Atemnotsyndrom festgestellt wurde.⁴

Ursachen des akuten Atemnotsyndroms (Ätiologie)

Je mehr Risikofaktoren vorhanden sind, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit eines ARDS.

Die häufigsten Risikofaktoren⁵

• Sepsis.

• Massives Trauma mit Schock und mehreren Transfusionen.

• Hypovolämischer Schock.

• Lungenentzündung.

• Aspiration des Magens.

Andere Risikofaktoren

Pathophysiologie²

Eine erhöhte Permeabilität der pulmonalen Mikrovaskulatur führt zum Austritt von proteinhaltiger Flüssigkeit durch die Alveolar-Kapillarmembran. Dies kann eine Manifestation einer allgemeineren Störung des Endothels sein, die zu Hypoxie und Multiorganversagen führt. Auch die Surfactant-Produktion ist vermindert.

Bei einigen Patienten kommt es zu einer Fibrose, während sich andere erholen. Der Grund dafür ist nicht bekannt. Es ist jedoch bekannt, dass es eine genetische Variabilität zwischen Patienten gibt, die auf die Behandlung (insbesondere Kortikosteroide) ansprechen, und solchen, die dies nicht tun. Es gibt auch Anzeichen für eine Entzündung des Lungengewebes, die mit bildgebenden Verfahren des Stoffwechsels sichtbar gemacht werden können.

Klinische Merkmale

• Symptome: Vorgeschichte einer relevanten Verletzung und zunehmende Dyspnoe, die einige Zeit nach dem auslösenden Ereignis auftreten kann.

• Anzeichen: Zyanose (als Ausdruck einer sauerstoffrefraktären Hypoxie), Tachypnoe, Tachykardie, periphere Vasodilatation, beidseitige feine inspiratorische Knistern.

Nachforschungen

• FBC, U&E, LFTs, Amylase, Gerinnung, CRP, Blutkulturen, ABG.

• Das CXR zeigt beidseitige alveoläre Verschattungen, oft mit Luftbronchogrammen.

• Andere Untersuchungen nach Maßgabe des klinischen Szenarios - z. B. Echokardiographie.

Diagnostische Kriterien²

Nach der Berliner Definition ist das ARDS eine akute Form einer diffusen Lungenschädigung, die bei Patienten mit einem prädisponierenden Risikofaktor auftritt und folgende Kriterien erfüllt:

• Beginn innerhalb einer Woche nach einem bekannten klinischen Insult oder neuen/verschlimmerten Atemwegssymptomen.

• Beidseitige Trübungen auf dem Röntgenbild, die nicht vollständig durch Erguss, Lungenkollaps oder Knötchen erklärt werden können.

• Diagnose eines Atemversagens, das nicht vollständig durch Herzversagen oder Flüssigkeitsüberlastung erklärt werden kann.

• Vorhandensein einer Hypoxämie, definiert durch einen bestimmten Schwellenwert des _{PaO2/FiO2-Verhältnisses}, gemessen mit einer Mindestanforderung an den positiven endexpiratorischen Druck (PEEP) ≥5 cm_H2O.

Es werden drei Kategorien von Schweregraden unterschieden:

• Mild (200 millimetres of mercury (mm Hg) < PaO₂/FiO₂ ≤ 300 mm Hg).

• Moderate (100 mm Hg < PaO₂/FiO₂ ≤ 200 mm Hg).

• Schwere (_PaO2/FiO2 ≤ 100 mm Hg).

Behandlung und Management des akuten Atemnotsyndroms⁶

Einweisung in die Intensivstation, unterstützende Therapie und Behandlung der zugrunde liegenden Ursache.

Unterstützung der Atmung

Bei frühem ARDS kann kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck (CPAP) mit 40-60 % Sauerstoff ausreichen, um die Sauerstoffversorgung aufrechtzuerhalten. Die meisten Patienten müssen jedoch mechanisch beatmet werden.

Die großen Tidalvolumina (10-15 ml/kg), die durch konventionelle Beatmung erzeugt werden, und die verminderte Lungencompliance bei ARDS können zu hohen Atemwegsspitzendrücken ± Pneumothorax führen. PEEP erhöht die Oxygenierung, allerdings auf Kosten des venösen Rückflusses, des Herzzeitvolumens und der Perfusion von Nieren und Leber.

The Faculty of Intensive Care Medicine and Intensive Care Society Guideline Development Group developed guidelines for the management of patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS) that are supported by the British Thoracic Society.⁸ They suggest that where mechanical ventilation is required, low tidal volumes (<6 ml/kg ideal body weight) and airway pressures (plateau pressure <30 cmH2O) are used. For patients with moderate/severe ARDS (PF ratio<20 kPa), prone positioning was recommended for at least 12 hours per day. Prone ventilation has been shown to improve alveolar gaseous exchange.⁹ However, a 2022 Cochrane review concluded that there was only low certainty evidence and could not make definitive recommendations. ¹⁰

Im Gegensatz dazu wurde von der Hochfrequenz-Oszillation abgeraten, und es wurde vorgeschlagen, auch kein inhalatives Stickstoffmonoxid zu verwenden.

Die permissive Hyperkapnie (d. h. das Zulassen eines Anstiegs des Kohlendioxidgehalts des Patienten) hat ihre Befürworter, aber es gibt Hinweise darauf, dass die Risiken die Vorteile überwiegen könnten.¹¹

Unterstützung des Kreislaufs

Eine invasive hämodynamische Überwachung mit einer arteriellen Leitung und einem Swan-Ganz-Katheter kann bei der Überwachung des pulmonalen Kapillar-Wedge-Drucks und des Herzzeitvolumens hilfreich sein.

Die Aufrechterhaltung des Herzzeitvolumens und damit der Sauerstoffversorgung erfordert in der Regel Inotropika (z. B. Dobutamin), Vasodilatatoren und Bluttransfusionen. Die Flüssigkeitsrehydration muss sorgfältig ausgeglichen werden, und in einigen Fällen ist eine negative Flüssigkeitsbilanz das Ziel. In extremen Fällen kann dies eine Hämofiltration erfordern.

Die extrakorporale Lebenserhaltung (ECLS) oder die extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) können beide zur Unterstützung des Gasaustauschs bei ARDS eingesetzt werden.¹²

Andere Therapien

Die Meinungen darüber, ob der Nutzen von Kortikosteroiden bei ARDS die Risiken überwiegt, gehen auseinander, und eine Cochrane-Überprüfung aus dem Jahr 2019 ergab, dass es keine ausreichenden Beweise gibt, um ihre Verwendung zu empfehlen. ¹³ .

Die Behandlung des ARDS ist im Wesentlichen unterstützend, und es sind keine neuen Therapien bekannt, die das klinische Ergebnis verbessern.¹⁴

Sepsis

Den/die Organismus(e) identifizieren und entsprechend behandeln. Wenn klinisch septisch, aber keine Organismen kultiviert wurden, empirische Breitspektrum-Antibiotika verwenden, aber nephrotoxische Antibiotika vermeiden.

Sonstige unterstützende Maßnahmen

• Ernährungsunterstützung - enterale Ernährung ist besser als parenterale Ernährung.

• Prävention venöser Thromboembolien mit niedermolekularem Heparin.

• Prävention von Magengeschwüren mit prophylaktischen Medikamenten.

Prognose

• Die Sterblichkeitsrate bei akutem Atemnotsyndrom kann zwischen 27 und 46 (und sogar 60 %) liegen.¹

• Es wurde eine Reihe von Methoden zur Bestimmung der Prognose entwickelt, darunter die Verwendung von:¹⁵

  • Klinische Merkmale.

  • Physiologische Parameter und Oxygenierung.

  • Genetische Polymorphismen und Biomarker.

  • Punktesysteme.

• In den meisten Fällen kehrt die Lungenfunktion der Überlebenden fast zur Normalität zurück. Einige können jedoch bis zu fünf Jahre nach ihrer Erkrankung eine verminderte körperliche Leistungsfähigkeit und neuropsychologische Störungen aufweisen.¹⁶