Atemwege und Intubation

Hintergrund

Bei der endotrachealen Intubation wird ein Tubus in die Luftröhre eingeführt, um bei bewusstlosen Personen oder Personen, die aus anderen Gründen ihre Atemwege nicht freihalten können, einen offenen Atemweg sicherzustellen. Im Vergleich zur Verwendung pharyngealer Atemwegshilfen (oropharyngeal oder nasopharyngeal) bietet ein endotrachealer Atemweg folgende Vorteile:

• Schutz vor Aspiration und Mageninsufflation.

• Effektivere Ventilation und Oxygenierung.

• Erleichterung des Absaugens.

• Verabreichung von Anästhetika und anderen Medikamenten über den Endotrachealtubus (ETT).

Früher auf Anästhesie- und Operationssäle beschränkt, wird die Intubation dank Fortschritten wie der Rapid Sequence Induction (RSI) inzwischen häufig in Notfallsituationen oder präklinisch durchgeführt. Diese Situationen sind naturgemäß mit einem hohen Risiko verbunden, und es gibt Hinweise darauf, dass die präklinische endotracheale Intubation anderen Methoden des Atemwegsmanagements nicht überlegen ist.^{1 2} Many confounding variables exist - experience levels,³ lack of monitoring equipment, difficulties pre-oxygenating patients, etc - and the studies are retrospective; however, benefit should not be assumed.

Intubation is a technique that requires training, experience and regular updating to maintain competence. Anyone attempting it should also be capable of managing any complications that arise. GPs will vary in their ability. Some will have developed a special interest during hospital training and gained postgraduate qualifications; they may even perform regular anaesthetic lists. Others will have an interest in pre-hospital and emergency care and may be involved in BASICS or ATLS to maintain relevant skills. Der entscheidende Grundsatz lautet, nicht über die eigenen Kompetenzen hinaus zu handeln.

Alternativen zur Intubation

Larynxmaske (LMA)⁴

Dies wird im Vereinigten Königreich bei mehr als 50 % der chirurgischen Patienten häufig angewendet.

• Es besteht aus einem aufblasbaren Silikonring, der schräg an einem flexiblen Polster befestigt ist, das den Raum um und hinter dem Kehlkopf ausfüllt. Dadurch entsteht eine Niederdruckabdichtung zwischen dem Tubus und der Luftröhre, ohne dass der Kehlkopf intubiert wird.

• Es kann in Notfallsituationen von medizinischem Personal eingesetzt werden, das nicht in der trachealen Intubation geschult ist, und ist eine Option bei der Versorgung eines schwierigen Atemwegs, wenn die Intubation erfolglos war.

• Es handelt sich nicht um einen definitiven Atemweg und bietet nur begrenzten Schutz vor einer Aspiration von Mageninhalt.

• Es ist zunehmend auf Reanimationswagen in Krankenhäusern verfügbar und wird in den neuesten ALS-Leitlinien empfohlen, da es sich leicht einführen lässt und die Unterbrechungen der Thoraxkompressionen reduziert.⁵

• Es gibt gute Sicherheitsdaten zu Larynxmasken (geringere Komplikationsrate).⁶

Ösophagotrachealer Combitube® (ETC)⁷

Der ETC ist ein Doppellumentubus, der einen Ösophagustubus mit geschlossenem distalem Ende über eine kurze Verbindung mit einem herkömmlichen Trachealtubus kombiniert.

• Es ist für die blinde Einführung vorgesehen. Die Position wird durch Untersuchung und Auskultation bestimmt, wobei die Manschetten je nachdem angepasst werden können, ob die Trachea oder der Ösophagus intubiert wurde.

• Es wurde in Nordamerika erfolgreich von Ersthelfern eingesetzt⁸ but its use in the pre-hospital setting can also be associated with serious complications such as aspiration pneumonitis, pneumothorax and oesophageal rupture.⁹

EasyTube (EzT)⁷

Dies ist ein Einweggerät mit zwei Lumina, das entweder als supraglottischer Atemweg für Notfälle oder als Endotrachealtubus verwendet werden kann.

Tracheostomie

A tracheostomy provides direct access to the trachea by surgically making an opening in the neck. See the separate Tracheostomie Artikel.

Indikationen¹⁰

• The patient is unable to protect their airway:
  

  • Verlust der Reflexe – z. B. Bewusstseinstrübung oder Glasgow Coma Scale (GCS) unter 8.

  • Entspannung der Muskeln – z. B. bei Hyperthermie.

  • Risiko der Aspiration von Mageninhalt, Blut oder Sekreten.

• Verlust der Atemwegsdurchgängigkeit oder Gefahr einer Verlegung, z. B. durch Verbrennungen oder Epiglottitis.

• Prophylaktisch:
  

  • Hohes Risiko, den Schutz oder die Durchgängigkeit der Atemwege zu verlieren – z. B. durch ein lokales Hämatom am Hals oder Verbrennungen der Atemwege.

  • Zur Sicherung der Atemwege – z. B. vor einer Verlegung, bei erwarteter klinischer Verschlechterung oder bei unkooperativen Patienten, die dringend untersucht oder behandelt werden müssen.

• Inadequate ventilation:
  

  • Behandlung einer Hyperkapnie – z. B. bei schwerer chronisch obstruktiver Lungenerkrankung oder Kopfverletzung.

  • Selektive Lungenventilation – z. B. bei massiver Hämoptyse oder bronchopulmonaler Fistel.

• Unfähigkeit, den Patienten mit Sauerstoff zu versorgen:
  

  • Zum Beispiel bei einem schweren akuten Atemnotsyndrom oder einer schweren Kohlenmonoxidvergiftung (CO).

• Arzneimittelverabreichung: eine seltene Indikation – z. B. die Gabe von Surfactant bei einem Neugeborenen.

Kontraindikationen¹⁰

Relative Kontraindikationen

• Eingeschränkte Beweglichkeit des Halses oder erhöhtes Risiko für ein Halswirbelsäulentrauma (z. B. bei rheumatoider Arthritis oder Verdacht auf eine Verletzung der Halswirbelsäule) – dies ist keine echte Kontraindikation, erschwert jedoch die Intubation. Ziehen Sie eine fiberoptische Intubation in Betracht, sofern verfügbar.

• Erwartet schwieriger Atemweg – eine erfolglose Intubation kann zu weiteren Schwierigkeiten führen, insbesondere wenn bereits Narkosemittel verabreicht wurden. In diesem Fall ist es am besten, die Beatmung mit Beutel und Maske fortzusetzen (sofern möglich) und sofort eine erfahrene Fachkraft hinzuzuziehen, andere Atemwegshilfen zu verwenden oder eine wache Intubation in Betracht zu ziehen.

Absolute Kontraindikationen (machen einen chirurgischen Atemweg oder eine nasale Intubation erforderlich)

• Vollständige Obstruktion der oberen Atemwege.

• Vollständiger Verlust der anatomischen Orientierungspunkte im Gesichts- und Oropharynxbereich.

• Unfähigkeit, den Mund zu öffnen (z. B. bei Sklerodermie oder nach einer operativen Verdrahtung).

Verfahren¹¹

Beachten Sie Folgendes

1. Probleme frühzeitig vorhersehen: „LEMON“ und „MOANS“ sind hilfreich

LEMON is a useful mnemonic for a difficult laryngoscopic view:

• LUntersuchen Sie äußerlich auf offensichtliche Beeinträchtigungen, z. B. Adipositas, Schwangerschaft oder angeborene/erworbene Fehlbildungen.

• EBeurteilen Sie die 3-3-2-Regel anhand der Finger des Patienten, d. h. Mundöffnung (3), Abstand zwischen Kinn und Zungenbein (3) und Abstand zwischen Zungenbein und Schildknorpel (2).

• Mallampati - tongue/mouth size:
  

  • I – Gaumenbögen/Gaumen/Zäpfchen vollständig sichtbar.

  • II – Zäpfchen teilweise sichtbar.

  • III – nur die Basis des Zäpfchens sichtbar.

  • IV – keines der drei sichtbar.

• OObstruktion – (obstruktive Schlafapnoe, Epiglottis, Raumforderung).

• NHalsbeweglichkeit – (rheumatoide Arthritis, Halswirbelsäulenstütze).

Rechnen Sie mit schwierigen Intubationen und ziehen Sie nach Möglichkeit bereits vor dem Intubationsversuch erfahrene Unterstützung hinzu.

MOANS provides information regarding how difficult the mask seal is likely to be:

• Maskenabdichtung.

• Obstruction.

• Alter.

• Neine Zähne.

• Steife Lungen.

2. Vorbereitung: Berücksichtigen Sie „SOAPME“ bei RSI

• SAbsaugung.

• Oauerstoff.

• Atemwege.

• Positionierung.

• Monitore.

• Endtidales CO₂ monitoring.

Haben Sie immer einen Plan B, falls die Dinge nicht wie geplant laufen.

• Präoxygenieren Sie mit 100 % Sauerstoff über eine gut sitzende Maske. Erwägen Sie die Verwendung einer Nasenbrille O₂ (apnoeic diffusion oxygenation).

• Erwägen Sie Prämedikationen, um Nebenwirkungen der Intubation entgegenzuwirken, obwohl es nur wenige Belege für den Einsatz von Muskelrelaxanzien, Opioiden und Atropin gibt.

• RSI kann bei Bewusstsein oder Bewusstlosigkeit angewendet werden.

3. Patientenposition

• Der Patient sollte ohne seitliche Abweichung des Kopfes oder Halses ausgerichtet sein.

• Der Kopf sollte mit einem Kissen unter dem Hinterhaupt auf dem Hals überstreckt werden. Bei Verdacht auf ein Trauma der Halswirbelsäule sollte eine Hilfsperson die Wirbelsäule in einer Linie stabilisieren.

• Der Hals sollte auf der Brust um etwa 15° gebeugt sein.

• Versuchen Sie, den äußeren Gehörgang und die Jugularkerbe auf derselben horizontalen Ebene zu halten (außer bei Säuglingen oder bei einer bestehenden oder vermuteten Verletzung der Halswirbelsäule).

4. Vorbeugung einer Magenaspiration

Gehen Sie in einer Notfallsituation stets davon aus, dass der Patient einen vollen Magen hat und daher das Risiko besteht, dass Mageninhalt zurückfließt und eingeatmet wird. Wenn möglich, wird der flüssige Mageninhalt mithilfe einer nasogastralen oder orogastralen Sonde abgesaugt.

Der Krikoiddruck wird ab dem Zeitpunkt der Bewusstlosigkeit ausgeübt, bis ein sicherer Atemweg hergestellt ist. Der Druck wird mit den Spitzen von Daumen und Zeigefinger direkt mittig auf den Ringknorpel ausgeübt; gegebenenfalls wird dabei von der Rückseite des Halses Gegendruck ausgeübt. Dadurch wird die Speiseröhre verschlossen, um erneut das Ziel einer Verringerung der Magenaspiration zu verfolgen, obwohl die Belege dafür umstritten sind. Eine randomisierte kontrollierte Studie aus dem Jahr 2019 deutete darauf hin, dass der Krikoiddruck nur wenig Nutzen bringt und die Intubation erschweren kann.¹²

Das BURP-Manöver kann hilfreich sein. BURP steht für „Druck nach hinten, oben und rechts“; es erleichtert die Sicht auf den Kehlkopf.

5. Intubationsverfahren (mit Einleitung der Anästhesie und Muskelrelaxation)
Dies erfolgt nach der Verabreichung eines Einleitungsmedikaments (intravenös, inhalativ oder in Kombination, z. B. Propofol und Sevofluran) sowie eines Muskelrelaxans (z. B. Atracurium oder Suxamethonium).

Intubationsversuche sollten nicht länger als 30 Sekunden dauern.

• Halten Sie zunächst Ihre rechte Hand frei – Sie benötigen sie, um den Mund zu öffnen, den Kopf zu kontrollieren und abzusaugen usw. Untersuchen Sie den Mund auf lockere Zähne oder herausnehmbaren Zahnersatz. Saugen Sie Sekrete oder Erbrochenes ab. Sobald die Atemwege ausreichend gut einsehbar sind, sollte der Endotrachealtubus (ETT) gehandhabt werden.

• Halten Sie das Laryngoskop in der linken Hand und den Endotrachealtubus (ETT) in der rechten Hand. Führen Sie das Laryngoskop über die rechte Seite der Zunge ein und schieben Sie die Zunge dabei zur Mittellinie. Bei Verwendung eines geraden Miller-Spatels am Laryngoskop wird die Spitze nicht in die Vallecula eingeführt (zwischen Kehldeckel und Zungengrund).

• Positionieren Sie die Spitze des Spatels in der Vallecula und heben Sie ihn nach oben und von sich weg, bis die Glottis sichtbar ist.

• Üben Sie Zug entlang der Achse des Griffs aus – verwenden Sie weder die Zähne noch das Zahnfleisch als Drehpunkt, da dies zu Schäden an den Zähnen und/oder am Zahnfleisch führen kann.

• Führen Sie den Endotrachealtubus am rechten Mundwinkel ein und schieben Sie ihn durch die Stimmbänder. Positionieren Sie den Cuff knapp hinter den Stimmbändern und blasen Sie ihn anschließend auf.

• Beatmen Sie mit hochkonzentriertem Sauerstoff (bei Neugeborenen wird zunächst Luft verwendet) und sichern Sie den Endotrachealtubus.

• The following will help assess tube position:
  

  • Direkte Beobachtung, wie der Endotrachealtubus (ETT) durch die Stimmbänder geführt wird.

  • Beschlagen des Schlauchs bei der Beatmung.

  • Achten Sie auf eine symmetrische Bewegung des Brustkorbs.

  • Abhören der Lungenspitzen und -basen sowie des Magens, um gleichmäßige Atemgeräusche und keine Atemgeräusche über dem Magen festzustellen.

  • Endtidales CO₂ monitor attached to ETT.

• Nach erfolgreicher Intubation ist eine fortlaufende Sedierung erforderlich, mit oder ohne Muskelrelaxation.

Fehlerbehebung¹³

Denken Sie an DOPE:

• Dverrutschter Tubus.

• OVerstopfter Tubus.

• PPneumothorax.

• Equipment failure.

Checklisten werden häufig von Notfallteams verwendet.

Komplikationen¹⁰

Laryngoskopie

• Mechanical:
  

  • Schäden an Zähnen, Lippen, Zahnfleisch oder anderem Weichgewebe.

  • Gewebeschwellung (meist infolge mehrerer Intubationsversuche).

  • Husten, Laryngospasmus, Bronchospasmus, Erbrechen (mit Aspirationsgefahr).

  • Überstreckungsverletzung der Halswirbelsäule.

  • Kiefergelenksluxation.

• Physiologisch:
  

  • Kardiovaskuläre Reaktionen – Hypotonie, Hypertonie, Tachyarrhythmien und Bradyarrhythmien bei Kindern.

  • Atemwegsreaktionen – Husten, Laryngospasmus, Bronchospasmus.

  • Erhöhter Hirndruck.

  • Hypoxämie/Hyperkarbie – insbesondere bei schwieriger Intubation oder langwierigen Versuchen.

Tracheale Intubation

• Failed intubation and hypoxaemia:
  

  • Eine Beatmung mit Maske ist möglich – holen Sie Unterstützung durch erfahrenes Personal ein, verschieben Sie die Intubation oder ziehen Sie eine Alternative in Betracht.

  • Keine Beatmung möglich – rufen Sie dringend Hilfe; wenn die Beatmung mit Beutel und Maske die Sauerstoffsättigung über 90 % hält und ausreichend Zeit bleibt, ziehen Sie andere Möglichkeiten in Betracht, etwa die Verwendung eines Führungsstabs zur Platzierung des Endotrachealtubus oder Alternativen wie eine Larynxmaske, einen Combitube® oder eine fiberoptische Intubation; andernfalls eine Koniotomie. Siehe Beispiel für einen Algorithmus bei fehlgeschlagenem Atemwegsmanagement.¹⁴

• Fehlplatzierung des Tubus – ösophageale oder rechtsseitige Hauptbronchusintubation.

• Obstruktion – Abknicken des Endotrachealtubus, Überinflation oder Herniation des Cuffs, Vorhandensein von Blut, Schleim oder eines Fremdkörpers.

• Mechanische Schäden – am Rachen, Kehlkopf, an den Stimmbändern, der Luftröhre oder der Speiseröhre (einschließlich einer Dissektion und Perforation der Speiseröhre).

• Aspirations- und postintubationsbedingte Pneumonie.

• Pneumothorax.

Nasale Intubation, Larynxmaske und chirurgische Atemwege
Auch diese bringen eigene Komplikationen mit sich, vor allem Verletzungen der Atemwege oder der umliegenden Strukturen.

Probleme bei der Intubation vermeiden

LEMON ist eine hilfreiche Merkhilfe für eine schwierige laryngoskopische Sicht, wie oben erläutert.

Rechnen Sie mit schwierigen Intubationen und ziehen Sie nach Möglichkeit bereits vor dem Intubationsversuch erfahrene Unterstützung hinzu.