Atemwege und Intubation

Was ist eine Intubation?

Bei der endotrachealen Intubation wird ein Tubus in die Luftröhre eingeführt, um die Atemwege von Personen freizuhalten, die bewusstlos sind oder aus anderen Gründen nicht in der Lage sind, ihre Atemwege zu erhalten. Im Vergleich zur Verwendung von pharyngealen Atemwegen (oropharyngeal oder nasopharyngeal) bietet ein endotrachealer Atemweg folgende Vorteile

• Schutz vor Aspiration und Mageninsufflation.

• Effektivere Beatmung und Sauerstoffzufuhr.

• Erleichterung des Absaugens.

• Verabreichung von Narkosemitteln und anderen Medikamenten über den Endotrachealtubus (ETT).

Früher war die Intubation auf den Anästhesie- und Operationssaal beschränkt, doch Fortschritte wie die Rapid Sequence Induction (RSI) haben dazu geführt, dass die Intubation häufig in Notfällen oder prähospitalen Situationen durchgeführt wird. Diese Situationen sind von Natur aus risikoreich, und es gibt Belege dafür, dass die endotracheale Intubation vor dem Krankenhausaufenthalt anderen Methoden des Atemwegsmanagements nicht überlegen ist.^{1 2} Es gibt viele verwirrende Variablen - Erfahrungsniveau,³ fehlende Überwachungsgeräte, Schwierigkeiten bei der Präoxygenierung von Patienten usw. - und die Studien sind retrospektiv; es sollte jedoch nicht von einem Nutzen ausgegangen werden.

Die Intubation ist eine Technik, die Ausbildung, Erfahrung und regelmäßige Fortbildung erfordert, um die Kompetenz zu erhalten. Jeder, der diese Technik anwendet, sollte auch in der Lage sein, mit auftretenden Komplikationen umzugehen. Hausärzte verfügen über unterschiedliche Fähigkeiten. Einige haben während ihrer Ausbildung im Krankenhaus ein besonderes Interesse entwickelt und eine postgraduale Qualifikation erworben; vielleicht führen sie sogar regelmäßig Anästhesielisten. Andere haben ein Interesse an der präklinischen und Notfallversorgung und nehmen vielleicht an BASICS oder ATLS teil, um die entsprechenden Fähigkeiten zu erhalten. Der wichtigste Grundsatz ist, nicht über das eigene Kompetenzniveau hinaus zu handeln.

Alternativen zur Intubation

Larynxmasken-Atemweg (LMA)⁴

Dies wird im Vereinigten Königreich bei mehr als 50 % der chirurgischen Patienten eingesetzt.

• Er besteht aus einem aufblasbaren Silikonring, der diagonal an einem flexiblen Kissen befestigt ist, das den Raum um und hinter dem Kehlkopf ausfüllt und eine Niederdruckdichtung zwischen Tubus und Luftröhre schafft, ohne in den Kehlkopf eingeführt zu werden.

• Er kann in Notfallsituationen von nicht in der trachealen Intubation geschultem Personal eingesetzt werden und ist eine Option für das Management schwieriger Atemwege, wenn die Intubation erfolglos war.

• Es handelt sich nicht um einen definitiven Atemweg und bietet nur begrenzten Schutz vor Magenaspiration.

• Er wird zunehmend auf den Wiederbelebungswagen der Krankenhäuser angeboten und in den neuesten ALS-Leitlinien empfohlen, da er sich leicht einführen lässt und die Unterbrechung der Herzdruckmassage reduziert.⁵

• Es gibt gute Sicherheitsdaten (geringere Komplikationsrate) für LMAs.⁶

Ösophageal-trachealer Combitube® (ETC)⁷

Der ETC ist ein Doppellumentubus, der einen Ösophagus-Tubus mit geschlossenem distalen Ende kombiniert und durch eine kurze Verbindung mit einem herkömmlichen Trachealtubus verbunden ist.

• Er ist für die blinde Einführung konzipiert und die Platzierung wird durch Untersuchung und Auskultation bestimmt, wobei die Manschetten je nachdem, ob die Trachea oder die Speiseröhre intubiert wurde, angepasst werden können.

• Es wurde von Ersthelfern in Nordamerika erfolgreich eingesetzt.⁸ aber seine Verwendung in der prähospitalen Umgebung kann auch mit schwerwiegenden Komplikationen wie Aspirationspneumonitis, Pneumothorax und Ösophagusruptur verbunden sein.⁹

EasyTube (EzT)⁷

Es handelt sich um eine zweilumige Einwegvorrichtung, die entweder als supraglottischer Notfall-Atemweg oder als Endotrachealtubus verwendet werden kann.

Tracheostomie

Eine Tracheostomie ermöglicht einen direkten Zugang zur Luftröhre durch eine chirurgische Öffnung im Hals. Siehe den separaten Artikel Tracheostomie.

Wann ist eine Intubation erforderlich? (Indikationen)¹⁰

• Der Patient ist nicht in der Lage, seine Atemwege zu schützen:
  

  • Verlust der Reflexe - z. B. Ohnmacht oder Glasgow Coma Score (GCS) weniger als 8.

  • Entspannung der Muskeln - z. B. Hyperthermie.

  • Gefahr der Aspiration von Mageninhalt, Blut oder Sekreten.

• Verlust der Durchgängigkeit der Atemwege oder mögliche Obstruktion - z. B. Verbrennungen, Epiglottitis.

• Prophylaktisch:
  

  • Hohes Risiko, den Schutz oder die Durchgängigkeit der Atemwege zu verlieren - z. B. lokale Hämatome am Hals oder Verbrennungen der Atemwege.

  • Zur Kontrolle der Atemwege - z. B. vor der Verlegung, bei erwarteter klinischer Verschlechterung, bei unkooperativen Patienten, die dringend Untersuchungen oder Behandlungen benötigen.

• Unzureichende Belüftung:
  

  • Behandlung von Hyperkapnie - z. B. bei schwerer chronisch obstruktiver Lungenerkrankung, Kopfverletzung.

  • Selektive Lungenbeatmung - z. B. bei massiver Hämoptyse, bronchopulmonaler Fistel.

• Unfähigkeit, den Patienten mit Sauerstoff zu versorgen:
  

  • Zum Beispiel bei schwerem akutem Atemnotsyndrom oder schwerer Kohlenmonoxid (CO)-Vergiftung.

• Medikamentenverabreichung: eine seltene Indikation - z. B. Surfactant bei einem Neugeborenen.

Kontraindikationen¹⁰

Relative Kontraindikationen

• Immobilität des Halses oder erhöhtes Risiko eines HWS-Traumas (z. B. rheumatoide Arthritis oder Verdacht auf HWS-Verletzung) - dies ist keine echte Kontraindikation; es erschwert lediglich die Intubation. Erwägen Sie eine fiberoptische Intubation, falls verfügbar.

• Erwartete "schwierige" Atemwege - eine erfolglose Intubation kann zu weiteren Schwierigkeiten führen, insbesondere wenn Narkosemittel verabreicht wurden. In diesem Fall ist es am besten, die Beutel- und Maskenbeatmung fortzusetzen (wenn möglich) und sofortige Hilfe von einem erfahrenen Arzt zu holen, andere Hilfsmittel für die Atemwege zu verwenden oder eine Intubation im Wachzustand in Betracht zu ziehen.

Absolute Kontraindikationen (machen einen chirurgischen Atemweg oder eine nasale Intubation erforderlich)

• Totale Obstruktion der oberen Atemwege.

• Totaler Verlust von Gesichts-/Oropharyngealmerkmalen.

• Unfähigkeit, den Mund zu öffnen (z. B. bei Sklerodermie oder chirurgischer Verdrahtung).

Verfahren zur Intubation¹¹

Bedenken Sie Folgendes

1. Probleme im Voraus erkennen: "LEMON" und "MOANS" sind nützlich

LEMON ist eine nützliche Eselsbrücke für eine schwierige laryngoskopische Ansicht:

• Achten Sieäußerlich auf offensichtliche Beeinträchtigungen - z. B. Fettleibigkeit, Schwangerschaft, angeborene/erworbene Missbildungen.

• Bewerten Sie die3-3-2-Regel mit den Fingern des Patienten, d. h. Mundöffnung (3), Mento-Hyoid-Abstand (3) und Hyoid-Schildknorpel-Abstand (2).

• Mallampati- Zunge/Mundgröße:
  

  • I - Säulen/Gaumensegel/Uvula vollständig sichtbar.

  • II - Zäpfchen teilweise sichtbar.

  • III - nur Basis des Zäpfchens sichtbar.

  • IV - keiner der drei sichtbar.

• Obstruktion- (obstruktive Schlafapnoe, Epiglottis, Masse).

• Beweglichkeit des Halses- (rheumatoide Arthritis, Halswirbelsäulenmanschette).

Stellen Sie sich auf schwierige Intubationen ein und suchen Sie, wenn möglich, schon vor dem Intubationsversuch erfahrene Hilfe.

MOANS gibt Auskunft darüber, wie schwierig die Abdichtung der Maske voraussichtlich sein wird:

• Maskeversiegeln.

• Obstruktion.

• Alter.

• KeineZähne.

• SteifeLunge.

2. Vorbereitung: Berücksichtigung von "SOAPME" für RSI

• Absaugung.

• Sauerstoff.

• Luftwege.

• Positionierung.

• Monitore.

• Überwachung des endtidalen_CO2.

Haben Sie immer einen Plan für den Fall, dass die Dinge nicht nach Plan laufen.

• Präoxygenieren Sie mit 100% Sauerstoff über eine gut sitzende Maske. Ziehen Sie die Verwendung von nasalem_O2 in Betracht (apnoische Diffusionsoxygenierung).

• Ziehen Sie Prämedikationen in Erwägung, um den Nebenwirkungen der Intubation entgegenzuwirken, auch wenn es für Muskelrelaxantien, Opioide und Atropin nur wenig Evidenz gibt.

• RSI kann sowohl bei Bewusstsein als auch bei Unbewusstheit eingesetzt werden.

3. Lage des Patienten

• Der Patient sollte ohne seitliche Abweichung des Kopfes oder Halses ausgerichtet werden.

• Der Kopf sollte in Nackenlage mit einem Kissen unter dem Hinterkopf gelagert werden. Besteht der Verdacht auf ein Trauma der Halswirbelsäule, sollte ein Assistent für eine Inline-Immobilisierung sorgen.

• Der Nacken sollte in einem Winkel von etwa 15° zur Brust gebeugt werden.

• Versuchen Sie, den äußeren Gehörgang und die Sternumkerbe in der gleichen horizontalen Ebene zu halten (außer bei Säuglingen oder wenn eine Verletzung der Halswirbelsäule vorliegt oder vermutet wird).

4. Verhinderung der Magenaspiration

In einer Notfallsituation muss immer davon ausgegangen werden, dass der Patient einen vollen Magen hat, was das Risiko von Regurgitation und Inhalation von Mageninhalt mit sich bringt. Wenn möglich, wird der flüssige Mageninhalt über eine nasogastrale oder orogastrale Sonde entfernt.

Der Druck auf den Ringknorpel wird ab dem Zeitpunkt des Bewusstseinsverlusts ausgeübt, bis ein sicherer Atemweg vorhanden ist. Der Druck wird direkt in der Mittellinie auf den Krikoidknorpel ausgeübt, wobei die Daumen- und Zeigefingerspitzen verwendet werden, während möglicherweise von der Rückseite des Halses aus Gegendruck ausgeübt wird. Dadurch wird die Speiseröhre verschlossen, wiederum mit dem Ziel, die Magenaspiration zu reduzieren, obwohl die Evidenz dafür umstritten ist. Eine randomisierte kontrollierte Studie aus dem Jahr 2019 legt nahe, dass die Anwendung von Krikoiddruck kaum Vorteile bringt und dass der Druck die Intubation erschweren kann.¹²

Das BURP-Manöver kann nützlich sein und steht für "Druck nach hinten, nach oben, nach rechts"; es hilft, den Kehlkopf zu sehen.

5. Intubationsverfahren (mit Narkoseeinleitung und Lähmung)
Nach der Verabreichung eines Narkosemittels (intravenös oder inhalativ oder eine Kombination aus beidem, z. B. Propofol und Sevofluran) und eines Muskelrelaxans (z. B. Atracurium oder Suxamethonium).

Die Intubationsversuche sollten nicht länger als 30 Sekunden dauern.

• Halten Sie zunächst die rechte Hand frei - sie wird benötigt, um den Mund zu öffnen, den Kopf zu kontrollieren, zu saugen usw. Untersuchen Sie den Mund auf lockere Zähne oder zu entfernenden Zahnersatz. Saugen Sie eventuelle Sekrete oder Erbrochenes ab. Sobald eine zufriedenstellende Sicht auf die Atemwege möglich ist, sollte der ETT gehandhabt werden.

• Halten Sie das Laryngoskop in der linken und den ETT in der rechten Hand und führen Sie das Laryngoskop über die rechte Seite der Zunge ein, wobei Sie die Zunge bis zur Mittellinie streichen. Wenn Sie einen geraden Miller-Spatel am Laryngoskop verwenden, darf die Spitze nicht in die Vallecula (zwischen Kehldeckel und Zungengrund) gelangen.

• Positionieren Sie die Spitze der Klinge in der Vallecula und heben Sie sie nach oben und von sich weg, bis die Glottis sichtbar wird.

• Ziehen Sie entlang der Achse des Griffs - verwenden Sie nicht die Zähne oder das Zahnfleisch als Drehpunkt, da dies zu Schäden an Zähnen und/oder Zahnfleisch führen kann.

• Führen Sie den ETT in den rechten Mundwinkel ein und führen Sie ihn durch die Stimmbänder, wobei die Manschette knapp hinter den Stimmbändern positioniert und anschließend aufgeblasen wird.

• Beatmen Sie mit hochkonzentriertem Sauerstoff (bei Neugeborenen wird zunächst Luft verwendet) und sichern Sie den ETT.

• Die folgenden Punkte helfen bei der Beurteilung der Rohrposition:
  

  • Direktes Beobachten des ETT-Durchgangs durch die Stimmbänder.

  • Beschlagen der Röhre beim Lüften.

  • Achten Sie auf eine symmetrische Bewegung der Brust.

  • Abhören der Spitzen und Basen von Lunge und Magen auf gleichmäßige Atemgeräusche und keine Magengeräusche.

  • Endtidaler_CO2-Monitor, der am ETT befestigt ist.

• Nach erfolgreicher Intubation ist eine kontinuierliche Sedierung mit oder ohne Muskelentspannung erforderlich.

Fehlersuche¹³

Betrachten Sie DOPE:

• VerschobenerSchlauch.

• VerstopftesRohr.

• Pneumothorax.

• Ausfall der Ausrüstung.

Checklisten werden in der Regel von Notfallteams verwendet.

Komplikationen bei der Intubation¹⁰

Laryngoskopie

• Mechanisch:
  

  • Beschädigung von Zähnen, Lippen, Zahnfleisch oder anderem Weichgewebe.

  • Ödeme im Gewebe (in der Regel das Ergebnis mehrerer Intubationsversuche).

  • Husten, Laryngospasmus, Bronchospasmus, Erbrechen (mit Aspirationsgefahr).

  • Hyperextensionsverletzung der Halswirbelsäule.

  • Luxation des Kiefergelenks.

• Physiologisch:
  

  • Kardiovaskuläre Reaktionen - Hypotonie, Hypertonie, Tachyarrhythmie, Bradyarrhythmie bei Kindern.

  • Reaktionen der Atemwege - Husten, Laryngospasmus, Bronchospasmus.

  • Erhöhter intrakranieller Druck.

  • Hypoxämie/Hyperkarbie - insbesondere bei schwieriger Intubation oder längeren Versuchen.

Tracheal-Intubation

• Fehlgeschlagene Intubation und Hypoxämie:
  

  • Kann mit einer Maske beatmet werden - holen Sie sich Hilfe von Senioren, verschieben Sie die Intubation oder ziehen Sie eine Alternative in Betracht.

  • Kann nicht beatmet werden - rufen Sie dringend Hilfe; wenn die Beatmung mit Beutel und Maske die Sauerstoffsättigung über 90 % aufrechterhält und ausreichend Zeit zur Verfügung steht, sollten Sie andere Optionen in Betracht ziehen, z. B. die Verwendung eines Bougies zur Führung des ETT oder Alternativen wie die Verwendung einer LMA oder eines Combitube® oder eine faseroptische Induktion oder, falls nicht, eine Krikothyreotomie. Siehe Beispiel für einen Algorithmus für fehlgeschlagene Atemwege.¹⁴

• Falsche Intubation - ösophageale oder rechte Hauptstammintubation.

• Obstruktion - Knicken des ETT, Überblähung der Manschette oder Hernie, Vorhandensein von Blut, Schleim oder Fremdkörpern.

• Mechanische Schäden - an Rachen, Kehlkopf, Stimmbändern, Luftröhre oder Speiseröhre (einschließlich Speiseröhrendurchtrennung und Perforation).

• Aspirations- und Postintubationspneumonie.

• Pneumothorax.

Nasale Intubation, LMA und chirurgische Atemwege
Auch diese haben ihre eigenen Komplikationen, vor allem Verletzungen der Atemwege oder der umliegenden Strukturen.

Vermeidung von Problemen bei der Intubation

LEMON ist eine nützliche Eselsbrücke für eine schwierige laryngoskopische Sicht, wie oben beschrieben.

Stellen Sie sich auf schwierige Intubationen ein und suchen Sie, wenn möglich, schon vor dem Intubationsversuch erfahrene Hilfe.