Tracheostomie

Was ist eine Tracheostomie?

Sowohl im Krankenhaus als auch in der Gemeinde gibt es immer mehr Patienten, die einen Luftröhrenschnitt haben. Eine Tracheostomie ermöglicht einen direkten Zugang zur Luftröhre, indem eine Öffnung im Hals chirurgisch angelegt wird. Sobald die Öffnung geschaffen ist, muss sie aufrechterhalten werden, und zwar durch eine Trachealkanüle, von der es verschiedene Typen gibt.

Die Tracheostomie wird bei zwei verschiedenen Arten von Erkrankungen eingesetzt:

• Akute Situation - in der Regel bei Notfällen, um einen Atemweg zu erhalten, und bei beatmeten Patienten, die Schwierigkeiten bei der Entwöhnung vom Beatmungsgerät haben.

• Chronische oder elektive Beatmung - in der Regel, wenn der Patient längerfristig beatmet werden soll.

Indikationen für eine Tracheostomie¹

Vergleich von Tracheostomie und endotrachealer Intubation²

Eine verlängerte Beatmungsdauer ist die häufigste Indikation für eine Tracheostomie bei kritisch kranken Patienten. Bis zu 24 % der mechanisch beatmeten Patienten auf der Intensivstation werden tracheostomiert. Die Tracheostomie hat jedoch im Vergleich zur translaryngealen Intubation keine eindeutigen Vorteile in Bezug auf die Mortalität oder laryngotracheale Komplikationen gezeigt.

Eine Tracheostomie wird konventionell für Patienten empfohlen, die länger als 21 Tage beatmet werden müssen, und eine endotracheale Intubation wird empfohlen, wenn die Beatmungsdauer weniger als 10 Tage beträgt.

Im Vergleich zur translaryngealen Intubation ist die Tracheostomie mit einer geringeren Sedierung, einem besseren Patientenkomfort und einer geringeren Atemarbeit verbunden, was zu einer schnelleren Entwöhnung vom Beatmungsgerät beiträgt.

Arten von Tracheostomiekanülen³

• Kunststoff- oder Silberschläuche - Silberschläuche haben keinen Innenschlauch und müssen alle 5-7 Tage gewechselt werden (im Vergleich zu allen 30 Tagen bei einigen Kunststofftypen).

• Mit oder ohne Manschette - Manschettenschläuche schützen die Atemwege und werden in der Regel bei beatmeten Patienten verwendet.

• Gefenstert oder ungefenstert - diese Schläuche können mit oder ohne Manschette versehen sein. Sie haben ein Loch in der äußeren Kanüle, durch das Luft aus der Lunge bis zu den Stimmbändern sowie zu Mund und Nase strömen kann. So können die Patienten normal atmen und Sekrete aus dem Mund abhusten, was die Intonation erleichtert. Bei Kindern werden gefensterte Schläuche in der Regel nicht verwendet.⁴

• Doppel- oder Einzelkanüle - Doppelkanülen haben einen inneren und einen äußeren Schlauch. Der innere Schlauch verkleinert das Lumen des äußeren Schlauchs, was bedeutet, dass die Atemanstrengung erhöht wird, während der äußere Schlauch dafür sorgt, dass das Stoma offen bleibt.

Wie wird eine Tracheostomie durchgeführt?

Die Tracheotomie kann im OP (offene chirurgische Tracheotomie) oder am Krankenbett (perkutane dilatative Tracheotomie) durchgeführt werden, wobei letzteres auf Intensivstationen üblich ist. Eine Metaanalyse kam zu dem Schluss, dass die perkutane dilatative Tracheostomie das Verfahren der Wahl bei Patienten auf der Intensivstation ist.⁵

Chirurgischer Luftröhrenschnitt⁶

• Der Patient befindet sich in Rückenlage mit gestrecktem Kopf und in Vollnarkose.

• Die Inzision erfolgt 2-3 cm vom zweiten Trachealring abwärts.

• Teilen Sie den Schilddrüsenisthmus bei Bedarf.

• Ein Loch zwischen dem dritten und vierten Trachealring anbringen und den vorderen Teil des Trachealrings entfernen.

• Tracheostomiekanüle wird eingelegt.

Perkutane Tracheostomie⁶

• Die perkutane Anlage einer Tracheostomie erfolgt mit Führungsdrähten und Dilatatoren.

• Der Führungsdraht wird zwischen dem ersten und zweiten Trachealring platziert.

• Mit Hilfe von Dilatatoren unterschiedlicher Größe, die über den Führungsdraht geführt werden, wird das Loch schrittweise vergrößert.

• Dies kann in erfahrenen Händen blind erfolgen, wird aber häufig durch den Einsatz eines Bronchoskops unterstützt.

Es stehen auch verschiedene andere Methoden zur Verfügung, sowohl für die chirurgische als auch für die perkutane dilatative Tracheostomie.⁶

Ein Mini-Trach® ist ein Tracheostomiekanüle mit kleinerem Durchmesser, die durch die Krikothyreoidea geführt wird. Er wird in der Regel in Notfallsituationen eingesetzt, wenn die Intubation fehlschlägt.

Eine Cochrane-Studie kam zu dem Schluss, dass:⁷

• Im Vergleich zu chirurgischen Tracheostomien reduzieren perkutane Tracheostomien signifikant die Rate der Wundinfektionen/Stomatitis (mäßige Qualität der Evidenz) und die Rate der ungünstigen Narbenbildung (geringe Qualität der Evidenz).

• In Bezug auf die Sterblichkeit und die Rate schwerwiegender unerwünschter Ereignisse gab es Hinweise von geringer Qualität, dass es nicht signifikante positive Effekte für perkutane Tracheostomien gibt.

• In Bezug auf die Rate schwerer Blutungen gab es nur sehr schwache Belege für nicht signifikante positive Auswirkungen der perkutanen Tracheostomie.

• Da jedoch mehrere Gruppen von Teilnehmern aus den eingeschlossenen Studien ausgeschlossen wurden, waren die Ergebnisse der Meta-Analyse begrenzt und konnten nicht auf alle schwerkranken Erwachsenen übertragen werden.

Komplikationen^{8 9 10}

Unmittelbar

• Blutungen - z. B. aus dem Isthmus der Schilddrüse.

• Hypoxie.

• Trauma des Nervus laryngeus recurrentis.

• Schädigung der Speiseröhre.

• Pneumothorax.

• Infektion.

• Subkutanes Emphysem.

Frühzeitig

• Schlauchverstopfung oder -verschiebung.

• Bildung falscher Durchgänge.

• Sekretansammlungen, die zu Aspiration und Infektionen der unteren Atemwege führen können (LRTI).

• Streben.

• Blutungen aus der Tracheostomiestelle.

• Infektion.

Späte

• Atemwegsobstruktion mit Aspiration.

• Schädigung des Kehlkopfes - z. B. Stenose.

• Trachealstenose.

• Tracheomalazie.

• Aspiration und Lungenentzündung.

• Fistelbildung - z. B. tracheo-kutan oder tracheo-ösophageal.

Pflege eines Patienten mit einem Kurz- oder Langzeittracheostoma^{3 4}

Stomaversorgung

• Auf Hygiene und Asepsis ist peinlich genau zu achten.

• Denken Sie daran, dass auch die Haut um das Stoma herum zu Reizungen neigt.

• Es kann auch andere Faktoren geben, die die Hautintegrität verändern können, z. B. eine Strahlentherapie.

• Bei Doppelkanülen muss die innere Kanüle zur Reinigung herausgenommen werden (in der Regel nur mit warmem Wasser und dann an der Luft trocknen lassen).

• Der Bereich sollte mit normaler Kochsalzlösung gereinigt und eine Barrierecreme auf die lokale Haut aufgetragen werden (Watte sollte vermieden werden).

Pflege von Tracheostomiekanülen

• Die Schläuche müssen gereinigt werden - siehe oben.

• Bei Tracheostomiekanülen mit Manschette sollte der Druck zweimal täglich gemessen und zwischen 15-30 _cmH2O(15-25 _cmH2Ofür Kinder) gehalten werden.

Kommunikation

• Der Verlust der Stimme kann sehr traumatisch sein, sowohl für die Patienten als auch für die Pfleger.

• Kurzfristig können sprechende Ventile eingesetzt werden, für längerfristige Lösungen können computergestützte Methoden verwendet werden.

• Die Einbeziehung von Logopäden und Sprachtherapeuten ist unerlässlich.

Schlucken und Ernährung

• Schluckbeschwerden werden durch eine Reihe von Faktoren verursacht, z. B. durch die zugrunde liegende Krankheit, Druck auf die Speiseröhre, mangelnden Husten zur Entfernung von Sekreten usw.

• Bei oraler Ernährung besteht die Gefahr der Aspiration; das Aufpumpen der Manschette verhindert dies nicht unbedingt.

• Bei der Ernährung sollte ein multidisziplinärer Ansatz verfolgt werden, bei dem frühzeitig Diätassistenten und Sprachtherapeuten einbezogen werden.

• Auch auf die Mundhygiene muss geachtet werden.

Absaugung

• Entfernen Sie gefensterte Schläuche vor dem Absaugen und ersetzen Sie sie durch einen einfachen Schlauch.

• Use the lowest pressure needed (usually <120 mm Hg and definitely not beyond 200 mm Hg). For non-adults the following pressures are recommended: 60-80 mm Hg for neonates, 80-100 mm Hg for children and 80-120 mm Hg for adolescents.

• Das Absaugen sollte bei Erwachsenen nicht länger als 10 Sekunden und bei Nicht-Erwachsenen nicht länger als 5 Sekunden am Stück durchgeführt werden.

Befeuchtung

• Das normale Befeuchtungs- und Luftfiltersystem wird umgangen, wenn ein Tracheostoma vorhanden ist.

• Achten Sie darauf, dass die Patienten gut hydriert sind - andernfalls werden die Sekrete dicker und können besser zurückgehalten werden. Dies kann zu einer Infektion führen, und daher müssen die Angehörigen der Gesundheitsberufe auf Anzeichen einer sich entwickelnden Infektion achten.

Patienten und Betreuer müssen über die oben genannten Punkte aufgeklärt werden, damit Patienten, die in der Gemeinde eine Tracheostomie benötigen, sicher und effektiv versorgt werden können. Dies gilt sowohl für Kinder als auch für erwachsene Patienten.

Kurzfristige Tracheostomie

Wenn es dem Patienten besser geht und er weniger vom Beatmungsgerät abhängig ist, kann das Tracheostoma für längere Zeit verschlossen werden. Sobald die Luft aus der Manschette abgelassen werden kann, kann der Patient auch sprechen, wenn die Öffnung verschlossen ist. Dies dauert in der Regel einige Zeit, und die Patienten brauchen viel Unterstützung.

Mit der Zeit können die Patienten ohne Tracheostomie auskommen und diese kann dann entfernt werden. Nach der Entfernung einer Tracheostomie heilt das Stoma in der Regel mit der Zeit ab, obwohl oft eine Narbe zurückbleibt.