Hypokalzämie

Was ist eine Hypocalcämie?

Der Normalbereich für das Gesamtserumkalzium liegt bei 2,1 bis 2,6 mmol/L (der angegebene Normalbereich dient nur als Richtwert - die Bereiche variieren von Labor zu Labor)¹ .

Störungen oberhalb (Hyperkalzämie) und unterhalb (Hypokalzämie) dieses Wertes beeinträchtigen die normale Funktion der meisten Körperzellen, insbesondere der Nerven- und Muskelzellen.

Im hypokalzämischen Zustand sind etwa 40 % des Plasmacalciums an Albumin gebunden. Physiologisch wichtig ist der ungebundene, ionisierte Anteil des Kalziums, und der Serumkalziumspiegel wird in der Regel sowohl als unkorrigierter als auch als korrigierter Wert angegeben (bei dem eine Anpassung an Veränderungen des Albuminspiegels vorgenommen wird).

Es wurden extrazelluläre kalziumempfindliche Rezeptoren (CaSRs) identifiziert, die es der Nebenschilddrüse und anderen Geweben, die an der Kalziumhomöostase beteiligt sind (vor allem Knochen und Nieren), ermöglichen, den Kalziumspiegel zu überwachen und zu regulieren. Es wurden aktivierende genetische Mutationen identifiziert, die ein hypokalzämisches Syndrom unterschiedlichen Schweregrades verursachen, das als "autosomal dominante Hypokalzämie oder Hypoparathyreoidismus" sowie als Bartter-Syndrom Typ V^{2 3} .

Anpassung des Kalziumspiegels für Albumin

• Ungefähre "Korrektur": Addition von 0,1 mmol/L zur Kalziumkonzentration für jede 4 g/L, die Albumin unter 40 g/L liegt, und eine ähnliche Subtraktion bei erhöhtem Albumin.

• Dies ersetzt nicht die Messung der Konzentration von ionisiertem Kalzium.

• Besondere Vorsicht ist geboten, wenn die gemessene Albumin-Konzentration weniger als 20 g/L beträgt, da die Albumin-Messung bei niedrigen Werten bekanntermaßen ungenau ist.

• Andere Faktoren beeinflussen die Kalziumbindung - zum Beispiel Plasmaproteine beim Myelom.

Epidemiologie

Es gibt nur wenige Belege für die Gesamtinzidenz. Die Erkrankung betrifft alle Altersgruppen und beide Geschlechter. Die Prävalenz beträgt 18 % bei allen Patienten im Krankenhaus und 85 % auf der Intensivstation.⁴ .

Präsentation einer Hypokalzämie

Symptome einer Hypokalzämie

Hypocalcaemia symptoms generally correlate with the magnitude and rapidity of the fall in serum calcium: mild hypocalcaemia (2.00-2.12 mmol/L) can be asymptomatic, whereas acute symptoms of neuromuscular irritability can develop in the more severe form (<1.9 mmol/L)⁴ .

• Parästhesien (in der Regel Finger, Zehen und um den Mund herum).

• Tetanie.

• Karpopedalspasmus (Beugung des Handgelenks und Zusammenziehen der Finger).

• Muskelkrämpfe.

Anzeichen einer Hypokalzämie

• Das Chvostek-Zeichen (auch Weiss-Zeichen, Schultze-Chvostek-Zeichen oder Facialis-Phänomen genannt) ist ein Merkmal der latenten Tetanie und kann bei Hypocalcämie oder Normocalcämie (bei ängstlichen Patienten) auftreten:
  

  • Wenn der Verlauf des Gesichtsnervs (der vor dem Ohr unterhalb des Jochbogens verläuft) angetippt wird, wird ein Muskelkrampf ausgelöst. Dies äußert sich in Zuckungen des Gesichts, des Mundes oder der Nase.

  • Er wurde von František Chvostek, einem österreichischen Arzt (1835-1884), benannt.

• Das Trousseau-Zeichen tritt bei Patienten mit Hypokalzämie (oder Hypomagnesiämie) auf und ist auf eine erhöhte neuromuskuläre Erregbarkeit zurückzuführen:
  

  • Um dieses Zeichen auszulösen, blasen Sie eine Blutdruckmanschette bis zu einem Druck auf, der über dem systolischen Wert des Patienten liegt, und halten Sie den Druck mehrere Minuten lang aufrecht.

  • Achten Sie auf einen carpopedalen Spasmus, der die Beugung des Handgelenks, die Beugung der Zehengrundgelenke, die Streckung der Interphalangealgelenke und die Adduktion der Daumen und Finger umfasst.

  • Die Patienten können auch Parästhesien in den Fingern und Muskelfaszikulationen haben.

  • Es soll vor den anderen Anzeichen einer Hypocalcämie auftreten und ist sowohl spezifisch als auch empfindlich. Allerdings ist es weniger empfindlich als das Chvostek-Zeichen (Klopfen auf den Gesichtsnerv).

  • Der Trousseau-von Bonsdorff-Test ist eine Erweiterung des Trousseau-Zeichens. Sobald die Manschette entleert ist, wird der Patient aufgefordert, 40 Mal pro Minute tief einzuatmen, und bei Hypokalzämie wird ein Karpopedalspasmus ausgelöst.

• Krampfanfälle.

• Verlängertes QT-Intervall, das zu Herzkammerflimmern (VF) oder Herzblock führen kann.

• Laryngospasmus.

• Bronchospasmus.

Bei anhaltender Hypocalcämie

• Subkapsulärer Katarakt.

• Papillenödem.

• Abnorme Zähne.

• Ektopische Verkalkung (z. B. in den Basalganglien kann extrapyramidale neurologische Symptome verursachen).

• Demenz und Verwirrung.

Ursachen der Hypokalzämie (Ätiologie)

Die Ursachen der Hypokalzämie lassen sich in zwei Hauptgruppen einteilen.

mit niedrigem Parathormonspiegel (PTH) (Hypoparathyreoidismus)⁵

• Nebenschilddrüsen-Agenesie - allein oder zusammen mit anderen Anomalien - z. B. DiGeorge-Syndrom.

• Zerstörung der Nebenschilddrüse - aufgrund von Operationen, Strahlentherapie, Infiltration durch Metastasen oder systemische Erkrankungen (z. B. Amyloidose, Sarkoidose).

• Autoimmunerkrankung.

• Verminderte Nebenschilddrüsensekretion - aufgrund von Gendefekten, Hypomagnesiämie, neonataler Hypokalzämie (kann auf mütterliche Hyperkalzämie zurückzuführen sein), hungriger Knochenerkrankung (nach Parathyreoidektomie), Mutation im CaSR.

Mit hohen PTH-Werten (sekundärer Hyperparathyreoidismus)

• Vitamin-D-Mangel - aufgrund von Nährstoffmangel, Malabsorption, Lebererkrankungen, Rezeptorfehlern.

• Vitamin-D-Resistenz (Rachitis) - renale tubuläre Dysfunktion (Fanconi-Syndrom) oder Rezeptordefekt.

• PTH-Resistenz - Pseudohypoparathyreoidismus, Hypomagnesiämie.

Wichtige andere Ursachen der Hypokalzämie

• Hyperventilation.

• Medikamente - Kalziumchelatoren (Citrat bei Bluttransfusionen); Knochenresorptionshemmer (Bisphosphonate, Kalzitonin); Medikamente, die Vitamin D beeinflussen (Phenytoin, Ketoconazol), Foscarnet.

• Akute Bauchspeicheldrüsenentzündung.

• Akute Rhabdomyolyse - meist im Zusammenhang mit Quetschungen.

• Bösartigkeit - Tumorlyse (nach Chemotherapie) oder osteoblastische Metastasen (am häufigsten bei Prostatakrebs und Brustkrebs).

• Toxisches Schocksyndrom.

• COVID-19-Infektion - bei Patienten mit schwerer Infektion kommt es häufig zu einer Hypokalzämie. Die Bestimmung des ionisierten Kalziums wurde als Mittel zur Identifizierung von Patienten vorgeschlagen, die einen Krankenhausaufenthalt benötigen.⁶ .

Die häufigsten Ursachen sind Hypoparathyreoidismus (häufig nach Operationen), Vitamin-D-Mangel oder Stoffwechselstörungen, chronische Nierenerkrankungen und Hypomagnesiämie.

Hypokalzämie ist bei Krankenhauspatienten extrem häufig und korreliert mit der Schwere ihrer Erkrankung⁷ .

Differentialdiagnose⁴

• Hypoalbuminämie - korrigieren Sie den Albuminwert.

• Erwägen Sie eine medikamentöse Therapie, Malignität, akute Pankreatitis und Rhabdomyolyse.

Nachforschungen

• Ist der Patient wirklich hypokalzämisch? (Idealerweise sollten nüchterne Blutproben ohne Manschetten entnommen werden - entfernen Sie den Druckverband nach der Nadel in der Vene, aber vor der Blutentnahme). Stellen Sie sicher, dass ein angepasster Kalziumwert verwendet wird.

• Chronische Nierenerkrankung (U&E prüfen), akute Pankreatitis (Amylase prüfen), Rhabdomyolyse (Serumkreatinkinase prüfen) ausschließen.

• Schätzen Sie Magnesium und Phosphat im Serum.

• Schätzung des Serum-PTH.

• Bewertung des Vitamin-D-Stoffwechsels.

• Führen Sie ein EKG zum Ausschluss von Herzrhythmusstörungen und verlängertem QT-Intervall durch.

Beurteilen Sie den Patienten immer klinisch. Patienten sind unterschiedlich: Einige können innerhalb des normalen Referenzbereichs symptomatisch sein, da es innerhalb des normalen Referenzbereichs enge individuelle Bereiche gibt.

Verwaltung^{1 4}

Akute Hypocalcämie

• Treat where symptomatic (seizures, tetany) or at high risk of complications with a serum calcium <1.90 mmol/L.

• 10 ml (2,25 mmol) Kalziumglukonat 10% durch langsame intravenöse (IV) Injektion verabreichen. Bei Bedarf wiederholen oder mit einer Infusion von Calciumgluconat 10% Infusion - 40 ml (9 mmol)/24 Stunden - folgen.

• Orale Kalziumpräparate müssen möglicherweise als Ergänzung zu einer IV-Behandlung verabreicht werden oder wenn der Zugang zur IV schwierig ist.

• Überwachen Sie regelmäßig die Serumkalziumkonzentration, um die Reaktion zu beurteilen.

• Bei anhaltenden Beschwerden sollte Vitamin D über den Mund verabreicht werden.

• Bei einer Hypomagnesiämie muss der Magnesiumspiegel korrigiert werden, bevor die Hypocalcämie verschwindet.

Anhaltende Hypocalcämie

• Anfänglich zusätzliche Kalziumzufuhr (10-20 mmol Kalzium bd-qds) und Vitamin D; Kalzium kann jedoch abgesetzt werden, sobald es sich stabilisiert hat.

• Calcitriol (orales 1,25(OH_)2D3) ist teurer als die Vitamin-D-Stammpräparate Vitamin_D2 (Ergocalciferol) und Vitamin _D3, wird aber bei Patienten mit Nierenfunktionsstörungen als erste Wahl eingesetzt, da es zur Aktivierung keine Hydroxylierung durch die Niere benötigt.

• Die Serum- und Urinkonzentration des Patienten ist genau zu überwachen. Bei einigen Hypoparathyreoid-Patienten kann der Kalziumspiegel dauerhaft instabil bleiben und es ist wichtig, dass die Erhaltungsdosis regelmäßig überwacht und angepasst wird.

Prävention

• Achten Sie auf eine angemessene Nahrungsaufnahme oder erwägen Sie eine Nahrungsergänzung bei Personen, die von der Ernährung ausgeschlossen sind, z. B. bei Laktoseintoleranz.⁸ .

• Um eine Hypokalzämie bei Patienten mit totaler parenteraler Ernährung zu vermeiden, muss sichergestellt werden, dass die Magnesium- und Kalziumwerte mindestens wöchentlich und bei akutem Unwohlsein des Patienten auch häufiger kontrolliert werden.

• Die Gabe von 1,25(OH_)2D3 und Kalzium über mehrere Tage vor einer elektiven subtotalen Parathyreoidektomie kann eine extreme Hypokalzämie verhindern.