Lebertransplantation

Lebertransplantationen werden in der Regel von einem Leichenspender durchgeführt, können aber seltener auch als Teiltransplantation eines Lebendspenders erfolgen. Die häufigste Technik ist die orthotope Transplantation, bei der die ursprüngliche Leber entfernt und durch das Spenderorgan in derselben anatomischen Position wie die ursprüngliche Leber ersetzt wird.

Bei der Lebendspendertransplantation wird in der Regel eine halbe Leber transplantiert, was mit einem erheblichen Sterberisiko für den Spender von 0,8 % verbunden ist.¹

Angesichts der steigenden Zahl von Patienten auf der Warteliste und des anhaltenden Mangels an verfügbaren Lebern wurde die Domino-Lebertransplantation (DLT) zu einer Option, um den Organspenderpool weiter zu vergrößern. Bei der DLT wird die explantierte Leber eines Lebertransplantatempfängers als Spendertransplantat für einen anderen Patienten verwendet.²

Indikationen für eine Lebertransplantation

Über 90 % der Lebertransplantationen im Vereinigten Königreich werden bei chronischen Lebererkrankungen durchgeführt, bei denen eine allmähliche Zerstörung des Lebergewebes zu Gelbsucht, Aszites, Enzephalopathie mit Koagulopathie und Hypoalbuminämie führt. Eine geringere Anzahl wird wegen akuten Leberversagens transplantiert, und eine noch geringere Anzahl wegen einer nicht versagenden Leber, bei der ein Überlebensvorteil besteht (z. B. bei hepatopulmonalem Syndrom, anhaltendem und hartnäckigem Pruritus, polyzystischer Lebererkrankung, familiärer Hyperlipidämie, rezidivierender Cholangitis und familiärer Amyloidose).

Eine vollständige Liste der Indikationen finden Sie unter dem Referenzlink.³

Patienten auf der Warteliste¹

• Wie bei anderen Organen übersteigt die Nachfrage nach Lebern das Angebot.

• Die anfängliche Beurteilung für eine Transplantation basiert auf dem Versuch, die folgenden drei Fragen zu beantworten:
  

  • Gibt es keine alternative Behandlung für die Lebererkrankung? Angestrebt wird eine Überlebensrate von 50 % nach fünf Jahren.

  • Wenn das Transplantat nicht heilbar ist, ist die Rückfallquote akzeptabel?

  • Welches sind die unabhängigen medizinischen Bedingungen, die zu den Gesamtergebnissen beitragen?

• Transplantationen werden in jedem Alter angeboten (obwohl die Ergebnisse bei über 65-Jährigen schlechter sind).

• Für Fachleute ist es wichtig, das Sterberisiko bei Patienten mit fortgeschrittener Lebererkrankung zu bestimmen.

• Es gibt Scoring-Systeme, die dabei helfen - z. B. das Modell für Lebererkrankungen im Endstadium (MELD) und UK End-stage Liver Disease (UKELD). Jüngste Daten deuten darauf hin, dass der MELD-Score und die niedrige Natriumkonzentration im Serum gute Hinweise auf das Ergebnis nach einer Lebertransplantation liefern.⁴

• Auch andere Faktoren werden berücksichtigt - z. B. solche, die mit einer schlechten Prognose verbunden sind, wie resistenter Aszites.

• Bei besonders dringenden Fällen von akutem Leberversagen muss die Entscheidung für eine Transplantation innerhalb weniger Tage getroffen werden. Siehe auch den Artikel über Leberversagen.

• Transplantationsangebote werden auf der Grundlage multidisziplinärer Teamsitzungen erstellt, und Patienten, die abgelehnt werden, wird eine zweite Meinung angeboten.

Komplikationen bei Lebertransplantationen⁵

• 1. Woche: primäre Transplantat-Nichtfunktion, biliäre Komplikationen, akute Nierenschädigung, Infektionen (chirurgisch, Brustkorb).

• 1-4 Wochen: akute Leber-Allotransplantat-Abstoßung, Leberarterienthrombose.

• 1-3 Monate: CMV, Pilzinfektion, akute Leber-Allotransplantat-Abstoßung, biliäre Komplikationen, Leberarterienthrombose, Hepatitis-C-Rezidiv.

• 3-6 Monate: akute Leber-Allotransplantat-Abstoßung, biliäre Komplikationen, EBV-Hepatitis.

• Über 6 Monate: chronische Abstoßung, EBV-Hepatitis, Pfortaderthrombose, Krankheitsrezidiv, späte Leberarterienthrombose, lymphoproliferative Erkrankung nach Transplantation.

Nachsorge¹

• Immunsuppression - es wird eine Kombination von Medikamenten verwendet, bestehend aus einem Calcineurin-Inhibitor, Steroiden (die nach sechs Wochen abgesetzt werden, es sei denn, es besteht eine gleichzeitige Hepatitis C) und Azathioprin. Die anschließende Immunsuppression kann aus Tacrolimus oder Ciclosporin allein bestehen oder aus einer dualen Therapie mit Azathioprin oder Mycophenolat. Tacrolimus kann Ciclosporin überlegen sein, doch besteht bei den Patienten das Risiko, einen Diabetes mellitus zu entwickeln.

• Transplantatabstoßung - eine akute Abstoßung zeigt sich in der Regel mit erhöhten Leberenzymen, Bilirubin und Eosinophilie und kann asymptomatisch sein. Bei Patienten, die symptomatisch sind, treten in der Regel unspezifische Symptome auf - z. B. Lethargie, Fieber und Unterleibsschmerzen. Die chronische Abstoßung hingegen tritt in der Regel nach einem Jahr auf und wird als "verschwindendes Gallengangssyndrom" bezeichnet. Auch hier können die Patienten eine abnorme Leberfunktion (hepatitisches oder cholestatisches Bild), unspezifische Symptome oder Gelbsucht mit Juckreiz haben.

Umgang mit einem lebertransplantierten Patienten, der sich bei der Operation unwohl fühlt¹

Akute Krankheit

• Denken Sie immer an Sepsis und denken Sie daran, dass der Patient immunsupprimiert ist - z. B. in der Brust, im Urin, an untypischen Stellen (z. B. in den Nebenhöhlen oder im Gehirn) oder im Bauchraum.

• Prüfen Sie, ob sie dehydriert sind. Nierenfunktionsstörungen sind häufig und können zu einer potenziellen Toxizität des Medikaments führen.

• Beachten Sie unerwünschte Arzneimittelwechselwirkungen.

• Bei akutem Unwohlsein - wenden Sie sich an die örtliche Transplantationseinheit oder organisieren Sie dringend eine Einweisung.

Chronische Krankheit

• Ziehen Sie dennoch eine Infektion in Betracht, zumal der Patient als immunkompetente Person nicht in der Lage sein wird, Anzeichen und Symptome zu zeigen.

• Beachten Sie unerwünschte Arzneimittelwechselwirkungen.

• Organisieren Sie Routine-Bluttests - z. B. FBC, U&E, LFT.

• Abfrage der Medikamentenspiegel (Blutproben müssen vor der morgendlichen Einnahme entnommen werden).

• Wenn Sie glauben, dass eine chronische Abstoßung die Ursache ist, sollten Sie dies bei nächster Gelegenheit mit dem Leberteam besprechen.

Zu den Routinekontrollen gehören

• FBC, U&E, LFT - die Häufigkeit hängt von der Zeit seit der Transplantation und dem klinischen Verlauf ab.

• Überwachung der Medikamentenspiegel - dies wird in der Regel vom Transplantationszentrum durchgeführt.

• Überwachung des metabolischen Risikos und des kardiovaskulären Risikos - z. B. Nüchternfette und Glukose (Diabetes entwickelt sich bei 35 %), Blutdruck (entwickelt sich bei 60 % - zum Teil aufgrund von Medikamenten) und Gewichtszunahme (20 %, die bei Erhalt einer Lebertransplantation nicht adipös sind, werden es zwei Jahre später).

• Reduzierung des kardiovaskulären Risikos - 20 % der späten Todesfälle nach einer Lebertransplantation sind auf kardiovaskuläre Ursachen zurückzuführen. Zur Risikominderung sollten Lebensstilmaßnahmen und Medikamente wie Pravastatin (das bevorzugte Statin, da es die wenigsten Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten hat), Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer (ACE-Hemmer) und Kalziumkanalblocker wie bei allen anderen Patienten eingesetzt werden.

• Überwachen Sie den Ethanolkonsum - schädlicher Alkoholkonsum ist weniger verbreitet als ursprünglich angenommen und wird auf 6,5 % geschätzt.

• Raucherentwöhnung, falls zutreffend.

• Krebsüberwachung - Suche nach Dickdarm-, Gebärmutterhals-, Brust- und Hautkrebs (teilweise abhängig von Alter und Geschlecht).

• Osteoporose - die Knochenmineraldichte sollte gemessen und bei Bedarf behandelt werden.⁶

• Impfungen (z. B. gegen Grippe und Pneumokokken), aber keine Lebendimpfstoffe.

• Psychische Gesundheit - Patienten und ihre Betreuer haben möglicherweise Schwierigkeiten, sich auf das Leben nach der Transplantation einzustellen, und es sollte aktiv nach Depressionen gesucht werden.

In den meisten Transplantationszentren gibt es eine oder mehrere spezialisierte Krankenschwestern, die in der Regel eine gute erste Anlaufstelle in der Abteilung sind.

Prognose⁵

Die Überlebensraten für Patienten nach einer Lebertransplantation liegen nach 12 Monaten bei über 90 % und nach 10 Jahren bei fast 70 %. Im Vereinigten Königreich liegt die 12-Monats-Überlebensrate des Transplantats bei über 80 %.

Die Fünfjahressterblichkeit ist am höchsten bei Patienten, die wegen eines bösartigen Tumors ein Transplantat erhalten haben, am zweithöchsten bei akutem Leberversagen und Hepatitis C und am niedrigsten bei primär biliärer Zirrhose.

Krankheitsrückfälle können auftreten und verschlechtern die Prognose, z. B. bei Virushepatitis (insbesondere Hepatitis C), Autoimmunhepatitis und primärer biliärer Zirrhose.

Eine immunsuppressive Therapie kann sich ebenfalls auf die Prognose auswirken; so entwickeln beispielsweise 10-20 % der Patienten fünf Jahre nach der Transplantation eine Calcineurin-Inhibitor-bedingte Nierenfunktionsstörung.