Von-Willebrand-Krankheit

Dies ist die häufigste erbliche Koagulopathie beim Menschen. Sie kann angeboren oder erworben sein. Sie wurde 1926 von Erik von Willebrand bei Bewohnern der Aland-Inseln im Bottnischen Meer zwischen Schweden und Finnland beschrieben. Sie wurde zunächst als "Pseudohämophilie" bezeichnet, später jedoch als vaskuläre Hämophilie bekannt.

Pathophysiologie

Die Von-Willebrand-Krankheit (vWD) ist die Folge eines Mangels oder einer Funktionsstörung des von-Willebrand-Faktors (vWF). vWF ist ein multimeres Glykoprotein, für das der Genort 12p13.31¹. Er wird im Endothel gebildet und in Weibel-Palade-Körpern gespeichert. Es hat zwei Hauptfunktionen:

• Es unterstützt die Bildung von Thrombozytenpfropfen, indem es zirkulierende Thrombozyten an den Ort der Schädigung lockt.

• Es bindet an den Gerinnungsfaktor VIII und verhindert dessen Ausscheidung aus dem Plasma.

Epidemiologie

• Die Prävalenz liegt in der Allgemeinbevölkerung bei unselektiertem Screening bei 1-2 %.

• Die weltweite Inzidenz liegt bei etwa 125 pro Million, wobei zwischen 0,5 und 5 pro Million schwer betroffen sind.

• Die meisten Patienten haben eine leichte Erkrankung.

• Sie tritt häufiger bei Frauen auf.

• Bei der Blutgruppe O ist sie stärker ausgeprägt.

Präsentation

Diese variiert je nach Ausmaß des Mangels:

• Blutungsneigung aus der Schleimhaut - z. B. Epistaxis, Menorrhagie (bei Frauen ohne andere offensichtliche Ursache in Betracht ziehen).

• Spontanblutungen - z. B. innere Blutungen oder Gelenkblutungen (nur in den schwersten Fällen).

• Blutgerinnsel während der Entbindung (selten).

• Der Tod kann eintreten.

Ätiologie

• Vererbung - drei Arten (siehe unten).

• Erworben - auch Pseudo-Von-Willebrand-Krankheit oder Thrombozyten-Typ genannt; sie tritt häufig bei lymphoproliferativen oder myeloproliferativen Erkrankungen auf und kann auch mit soliden Tumoren, immunologischen und kardiovaskulären Störungen und verschiedenen anderen Erkrankungen einhergehen - z. B. Aortenstenose, Wilms-Tumor, Hypothyreose².

Klassifizierung der Vererbungstypen

Subtypen von Typ 2

Typ 2A

• Abnorme Synthese oder Proteolyse von vWF-Multimeren.

• Führt zu kleinen Multimeren im Blutkreislauf; Faktor VIII bindet weiterhin wie gewohnt.

Typ 2B

• Spontane Bindung von Blutplättchen mit schneller Ausscheidung von Blutplättchen und großen vWF-Multimeren.

• Leichte Thrombozytopenie.

• Faktor-VIII-Bindung normal oder niedrig normal.

• Desmopressin ist nicht hilfreich, da es zu einer unerwünschten Thrombozytenaggregation führt.

Typ 2M

• Geringe oder fehlende Bindung an den Rezeptor auf den Blutplättchen.

• Faktor VIII bindet wie üblich.

Typ 2N

• Autosomal rezessiv und nicht X-chromosomal.

• Zeigt ein unvollständiges Ansprechen auf die Behandlung der Hämophilie A.

• Der Faktor-VIII-Spiegel sank auf etwa 5 %, da vWF eine geringere Affinität zu Faktor VIII hat.

Nachforschungen

Siehe auch den separaten Artikel Blutungsstörungen.

Der Schweregrad der vWD variiert, und viele Patienten werden nie diagnostiziert, da ihre Störung möglicherweise nie ans Licht kommt. In der Praxis - sowohl primär als auch sekundär - treten bei Patienten mit schwereren Formen der Erkrankung abnorme Blutungen auf.

Im Anschluss daran sollten grundlegende Bluttests wie Blutbild, Gerinnungstest und Leberfunktion durchgeführt werden, und die Patienten sollten an einen Facharzt überwiesen werden, der weitere spezialisierte Untersuchungen wie z. B. die Bestimmung des vWF-Plasmaspiegels vornimmt. Der Hämatologe wird auch in der Lage sein, auf andere Blutungsstörungen zu testen, die Teil der Differentialdiagnose sein werden.

• Blutuntersuchungen, einschließlich Blutbild, Fibrinogenspiegel, Thrombozytenzahl, Gerinnungsscreening, Faktor IX-Spiegel. Anzahl und Morphologie der Blutplättchen sind normal.³.

• Plasmaspiegel von vWF - bedenken Sie, dass ein Mangel quantitativ oder qualitativ sein kann:
  

  • Quantitativer Mangel - nachgewiesen durch einen vWF-Antigentest.

  • Qualitativer Mangel - nachgewiesen durch eine Reihe von Methoden, einschließlich Glykoprotein-Bindungstest, Ristocetin-Kofaktor-Aktivität, Ristocetin-induzierte Thrombozytenagglutination⁴.

• Messung des Faktors VIII:
  

  • Faktor VIII bindet an vWF, das wiederum den schnellen Abbau von Faktor VIII verhindert; daher kann ein Mangel an vWF auch zu einem Mangel an Faktor VIII führen.

  • Bei Typ 2 vWD sind die Faktor-VIII-Spiegel normal; Untersuchungen der Thrombozytenaggregation mit Subendothel sind erforderlich.

  • Östrogene, Vasopressin und Wachstumshormone erhöhen den Spiegel.

Schwangerschaft und von-Willebrand-Krankheit

Während der Schwangerschaft steigt der vWF-Spiegel bei den meisten Frauen mit Typ 1 und 2 der vWD an, und die Wehen und die Geburt verlaufen in der Regel normal. Bei Patientinnen mit Typ-2B-Krankheit können jedoch hämorrhagische Probleme auftreten. Frauen mit vWD, deren vWF-Wert während der Schwangerschaft nicht auf ein normales Niveau ansteigt, benötigen eine fachärztliche Untersuchung und ein multidisziplinäres Behandlungsteam.⁵.

Verwaltung

• Klären Sie die Patienten über das Blutungsrisiko auf. Geben Sie Hinweise auf Medikamente, die vermieden werden müssen, wie nichtsteroidale Entzündungshemmer und Thrombozytenaggregationshemmer.

• Geringfügige Blutungen, wie z. B. blaue Flecken oder kurzes Nasenbluten, erfordern möglicherweise keine besondere Behandlung.

• Behandlungen zur Erreichung der Homöostase bei vWD sind Tranexamsäure und Desmopressin oder Konzentrate, die entweder hochreinen vWF allein oder Konzentrate mittlerer Reinheit mit Faktor VIII-vWF enthalten⁵.

• Tranexamsäure ist ein antifibrinolytisches Mittel. Es kann topisch, als Mundspülung, oral oder intravenös, zur Behandlung kleinerer Blutungen oder vor Operationen verabreicht werden, entweder allein oder als Zusatz zu Desmopressin oder Konzentraten.

• Bei Frauen mit Menorrhagie bieten kombinierte orale Kontrazeptiva oder progesteronhaltige Intrauterinsysteme oft einen erheblichen klinischen Nutzen.

• Desmopressin (DDAVP®) wirkt durch eine vorübergehende Erhöhung der Faktor-VIII- und vWF-Spiegel, indem es die Endothelspeicher freisetzt. Es wird intranasal oder parenteral verabreicht⁶. Es kann zur Behandlung von Blutungskomplikationen oder prophylaktisch vor Operationen eingesetzt werden. Bei Typ 3 vWD ist es unwirksam, da die vWF-Spiegel nicht angehoben werden können. Bei Typ 2B vWD wird es nicht empfohlen, da eine vorübergehende Thrombozytopenie auftreten kann und das therapeutische Ansprechen in der Regel gering ist.⁵.

• Da das individuelle Ansprechen auf Desmopressin nicht vorhersehbar ist, sollte bei allen vWD-Patienten ein Therapieversuch durchgeführt werden, um das Ansprechen zu beurteilen.⁷

• Thrombozytentransfusionen können bei einigen Patienten, deren Krankheit auf andere Therapien nicht anspricht, hilfreich sein.

• Zur Prophylaxe bei größeren chirurgischen Eingriffen oder zur Behandlung schwerer Blutungsepisoden sind vWF-haltige Faktor-VIII-Konzentrate die Behandlung der Wahl.

• Patienten mit Typ 3 vWD und Hämarthrosen, schwerer Epistaxis, Menorrhagie und anderen Blutungsrisikofaktoren benötigen eine regelmäßige Prophylaxe mit vWF-Konzentraten (2-3 Mal pro Woche verabreicht)⁵.

• Patienten, die Alloantikörper gegen vWF haben, benötigen rekombinanten Faktor VIII⁸.

Familienuntersuchung

• Nachdem die Diagnose einer vWD gestellt wurde, sollte Verwandten ersten Grades (mit oder ohne positive Blutungsanamnese) ein Test angeboten werden.⁵.