Wiederkehrende Harnwegsinfektionen

Die Ratschläge in diesem Merkblatt beziehen sich auf Männer und Frauen; sie beziehen sich auf das bei der Geburt eingetragene biologische Geschlecht, daher gelten die Ratschläge für Frauen auch für diejenigen, die weiblichen Geschlechts sind, aber eine andere Geschlechtsidentität haben, und umgekehrt für Männer. Eine niedrigere Schwelle für die Überweisung kann für diejenigen erforderlich sein, die sich einer Geschlechtsidentitätsoperation unterzogen haben, bei der die Harnröhre strukturell verändert wurde.

Was ist eine wiederkehrende Harnwegsinfektion?¹²

Eine rezidivierende Harnwegsinfektion (UTI) bei Erwachsenen ist definiert als zwei nachgewiesene Episoden innerhalb von sechs Monaten oder drei innerhalb eines Jahres. Wiederkehrende Harnwegsinfekte bei Kindern sind definiert als ≥ 2 akute obere Harnwegsinfekte, ≥1 oberer Harnwegsinfekt mit ≥1 unterem Harnwegsinfekt oder ≥3 Episoden eines unteren Harnwegsinfekts; es wird kein Zeitraum angegeben, in dem diese auftreten müssen.

Wie häufig sind rezidivierende Harnwegsinfektionen? (Epidemiologie)

• Das Lebenszeitrisiko von Frauen für Harnwegsinfektionen liegt bei 1 zu 2, und die Häufigkeit steigt mit dem Alter.³

• Harnwegsinfektionen sind bei ansonsten gesunden Männern jungen und mittleren Alters selten; nur 20 % aller Harnwegsinfektionen treten bei Männern auf. Die Inzidenz von Harnwegsinfektionen ist bei älteren Männern höher und tritt besonders häufig bei Männern auf, die in Heimen untergebracht sind und/oder einen Katheter tragen.⁴

• Studien haben gezeigt, dass bei 25 bis 44 % der nicht schwangeren Frauen mit einer ersten Blasenentzündung ein Rezidiv auftritt; in einigen Fällen handelt es sich dabei um denselben Erreger. ⁵

• Bei Kindern, die vor dem Alter von einem Jahr eine Harnwegsinfektion haben, kommt es in etwa drei Vierteln der Fälle zu einem Rückfall, und nach dem Alter von einem Jahr kommt es bei 45 % der Mädchen und 39 % der Jungen zu einem Rückfall.⁶

Risikofaktoren

Es gibt Hinweise darauf, dass genetische Faktoren eine Rolle spielen können (in der Regel durch bakterielle/vaginale Schleimhautadhärenzfaktoren).⁵ Auch Diabetes ist ein prädisponierender Faktor.⁷

Ursachen für wiederkehrende Harnwegsinfektionen (Ätiologie)

Escherichia coli ist nachweislich für etwa 75 % aller Harnwegsinfektionen und für mehr als die Hälfte aller komplizierten Harnwegsinfektionen verantwortlich. ⁸Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis und Klebsiella-Arten sind die häufigsten Erreger von Harnwegsinfektionen.

Immunschwäche, Diabetes und Anomalien der Harnwege und/oder eine unvollständige Entleerung der Blase können bei Patienten jeden Alters und Geschlechts zu einer Harnwegsinfektion führen. Beispiele hierfür sind ein Dauerkatheter, eine neuropathische Blase, frühere Harnwegsoperationen, vesiko-ureterischer Reflux (VUR) oder eine Abflussbehinderung.

Wiederkehrende Harnwegsinfektionen bei Frauen³

Andere Risikofaktoren sind eher bei Frauen vor oder nach der Menopause zu erwarten.

Bei prämenopausalen Frauen:

• Geschlechtsverkehr (Honeymoon-Zystitis).

• Erste Harnwegsinfektion im Alter von unter 15 Jahren.

• Vorgeschichte einer Harnwegsinfektion bei der Mutter der Frau.

Bei postmenopausalen Frauen:

• Atrophische Urethritis und Vaginitis.

• Harninkontinenz.

• Zystozele.

• Verminderter Funktionsstatus bei Frauen in Heimen.

Wiederkehrende Harnwegsinfektionen bei Männern⁴

• Anomalien des Harntrakts wie oben beschrieben.

• Alter über 50 Jahre.

• Unvollständige Entleerung der Blase (Prostatavergrößerung, chronischer Dauerkatheter).

• Frühere Operationen an den Harnwegen.

• Schwächung des Immunsystems.

• Nicht beschnitten zu sein.

• Penetrierenden Sex (vaginal oder anal) haben.

• Kürzliche Krankenhauseinweisung.

Wiederkehrende Harnwegsinfektionen bei Kindern²

• Jede Erkrankung, die zu einem Harnstau führt (VUR, Nierensteine, obstruktive Uropathie), VUR oder Blasenentleerungsstörungen in der Familie, schlechter Urinfluss, z. B. aufgrund einer Phimose.

• Verstopfung.

• Beeinträchtigte Immunfunktion.

• Sexueller Missbrauch.

• Beeinträchtigte Nierenfunktion.

Symptome von rezidivierenden Harnwegsinfektionen (Präsentation)

• Zu den Symptomen einer wiederkehrenden Harnwegsinfektion gehören:

  • Dysurie.

  • Häufigkeit.

  • Dringlichkeit.

  • Nykturie.

  • Hämaturie.

  • Suprapubisches Unbehagen.

• Zu den Anzeichen können gehören:

  • Suprapubische Druckempfindlichkeit.

  • Trüber oder übel riechender Urin.

  • Bei älteren Menschen: Inkontinenz, Verwirrung, Anorexie, Fieber, Schock.

Diagnose von rezidivierenden Harnwegsinfektionen (Untersuchungen)^23491011

Primärversorgung - Urinproben

• MSU-Kultur, Urinmikroskopie:

  • MSU wird bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen empfohlen, da die Wahrscheinlichkeit von resistenten Organismen erhöht ist.

  • Bei Kindern ist eine saubere Fangurinprobe die empfohlene Methode zur Urinsammlung. Dies ist bei Kindern, die auf die Toilette gehen, viel einfacher.

Weitere Untersuchung und Überweisung

• Personen beiderlei Geschlechts mit Hämaturie sollten bei ungeklärter sichtbarer Hämaturie über 45 Jahre oder ungeklärter nicht sichtbarer Hämaturie mit Dysurie oder erhöhter Anzahl weißer Blutkörperchen über 60 Jahre dringend auf den Weg des Krebsverdachts verwiesen werden.

• Alle Männer und Kinder mit rezidivierenden Harnwegsinfektionen sollten an die Sekundärversorgung überwiesen werden.

• Children with recurrent UTI should have an ultrasound during the acute infection if aged <6 months; realistically, given the usual speed of access from primary care, this would have to be via an acute referral to paediatrics. Children aged ≥ 6 months should have an ultrasound within six weeks. Investigation in secondary care may include dimercaptosuccinic acid (DMSA) scan or a micturating cystogram.

• Nur ein kleiner Teil der Frauen mit rezidivierenden Harnwegsinfekten weist eine relevante strukturelle oder funktionelle Anomalie des Harntrakts auf. Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) schlägt vor, eine Ultraschalluntersuchung in Erwägung zu ziehen, gibt aber keine Hinweise auf weitere Untersuchungen oder darauf, bei welchen Merkmalen im Ultraschall eine Überweisung erfolgen sollte. Die Leitlinien der Academy of Medical Royal Colleges (AoMRC) aus dem Jahr 2024 sollen die NICE-Leitlinien ergänzen, wenn es darum geht, Frauen mit wiederkehrenden Harnwegsinfekten zu überweisen. Die Empfehlung lautet wie folgt und gilt für nicht schwangere erwachsene Frauen.

  • Bei allen Frauen mit rezidivierenden Harnwegsinfekten sollte eine Ultraschalluntersuchung der Nieren durchgeführt werden, einschließlich der Messung des Volumens nach der Miktion. Eine Überweisung sollte erfolgen, wenn die Untersuchung Hydroureter, Hydronephrose, Steine in der Blase oder im Harnleiter, obstruktive Steine irgendwo im Nierentrakt oder ein Volumen nach der Miktion von mehr als 150 ml zeigt.

  • Frauen, die eines der folgenden Kriterien erfüllen, sollten ebenfalls überwiesen werden:

    • Frühere Operationen am Harntrakt, Operationen am Beckenorganprolaps oder Traumata.

    • Frühere bösartige Erkrankungen des Bauchraums und des Beckens.

    • Sichtbare und nicht sichtbare Hämaturie nach Abklingen der Infektion.

    • Harnstoff spaltende Bakterien in der Kultur (z. B. Proteus, Yersinia) in Gegenwart eines Steins oder atypische Infektionen (z. B. Tuberkulose, anaerobe Bakterien)

    • Persistierende Bakterien oder anhaltende Symptome im unteren Harntrakt nach einer auf Empfindlichkeit basierenden Therapie.

    • Pneumaturie oder Fäkalurie.

    • Miktionsbeschwerden (Anstrengung, schwacher Strahl, Unterbrechung, Zögern).

  • Frauen, auf die keiner der oben genannten Faktoren zutrifft, sollten nur dann über das Beratungs- und Orientierungssystem (oder vergleichbare Einrichtungen vor Ort) mit der Sekundärversorgung besprochen werden, wenn die Symptome trotz optimaler Behandlung durch die Primärversorgung anhalten.

• Die europäischen Leitlinien (die sich an Urologen richten) enthalten eine ähnliche Aussage und raten, dass eine umfassende Untersuchung nicht routinemäßig empfohlen wird, sondern dass Faktoren wie der Verdacht auf Nierensteine, Abflussbehinderung, interstitielle Zystitis oder Urothelkarzinom zu Untersuchungen führen sollten, die eine CT-Untersuchung, Zystoskopie oder Ausscheidungsurographie umfassen können.

Behandlung rezidivierender Harnwegsinfektionen^{1 3101213}

Behandlung für Frauen

Ratschläge zur Selbstpflege und Hygiene

• Geben Sie Ratschläge zur Selbstpflege und Hygiene:

  • Das NICE rät, dass manche Menschen vielleicht D-Mannose oder Cranberry-Produkte ausprobieren möchten, dass aber die Belege für Cranberry-Produkte unsicher sind (ohne Belege für einen Nutzen bei älteren Frauen) und dass beide einen erheblichen Zuckergehalt haben. Die Belege für D-Mannose beruhen auf der einmal täglichen Einnahme von 200 ml einer 1%igen Lösung am Abend, die rezeptfrei erhältlich ist. Außerdem wird darauf hingewiesen, dass nicht klar ist, ob Probiotika das Risiko einer erneuten Harnwegsinfektion bei Patienten mit wiederkehrenden Harnwegsinfektionen verringern.

  • Das NICE weist darauf hin, dass die Erkenntnisse darüber, ob die Einnahme von Probiotika das Risiko einer erneuten Harnwegsinfektion bei Menschen mit rezidivierenden Harnwegsinfektionen verringert, nicht eindeutig sind. In den europäischen Leitlinien heißt es, dass "Probiotika, die L. rhamnosus GR-1, L. reuteri B-54 und RC-14, L. casei shirota oder L. crispatus CTV-05 enthalten, für die Wiederherstellung der Vaginalflora wirksam sind und einen Trend zur Vorbeugung rezidivierender Harnwegsinfektionen gezeigt haben", dass die Beweise hierfür jedoch schwach sind.

  • NICE rät, dass die Selbstpflege auch das Trinken von 1,5 l Wasser pro Tag (wenn keine Kontraindikationen vorliegen), die Vermeidung von Einreibungen und okklusiver Unterwäsche, das Abwischen von vorne nach hinten nach dem Stuhlgang und die Vermeidung von Verzögerungen beim Wasserlassen, sowohl routinemäßig als auch nach dem Geschlechtsverkehr, umfassen sollte.

• Ziehen Sie vaginales Östrogen für Frauen in den Wechseljahren oder der Perimenopause in Betracht, wenn Selbstbehandlungsmaßnahmen nicht geeignet oder nicht wirksam sind. Die systemische Absorption ist minimal, und es kann als Creme, Gel, Tablette, Pessar oder Ring verabreicht werden, je nachdem, was die Frau bevorzugt. Konsultieren Sie die 2024 aktualisierte NICE-Leitlinie zu den Wechseljahren (NG23), bevor Sie dieses Präparat einer Frau verabreichen, die bereits an Brustkrebs erkrankt war; das NICE rät, dass es für Frauen mit einem Östrogenrezeptor-negativen Krebs wahrscheinlich sicher ist, dass aber die Sicherheit bei einem Östrogenrezeptor-positiven Krebs unbekannt ist. Die Anwendung von Tamoxifen würde dazu beitragen, ein erhöhtes Risiko zu mindern. Vaginales Östrogen sollte nicht bei Frauen angewendet werden, die einen Aromatasehemmer einnehmen.

• Eine systemische HRT sollte nicht speziell zur Verringerung des Risikos wiederkehrender Harnwegsinfektionen eingesetzt werden.

• Schicken Sie im Falle eines Rückfalls eine MSU, bevor Sie mit Antibiotika beginnen. Entscheiden Sie nach klinischem Ermessen, ob Sie der Frau eine sofortige, selbst eingeleitete Kurzbehandlung mit Antibiotika zur Verfügung stellen.

Behandeln Sie die einzelne Harnwegsinfektion gemäß den NICE-Richtlinien.

Weitere Behandlung fürFrauen mit wiederkehrenden Harnwegsinfektionen, die nicht schwanger sind

• Ziehen Sie eine Antibiotikaprophylaxe nur dann in Erwägung, wenn Verhaltens- und Körperpflegemaßnahmen sowie vaginales Östrogen (bei Frauen nach der Menopause) unwirksam oder ungeeignet sind.

• Vergewissern Sie sich, dass eine bestehende Harnwegsinfektion angemessen behandelt wurde; erwägen Sie dann eine antibiotische Einzeldosis-Prophylaxe (Trimethoprim 200 mg oder Nitrofurantoin 100 mg), die bei einem erkennbaren Auslöser (z. B. Koitus) eingesetzt werden sollte.

• Antibiotika der zweiten Wahl für die Einzeldosis-Prophylaxe sind Amoxicillin 500 mg oder Cefalexin 500 mg.

Berücksichtigen Sie dies:

• Schwere und Häufigkeit der früheren Symptome.

• Das Risiko, Komplikationen zu entwickeln.

• Frühere Urinkulturen und Empfindlichkeitsergebnisse.

• Frühere Einnahme von Antibiotika, die zu resistenten Bakterien geführt haben kann.

• Die Präferenzen der Frau bei der Verwendung von Antibiotika.

Wenn eine Einzeldosis-Antibiotikaprophylaxe verabreicht wird, geben Sie Ratschläge über:

• Wie wird das Antibiotikum angewendet?

• Mögliche Nebenwirkungen - zum Beispiel Durchfall und Übelkeit.

• Wiedervorlage zur Überprüfung innerhalb von sechs Monaten.

• Bei Symptomen einer akuten Harnwegsinfektion einen Arzt aufsuchen.

Wenn Selbstbehandlung, vaginales Östrogen (falls zutreffend) und eine einmalige Antibiotikaprophylaxe nicht wirksam waren, ist der nächste Schritt entweder eine tägliche Antibiotikaprophylaxe oder Methenaminhippurat.

Methenamin-Hippurat

In der NICE-Leitlinie wird es als nicht zugelassen bezeichnet, aber seit Februar 2025 ist es in der BNF für die Behandlung der Prophylaxe unkomplizierter unterer Harnwegsinfektionen aufgeführt. Für die Prophylaxe wiederkehrender oberer Harnwegsinfektionen oder wiederkehrender komplizierter unterer Harnwegsinfektionen ist es nicht zugelassen. Eine komplizierte untere Harnwegsinfektion liegt vor, wenn es einen prädisponierenden Faktor für eine wiederkehrende Infektion oder einen prädisponierenden Faktor gibt, der die Behandlung unwirksam machen kann. Dazu gehören strukturelle Anomalien der Harnwege, ein besonders virulenter Organismus, eine geschwächte Immunabwehr oder eine eingeschränkte Nierenfunktion.

Das NICE rät, sich von einem Fachmann beraten zu lassen, wenn die Anwendung von Methenaminhippurat während der Schwangerschaft, bei Männern, bei Kindern oder in einer nicht zugelassenen Weise wie oben beschrieben in Betracht gezogen wird.

Patienten, die Methenaminhippurat einnehmen, sollten rezeptfreie Beutel vermeiden, die den Urin alkalisch machen, da diese die Wirksamkeit von Methenaminhippurat verringern. Die Behandlung sollte nach sechs Monaten und dann mindestens einmal jährlich überprüft werden.

Tägliche Antibiotikaprophylaxe

Bei der Prüfung einer täglichen Antibiotikaprophylaxe sind folgende Punkte zu berücksichtigen

• Alle weiteren Untersuchungen (z. B. Ultraschall), die erforderlich sind, um eine zugrunde liegende Ursache zu ermitteln.

• Schwere und Häufigkeit der früheren Symptome.

• Die Risiken der langfristigen Einnahme von Antibiotika.

• Das Risiko, Komplikationen zu entwickeln.

• Frühere Urinkulturen und Empfindlichkeitsergebnisse.

• Frühere Einnahme von Antibiotika, die zu resistenten Bakterien geführt haben kann.

• Die Präferenzen der Frau bei der Verwendung von Antibiotika.

Antibiotika-Optionen bei nicht schwangeren Frauen

• Erste Wahl:

  • Trimethoprim 100 mg in der Nacht.

  • Nitrofurantoin (wenn eGFR>45 ml/Minute) 50 - 100 mg nachts.

• Zweite Wahl:

  • Amoxicillin 250 mg nachts.

  • Cefalexin 125 mg in der Nacht.

Maßnahmen für diejenigen, die eine postkoitale Harnwegsinfektion haben

• Nach dem Geschlechtsverkehr urinieren.

• Erwägen Sie eine einmalige Antibiotika-Dosis nach dem Geschlechtsverkehr.

Behandlung für Männer ⁴

Aufgrund der relativen Seltenheit von Harnwegsinfektionen bei Männern im Vergleich zu Frauen gibt es für diesen Abschnitt nur wenige hochwertige Belege.

• Ziehen Sie alternative Diagnosen in Betracht:

  • Akute Prostatitis.

  • Blasen- oder Nierenmalignität (insbesondere bei Hämaturie).

  • Epididymitis.

  • Pyelonephritis.

  • Sexuell übertragbare Infektionen.

  • Harnröhrenentzündung.

  • Andere urologische Erkrankungen wie Steine oder eine gutartige Vergrößerung der Prostata.

• Behandeln Sie jede Episode als akute untere Harnwegsinfektion (vorausgesetzt, dass keine andere Diagnose vermutet wird) und veranlassen Sie vor der Behandlung eine Urinkultur.

• Verschreiben Sie ein Antibiotikum, das sieben Tage lang eingenommen werden muss. Trimethoprim oder Nitrofurantoin sind die üblichen Mittel der ersten Wahl, wie bei nicht schwangeren Frauen.

• Wiederkehrende Blasenentzündungen beim Mann sind wahrscheinlich auf Begleiterkrankungen zurückzuführen, z. B. auf Prostatitis, Prostatahyperplasie, Steine im Urogenitaltrakt oder VUR.

• Überweisen Sie Männer mit rezidivierenden Harnwegsinfektionen zur Untersuchung der zugrunde liegenden Ursachen und zur Beratung über prophylaktische Antibiotika, falls erforderlich.

Behandlung für Kinder

Allgemeine Grundsätze

• Behandeln Sie Harnwegsinfektionen gemäß den NICE-Richtlinien.¹⁴

• Kinder, bei denen ein hohes Risiko einer schweren Erkrankung besteht und/oder die jünger als 3 Monate sind, sollten unverzüglich an die Sekundärversorgung überwiesen werden. Dies sollte in Übereinstimmung mit den NICE-Leitlinien zu fieberhaften Erkrankungen bei Kindern beurteilt werden (siehe "Weiterführende Literatur" unten).

• Verzögern Sie die Behandlung nicht, wenn die Probe nicht entnommen werden kann und der Säugling oder das Kind einem hohen Risiko einer schweren Erkrankung ausgesetzt ist.

• Behandeln Sie jede Episode einer akuten Harnwegsinfektion wie eine erste Episode.

In den NICE-Leitlinien wird empfohlen, bei Kindern, die eine Harnwegsinfektion hatten, zu versuchen, einen Rückfall zu verhindern:

• Dysfunktionale Ausscheidungssyndrome und Verstopfung sollten behandelt werden.

• Eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr sollte gefördert werden.

• Kinder sollten bei Bedarf jederzeit Zugang zu sauberen Toiletten haben, und es sollte nicht von ihnen erwartet werden, dass sie das Wasserlassen hinauszögern.

Die oben erläuterten Grundsätze der täglichen Antibiotikaprophylaxe gelten auch für Kinder, doch sollte dies nur nach fachlicher Beratung geschehen. Siehe BNF oder NICE-Richtlinien für die Dosierung.

Wenn Antibiotika verschrieben werden müssen, sollten die folgenden Optionen in Betracht gezogen werden:

Komplikationen bei wiederkehrenden Harnwegsinfektionen

Die meisten Menschen erholen sich mit der Behandlung vollständig. Wiederkehrende Harnwegsinfektionen sind jedoch ein Risikofaktor für eine Pyelonephritis, die zu einer Vernarbung der Nieren führen kann. Dies wiederum kann zu Bluthochdruck und eingeschränkter Nierenfunktion führen.