Strongyloidiasis

Strongyloidiasis wird durch den Spulwurm Strongyloides stercoralis verursacht. S. stercoralis ist ein bodenbewohnender Fadenwurm, der den Menschen und andere Säugetiere infizieren kann. Zu den anderen Strongyloides-Arten gehört S. fülleborni, der Schimpansen und Paviane infiziert und in begrenztem Umfang auch den Menschen infizieren kann.¹

• S. stercoralis ist ein in feuchten tropischen Gebieten verbreiteter Parasit, der im Vereinigten Königreich in der Regel nur bei Reisenden auftritt, die aus solchen Gebieten zurückgekehrt sind.

• Die Infektion erfolgt meist durch Barfußlaufen auf kontaminiertem Boden.

• Strongyloidiasis kann entweder akut oder chronisch verlaufen. Die chronische Form der Infektion ist bei Personen, die als Kriegsgefangene im Fernen Osten waren, gut dokumentiert.

• Die Infektion kann über viele Jahre hinweg asymptomatisch sein. Daher ist es sehr wichtig, den Parasiten vor Beginn einer immunsuppressiven Behandlung oder einer Chemotherapie auszurotten, da andernfalls ein Hyperinfektionssyndrom aufgrund der Verbreitung der Larven in mehreren Organen auftreten kann, was mit einer hohen Sterblichkeitsrate verbunden ist.²

Epidemiologie³

• Es wird angenommen, dass S. stercoralis weltweit 100 Millionen Menschen infiziert hat.

• In bestimmten Gebieten, in denen feuchte Böden und unsachgemäße Entsorgung menschlicher Abfälle zusammentreffen, beträgt die Prävalenzrate der Strongyloidiasis bis zu 50 %, insbesondere in Westafrika, der Karibik, Südostasien, den tropischen Regionen Brasiliens und Kambodschas sowie den gemäßigten Regionen Spaniens.

Lebenszyklus¹

Der Lebenszyklus von Strongyloides spp. ist komplexer als der der meisten Nematoden und umfasst sowohl parasitäre als auch freilebende Stadien.

• Freilebender Zyklus:
  

  • Die mit dem Stuhl ausgeschiedenen rhabditiformen Larven können sich entweder zweimal häuten und zu infektiösen filariformen Larven werden, oder sie häuten sich viermal und werden zu freilebenden erwachsenen Männchen und Weibchen, die sich dann paaren und Eier produzieren, aus denen rhabditiforme Larven schlüpfen.

  • Die filariformen Larven dringen entweder in die Haut des menschlichen Wirts ein, um den parasitären Zyklus einzuleiten, oder entwickeln sich zu freilebenden Würmern, die unabhängig von einem menschlichen oder Säugetierwirt im Boden leben.

• Parasitärer Zyklus:
  

  • Filariform-Larven in kontaminierter Erde dringen in die menschliche Haut ein und wandern über den Blutkreislauf in die Lunge, von wo aus sie durch den Bronchialbaum in den Rachen wandern und dann verschluckt werden und in den Dünndarm gelangen.

  • Im Dünndarm häuten sich die filariformen Larven zweimal und werden zu erwachsenen weiblichen Würmern. Die Weibchen leben gefädelt im Epithel des Dünndarms und produzieren Eier, aus denen rhabditiforme Larven entstehen, die entweder mit dem Stuhl ausgeschieden werden oder eine Autoinfektion verursachen können.

• Bei der Autoinfektion entwickeln sich die Larven zu infektiösen filariformen Larven, die entweder die Darmschleimhaut oder die Haut des Perianalbereichs durchdringen können. In beiden Fällen wandern die filariformen Larven über den Blutkreislauf in die Lunge, durch den Bronchialbaum, den Rachen und dann in den Dünndarm, wo sie zu erwachsenen Tieren heranreifen, oder sie können sich weit im Körper ausbreiten.

• Autoinfektionen können die Persistenz von Infektionen über viele Jahre bei Menschen erklären, die sich nicht in einem endemischen Gebiet aufgehalten haben, sowie Hyperinfektionen bei immungeschwächten Personen.

Präsentation⁴⁵⁶

• Strongyloidiasis hat unterschiedliche Auswirkungen auf den Wirt. Die Betroffenen können jahrelang asymptomatisch sein oder eine Reihe akuter oder chronischer, unspezifischer Symptome entwickeln.

• In anderen Fällen machen bestimmte Symptome die Diagnose deutlicher - z. B. der wandernde Hautausschlag. Zu den Symptomen, die auftreten können, gehören:
  

  • Beteiligung der Haut:
    

    • Larva currens (eine lineare Läsion, die sich mit einer Geschwindigkeit von 10 cm/Stunde ausbreiten kann) tritt häufig an Gesäß, Leiste und Rumpf auf.

    • Urtikarielle Hautausschläge im Bereich des Gesäßes und der Taille.

  • Gastrointestinale Beteiligung:
    

    • Unwohlsein und Blähungen im Bauch.

    • Starker wässriger Durchfall, manchmal im Wechsel mit Verstopfung.

    • Malabsorption.

    • Gewichtsverlust.

  • Eine Lungenbeteiligung (einschließlich der Löffler-Krankheit) kann während der pulmonalen Migration der filariformen Larven auftreten:
    

    • Husten.

    • Bronchospasmus.

    • Hämoptyse.

    • Kurzatmigkeit.

  • Die disseminierte Strongyloidiasis (tritt bei immunsupprimierten Patienten auf) kann mit Bauchschmerzen, Blähungen, Schock, pulmonalen und neurologischen Komplikationen und Septikämie einhergehen. Die disseminierte Strongyloidiasis ist potenziell tödlich.

Hyperinfektionssyndrom

• Bei einer massiven Hyperinfektion verursachen die Larven beim Übergang von den Kapillaren zu den Alveolen Lungenblutungen.

• Die große Zahl der Larven dringt auch in andere Organe ein, die normalerweise nicht am Lebenszyklus beteiligt sind, z. B. in die Harnwege, das zentrale Nervensystem und die Leber.

• Eine bakterielle Infektion tritt auch aufgrund von Leckagen aus dem geschädigten Darm auf. Die Bakterien werden auf der Oberfläche der Larven getragen und führen zu Meningitis, Lungenentzündung und Septikämie, die bei Patienten mit Hyperinfektionssyndrom häufig die unmittelbare Todesursache sind.

• Das Hyperinfektionssyndrom kann durch eine Immunsuppression des Wirts und insbesondere durch die Behandlung des Wirts mit Steroiden auftreten.⁵

• Es ist daher besonders wichtig, die Infektion bei Personen, die sich in den Tropen oder Subtropen aufgehalten haben, auszuschließen und zu behandeln, bevor eine Behandlung mit Immunsuppressiva oder Steroiden eingeleitet wird.

Nachforschungen¹

• Eine eindeutige Diagnose kann schwierig sein, wenn keine Larven im Stuhl zu sehen sind. Oft ist ein hoher Verdachtsindex erforderlich.

• Das Blutbild kann eine Eosinophilie aufweisen. Eine Eosinophilie im Blut ist in der Regel in den akuten und chronischen Stadien vorhanden, kann aber bei Dissemination fehlen.

• Mikroskopische Identifizierung:
  

  • Die Diagnose beruht auf dem mikroskopischen Nachweis von Larven (rhabditiform und gelegentlich filariform) im Stuhl oder in der Duodenalflüssigkeit. Die Untersuchung von Serienproben kann erforderlich sein.

  • Larven können im Sputum von Patienten mit disseminierter Strongyloidiasis nachgewiesen werden.

• Antikörper-Nachweis:
  

  • Antikörpernachweistests für Strongyloidiasis sind angezeigt, wenn eine Infektion vermutet wird und der Organismus nicht durch mikroskopische Identifizierung nachgewiesen werden kann.

  • Der Enzym-Immunoassay wird derzeit wegen seiner höheren Empfindlichkeit (90 %) empfohlen.

  • Immungeschwächte Menschen mit disseminierter Strongyloidiasis haben in der Regel trotz ihrer Immundepression nachweisbare IgG-Antikörper.

  • Bei Patienten mit Filariose und einigen anderen Nematodeninfektionen können Kreuzreaktionen auftreten.

  • Die Ergebnisse von Antikörpertests können nicht zur Unterscheidung zwischen einer früheren und einer aktuellen Infektion herangezogen werden.

  • Die serologische Überwachung kann bei der Nachsorge immunkompetenter behandelter Patienten nützlich sein: Die Antikörperspiegel nehmen innerhalb von sechs Monaten nach erfolgreicher Chemotherapie deutlich ab.

• CXR: kann Lungeninfiltrate, Konsolidierungen oder Kavitationen zeigen.

Verwaltung⁷

Alle Patienten mit Strongyloidiasis müssen behandelt werden, unabhängig davon, ob sie symptomatisch sind oder nicht, denn es besteht die Möglichkeit, dass sie irgendwann ein Hyperinfektionssyndrom entwickeln.

• Ivermectin 200 Mikrogramm/kg täglich für zwei Tage ist das wirksamste Medikament gegen Strongyloidiasis:
  

  • Die Eradikationsraten mit Ivermectin liegen bei bis zu 97 %.

  • Anzeichen für eine erfolgreiche Behandlung sind ein Rückgang der Eosinophilie und der Antikörpertiter.

• Albendazol ist die Alternative: 400 mg zweimal täglich für drei Tage, bei Bedarf nach drei Wochen wiederholt.

• Die symptomatische Behandlung umfasst Antihistaminika gegen Juckreiz.

• Bei immungeschwächten Patienten kann eine Krankenhauseinweisung und Intensivpflege wegen einer disseminierten Infektion erforderlich sein.

Prognose

• Eine angemessene antihelminthische Behandlung führt bei den meisten Patienten zur Heilung, obwohl in endemischen Gebieten eine erneute Infektion häufig vorkommt.

• Die disseminierte Strongyloidiasis ist für immunsupprimierte Patienten eine lebensbedrohliche Erkrankung, die oft innerhalb weniger Tage zum Tod führt.²

Prävention

Die Ansteckung kann durch gute Hygiene und das Tragen von Schuhwerk in endemischen Gebieten verringert werden.